I risultati sono stati espressi come Media ± Deviazione Standard. Come indice di variabilità glicemica sono stati utilizzati la Deviazione Standard della glicemia ed il Coefficiente di Variazione. L’Area Sotto la Curva delle glicemie è stata calcolata automaticamente dal programma di scarico dei dati Medtronic CareLink® Pro. Per il confronto dei vari parametri è stato utilizzato il test T di Student, per dati appaiati, ed è stato considerato significativo un p<0.05.
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RISULTATI
Durante i 3 giorni di trattamento con Liraglutide al dosaggio di 0.6 mg/die, è stata registrata una glicemia media di 133±34 mg/dl mentre nei 3 giorni di trattamento con Placebo la glicemia media è risultata 162±32 mg/dl (p<0.001). La Deviazione Standard delle glicemie è risultata 43±10, nei 3 giorni di trattamento con Liraglutide e 70±37 nei 3 giorni di trattamento con Placebo (p<0.05). Il Coefficiente di Variazione medio nei due periodi è risultato 23.5+6.1 con Liraglutide e 42.8+6.1 con Placebo (p<0.05). Nelle Figure 11, 12 e 13 sono riportate la glicemia media giornaliera, la deviazione standard giornaliera ed il coefficiente di variazione giornaliero.
Figura 11: Glicemia media giornaliera durante trattamento con Liraglutide ■ vs Placebo ■ (p<0.001). Glicemia media 100 140 180 1° giorno Placebo 2° giorno Liraglutide 3° giorno Liraglutide 4° giorno Liraglutide 5° giorno Placebo 6° giorno Placebo mg/dl
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Figura 12: Deviazione Standard giornaliera durante trattamento con Liraglutide ■ e Placebo ■ (p<0.05). Deviazione Standard 20 40 60 80 1° giorno Placebo 2° giorno Liraglutide 3° giorno Liraglutide 4° giorno Liraglutide 5° giorno Placebo 6° giorno Placebo
Figura 13: Coefficiente di Variazione giornaliero durante trattamento con Liraglutide ■ e Placebo ■ (p<0.05). Coefficiente di Variazione 20 30 40 50 1° giorno Placebo 2° giorno Liraglutide 3° giorno Liraglutide 4° giorno Liraglutide 5° giorno Placebo 6° giorno Placebo
L’area sotto la curva (AUC) per glicemie maggiori di 140 mg/dl è risultata 22.0±18.5 con Liraglutide e 40.6±22.7 con Placebo (p<0.05), mentre l’AUC per glicemie inferiori a 70 mg/dl è risultata 0.9±1.0, nei giorni di trattamento con Liraglutide e 1.0±1.6 nei giorni di trattamento con Placebo (p=0.74) ) (Figure 14 e 15).
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Figura 14: Area sotto la curva per glicemie > 140 mg/dl durante i 3 giorni di trattamento con Liraglutide ■ e Placebo ■; (p<0.05).
AUC glicemie >140 mg/dl 10 20 30 40 50 Placebo Liraglutide
Figura 15: Area sotto la curva per glicemie < 70 mg/dl durante i 3 giorni trattamento con Liraglutide ■ e Placebo ■; (p=0.74).
AUC glicemie <70 mg/dl 0 0,5 1 1,5 Placebo Liraglutide
In concomitanza con la somministrazione di Liraglutide, inoltre, il fabbisogno insulinico giornaliero è risultato 39.2±19.2 UI/die, mentre nei giorni di trattamento con placebo è risultata 45.9±26.4, (p<0.01) (Figura 16). La percentuale di riduzione del dosaggio insulinico, durante trattamento con Liraglutide, è risultata del 10.1±13.9%.
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In tutti i pazienti, la tollerabilità è stata sovrapponibile in entrambi i periodi di trattamento, non essendo stati riferiti effetti indesiderati per tutta la durata dello studio.
Figura 16: Variazioni del fabbisogno insulinico giornaliero nei 3 giorni di terapia con Liraglutide ■ e con Placebo ■ (p<0.01).
Fabbisogno Insulinico Giornaliero
20 30 40 50 Placebo Liraglutide U I/ D ie
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DISCUSSIONE
I nostri dati mostrano che, durante i 3 giorni di trattamento con Liraglutide, seppur ad un dosaggio ridotto la glicemia media risulta significativamente inferiore rispetto ai 3 giorni di trattamento con Placebo. Si assiste, inoltre, ad una significativa riduzione della variabilità glicemica sia quando viene valutata come Deviazione Standard della glicemia sia quando viene utilizzato il Coefficiente di Variazione.
Contemporaneamente si evidenzia una significativa riduzione delle iperglicemie: l’area sotto la curva per glicemie > 140 mg/dl, risulta, infatti, significativamente inferiore nei giorni di trattamento con Liraglutide rispetto a quelli in cui i pazienti ricevevano trattamento con Placebo.
