Efficacia della PrEP nelle TGW

L'efficacia della PrEP nella popolazione delle donne transgender (TGW) è stata analizzata nello studio IPREX e soprattutto nella open-label-extension (OLE) di quest ultimo, la quale ha considerato separatamente queste due categorie a rischio.

Le TGW hanno dimostrato, nella OLE del trial IPREX (2015), di essere un gruppo molto più a rischio di infezione rispetto agli MSM, per via dei loro comportamenti sessuali, comprendenti:

• un elevato numero di partner diversi,

104 • una maggior frequenza di infezioni sessualmente trasmissibili,

• e una minor diffusione della circoncisione.

Di conseguenza, le TGW rappresentano una categoria a rischio che potrebbe trarre un enorme beneficio dall'utilizzo della PrEP, in maniera maggiore anche rispetto agli MSM.

In questa OLE le TGW avevano però mostrato una minore aderenza alla profilassi rispetto agli MSM, come dimostrato dai dosaggi plasmatici del TFV, infatti l’efficacia della PrEP nelle donne transgender è risultata inferiore rispetto a quella negli MSM. Nonostante ciò, le infezioni che si sono verificate tra le TGW nell’arco di tempo della OLE sono state solo 2, entrambe in partecipanti non complianti alla profilassi. Quelle che si erano verificate nel corso del trial IPREX erano invece state 21, di cui 11 nel gruppo TDF/FTC (tutte in partecipanti con TFV non dosabile) e 10 nel gruppo placebo.

Un dato sorprendente riguarda il fatto che le TGW che in questa OLE avevano mostrato la minore aderenza alla profilassi erano quelle maggiormente a rischio di infezione da HIV, ovvero quelle che avevano frequenti rapporti anali recettivi non protetti (figura 12). Questo dato è in forte contrasto con ciò che era avvenuto per gli MSM in questo stesso studio, ma anche negli studi PROUD e IPERGAY.

È inoltre fondamentale considerare il rapporto esistente in questo studio tra i livelli plasmatici di TFV (espressione dell'aderenza alla profilassi) e l'utilizzo degli ormoni

femminilizzanti da parte dei soggetti di studio.

Si è infatti visto che tra le TGW facenti uso di ormoni femminilizzanti era meno frequente il riscontro di una qualsiasi concentrazione di farmaco dosabile nel plasma e anche il riscontro di concentrazioni protettive (>700 fmol/punch) rispetto alle TGW non facenti uso di questi ormoni e rispetto agli MSM (figura 11). La ragione di questo fenomeno non è stata spiegata con certezza: sicuramente esso non è dovuto a una interazione tra i farmaci antiretrovirali e gli ormoni dal momento che questi due tipi di farmaci hanno una farmacocinetica completamente diversa. È più probabile che siano state le stesse partecipanti a non assumere con la dovuta frequenza il TDF/FTC per paura di possibili interferenze con gli ormoni; infatti solitamente le TGW tendono a considerare l'assunzione degli ormoni femminilizzanti come una

105 priorità rispetto a ogni altro tipo di presidio terapeutico.

In sostanza, gli MSM e le TGW rappresentano due popolazioni molto simili tra loro per quanto riguarda il rischio di infezione da HIV, dal momento che entrambe sostengono rapporti sessuali di tipo anale, e in particolare rapporti anali recettivi non protetti (ncRAI), i quali, come già detto, costituiscono uno dei più importanti comportamenti a rischio per quanto concerne l'infezione da HIV. Di conseguenza, ci sono alcune considerazioni che è necessario fare su queste due popolazioni prese come un'unico insieme.

Nella open-label extension dello studio IPREX, il quale ha coinvolto queste due popolazioni, si è notato che non si è verificata nessuna infezione tra i partecipanti aventi livelli plasmatici di TFV corrispondenti all'assunzione di almeno 4 compresse a settimana. Questo sorprendente dato trova conferma anche in altri studi, come quello condotto nel 2012 sulle cellule periferiche dei partecipanti dello stesso studio IPREX, e ci permette quindi di concludere che nelle popolazioni a rischio di infezione rappresentate dagli MSM e dalle TGW, la PrEP con 4 compresse a

settimana rappresenta la modalità più vantaggiosa sia in termini di efficacia (ha

ridotto a zero l'incidenza dell'infezione), sia in termini di compliance del paziente (egli non è costretto ad assumere il farmaco tutti i giorni), sia in termini di costi

rispetto alla PrEP con assunzione giornaliera.

5.4.3 Efficacia della PrEP nei tossicodipendenti facenti uso di droghe iniettabili

Il Bangkok Tenofovir Study (2013) ha studiato la PrEP con solo Tenofovir in un gruppo di studio composto da tossicodipendenti facenti uso di droghe iniettabili e partecipanti attivamente a un programma di disintossicazione e counseling. L’efficacia globale della profilassi in questa categoria a rischio è stata del 48.9%. Si sono infatti avute 50 infezioni nel corso dello studio, di cui 17 nel gruppo Tenofovir e 33 nel gruppo placebo.

Anche in questo trial, l’aderenza alla profilassi si è dimostrata fondamentale per il funzionamento della stessa: infatti l’efficacia della PrEP è salita al 56% nell’analisi per-protocol basata su alti livelli di aderenza e al 74% se si considerano i soli

106 partecipanti con TFV dosabile nel plasma.

Inoltre, l’efficacia della PrEP è risultata particolarmente alta nei due sottogruppi a maggior livello di aderenza ai farmaci, rappresentati dalle donne (efficacia del 78.6%) e dei partecipanti di età superiore ai 40 anni (88.9%) (tabella 8).

Anche in questo trial, l’utilizzo della PrEP ha portato a un miglioramento dei comportamenti a rischio: durante il corso dello studio, infatti, si è avuta una progressiva riduzione dell’utilizzo delle droghe per via endovenosa e, soprattutto, della condivisione di aghi, la quale è considerata il principale fattore di rischio per l’acquisizione di HIV nei tossicodipendenti facenti uso di droghe iniettabili. In base a ciò, abbiamo ipotizzato che la divergenza di incidenza dell’infezione da HIV tra i due gruppi, che si è verificata al 36esimo mese dello studio (come mostrato dalla curva di Kaplan-Meier), sia dovuta proprio al fatto che in entrambi i gruppi i comportamenti a rischio sono migliorati con il tempo, grazie al counseling, ma ovviamente soltanto il gruppo Tenofovir è risultato protetto nei confronti della infezione, grazie all’assunzione della PrEP. Di conseguenza, l’efficacia della PrEP da sola, nella popolazione a rischio dei tossicodipendenti, non è alta come per i soggetti che contraggono l’HIV per via sessuale, ma lo diventa nel momento in cui essa viene associata a un programma di disintossicazione e counseling, che in questo tipo di soggetti risulta quindi prioritario rispetto alla profilassi farmacologica.

Questo ultimo dato, unito all’evidenza che l’incidenza dell’HIV nel Bangkok Tenofovir Study è stata molto ridotta rispetto ad altri studi condotti in passato sui tossicodipendenti, suggerisce che una strategia ottimale per l’infettivologo per prevenire l’acquisizione di HIV in questa popolazione a rischio potrebbe essere un

approccio combinato che unisca la PrEP ai programmi di disintossicazione e

counseling.