Relativamente alle ipoglicemie si assiste ad una lieve riduzione dell’area sotto la curva per glicemie inferiori a 70 mg/dl durante trattamento con Liraglutide, anche se la differenza tra i due periodi di trattamento non risulta significativa. Del resto, considerando le premesse fatte sulle molteplici azioni delle incretine, il dato atteso era una riduzione, appunto, dei valori glicemici, per cui i pazienti erano stati preventivamente educati ad una eventuale riduzione del dosaggio insulinico. Analizzando, infatti, il fabbisogno insulinico giornaliero dei nostri 8 pazienti, è stata registrata una significativa riduzione delle unità di insulina, nei 3 giorni di trattamento con Liraglutide rispetto al Placebo.
Queste osservazioni sollevano alcune questioni circa i meccanismi che stanno alla base dei cambiamenti nell’omeostasi glicemica indotte dalla Liraglutide quando viene somministrata nel diabete tipo 1. La prima ipotesi è che la Liraglutide sia in grado di sopprimere l'aumento della concentrazione di glucagone dopo i pasti
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(195). Naturalmente l’assenza totale di funzione β-cellulare, nel diabete tipo 1, esclude un effetto inibitorio di tipo paracrino, da parte dell’insulina, sulla produzione di glucagone dopo i pasti. Pertanto, è probabile che, in questi pazienti, vi sia un significativo aumento della secrezione di glucagone post-prandiale e che, quindi, la Liraglutide, con il suo effetto inibitorio sull’α-cellula, potrebbe, in parte, sopperire alla mancanza del freno inibitorio esercitato dall’insulina endogena sulla produzione di glucagone.
Ci sono dati recenti, infatti, che dimostrano come l’infusione di GLP-1, in soggetti con diabete tipo 1, induca una soppressione significativa della secrezione di glucagone sia basale che indotta dalla somministrazione di arginina durante clamp iperglicemico. Sempre in questo studio, condotto su 9 pazienti con C-Peptide indosabile, in uno dei nove soggetti la somministrazione di GLP-1 ha indotto secrezione endogena di insulina, pur essendo stato classificato precedentemente come C-Peptide- negativo (196). Del resto, uno studio basato sui risultati di autopsie effettuate su pazienti con diabete tipo 1, ha dimostrato la presenza di β-cellule residue nell’88% dei casi (197). È pertanto possibile ipotizzare che il GLP-1, ed i suoi analoghi, in alcuni casi, possano “risvegliare” l’attività quiescente di queste β-cellule.
È possibile, inoltre, che un trattamento a lungo termine possa facilitare la differenziazione completa di queste cellule e ripristinare parte della secrezione insulinica. Uno studio sull'effetto dell’Exenatide in diabetici tipo 1, eseguito da Rother et al. (198) ha dimostrato un aumento della secrezione insulinica dopo diversi mesi di trattamento, anche se questo dato non è stato considerato clinicamente significativo.
Un altro meccanismo per spiegare la riduzione della iperglicemia che si verifica con il trattamento con Liraglutide, potrebbe essere la
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diminuzione dell’escursione glicemica post-prandiale a causa del rallentato svuotamento gastrico (195).
Interessante, inoltre, l’effetto che un trattamento con Liraglutide a lungo termine potrebbe indurre sul peso corporeo; grazie al suo effetto di riduzione del senso di fame, infatti, potrebbe favorire il calo ponderale anche nei pazienti con diabete tipo 1. Ciò diventa importante alla luce del fatto che sempre più persone con diabete tipo 1 presentano un quadro di insulino-resistenza e problemi ponderali.
Viene segnalato infatti come il 40-50% dei pazienti con diabete tipo 1, negli Stati Uniti, in concomitanza con il diabete presentano un quadro di sindrome metabolica (59). Nel DCCT/EDIC study, inoltre, dopo 12 anni di follow-up, il 30% dei pazienti con diabete tipo 1 presentavano una condizione di obesità (60). Una simile percentuale (30%) di bambini con diabete tipo 1 risultano in sovrappeso o francamente obesi (61). In accordo con tali dati, anche nella nostra piccola casistica, il BMI medio è ai limiti del patologico, rasentando una condizione di sovrappeso. Pertanto la soppressione della fame indotta dalla Liraglutide può giocare, in acuto, un ruolo nel miglioramento del controllo glicemico e la riduzione della dose di insulina, ed in cronico, una riduzione del peso corporeo. La riduzione del peso corporeo ha, infatti, implicazioni positive in termini di complicanze cardiovascolari.
La Liraglutide, inoltre, al pari dell’Exenatide, determinerebbe una riduzione della pressione arteriosa sistolica cosa che può, potenzialmente, aiutare a ridurre ulteriormente il rischio cardiovascolare (199, 203).
A differenza di altri lavori recentemente pubblicati, un punto di forza del nostro studio è l’aver effettuato un confronto tra il trattamento con Liraglutide verso Placebo, in cieco, utilizzando pazienti in terapia con microinfusore da più di 12 mesi, quindi con una terapia stabilizzata e
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con una insulinizzazione basale fatta con insulina ultra-rapida. L’analogo ultrarapido dell’insulina, infatti, presenta una bassa variabilità d’assorbimento. Ciò permette di escludere l’interferenza della variabilità glicemica legata all’uso di insuline a lunga durata d’azione e con variabilità d’assorbimento maggiore. Dati in letteratura, mostrano, infatti, una minore variabilità glicemica nei pazienti trattati con microinfusore rispetto a quelli in trattamento con Glargina (77).
Alcuni limiti dello studio, invece, sono la breve durata di trattamento ed il basso dosaggio di Liraglutide utilizzato (0.6 mg/die). In un recente lavoro condotto da Varanasi et al., sono stati valutati 14 pazienti per una settimana di trattamento e 8 di loro hanno proseguito la terapia con Liraglutide per un totale di 24 settimane. Durante la prima settimana è stato utilizzato un dosaggio di 0.6 mg/die, nelle settimane successive 1.2 mg/die per altre 2 settimane e quindi 1.8 mg/die per le altre settimane di studio. In questo lavoro manca un gruppo di controllo e lo studio non è in cieco. Comunque, già dopo una settimana di 0.6 mg/die di Liraglutide, si è assistito, al pari della nostra osservazione, una riduzione della glicemia media e delle escursioni glicemiche, valutate come Coefficiente di Variazione, e, parallelamente, si è registrata una riduzione del dosaggio insulinico. Nei soggetti che hanno proseguito il trattamento a dosaggio crescente per 24 settimane, infine, è emerso un consolidamento dei dati sopraindicati oltre ad una riduzione dell’HbA1c e del peso corporeo.
In un altro studio (173) è stata valutata l’azione della Liraglutide (0.6 mg/die per la prima settimana, quindi 1.2 mg/die) in 10 soggetti con diabete tipo 1 con funzione β-cellulare residua. Altri 19 pazienti senza funzione β-cellulare residua sono stati randomizzati al trattamento con Liraglutide o alla prosecuzione del solo trattamento insulinico. Il trattamento con Liraglutide è stato proseguito per 4 settimane. Anche in
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questa osservazione si è assistito ad una riduzione significativa del dosaggio insulinico sia nei pazienti C-peptide-positivi che in quelli con C-peptide-negativi. A differenza dei nostri dati, non si riducono le iperglicemie (tempo speso con valori >180 mg/dl), ma si riduce significativamente il tempo passato in ipoglicemia (< 70 mg/dl) come anche il valore di HbA1c ed il peso corporeo.
Naturalmente queste iniziali osservazioni non sono da considerarsi definitive e non è consentito, al momento, un’applicazione indiscriminata di questo schema di trattamento a tutti i soggetti con diabete tipo 1. Per poter confermare il potenziale effetto positivo del trattamento combinato di insulina e agonisti del recettore del GLP-1 nel diabete tipo 1, occorrono studi con numerosità più ampia, di maggiore durata, randomizzati e a doppio cieco.
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BIBLIOGRAFIA
1. Banting F, Campbell WR, Fletcher AA. Further clinical experience with insulin (pancreatic extracts) in the treatment of diabetes mellitus. British Medical Journal 1923; 8-12.
2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl. J Med 1993; 329: 977-86.
3. Devendra D, Liu E, Eisenbarth GS. Type 1 diabetes: recent developments. BMJ 2004; 328: 750–54.
4. Barker JM, Barriga KJ, Yu L, et al. Prediction of autoantibody positivity and progression to type 1 diabetes: diabetes autoimmunity study in the young (DAISY). J ClinEndocrinolMetab 2004; 89: 3896–902.
5. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, et al. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Arch Dis Child 2004; 9: 188–94.
6. Levy-Marchal C, Patterson CC, Green A; EURODIAB ACE Study Group. Geographical variation of presentation at diagnosis of type I diabetes in children: the EURODIAB study. Diabetologia 2001; 44 (suppl 3): B75–80. 7. Booth GL. Short-term clinical consequences of diabetes in adults. In: Gerstein JC, Haynes RB, eds. Evidence-based diabetes care. Hamilton, ON: BC Decker Inc, 2001: 68–106.
8. Curtis J, Hamilton J, Beck C, Frank M, Daneman D. Diagnosis and short- term consequences of diabetes in children and adolescents. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based diabetes care. Hamilton, ON: BC Decker Inc, 2001: 107–23.
9. Onkamo P, Vaananen S, Karvonen M, Tuomilehto J. Worldwide increase in incidence of Type I diabetes the analysis of the data on published incidence trends. Diabetologia 1999; 42:1395–403.
10. Gillespie KM, Bain SC, Barnett AH, et al. The rising incidence of childhood type 1 diabetes and reduced contributions of high-risk HLA haplotypes. Lancet 2004; 364: 1699–700.
11. Gale EAM. The rise of childhood type 1 diabetes in the 20 th century. Diabetes 2002; 51: 3353–361.
12. Patterson C, Gyurus E, Rosenbauer J, et al. Tends in childhood type 1 diabetes incidence in Europe during 1989-2008: evidence of non-uniformity over time in rates of increase. Diabetologia 2012; Short communication. 13. Tuomilehto J, Karvonen M, Pitkaniemi J, et al. Record-high incidence of
Type I (insulin-dependent) diabetes mellitus in Finnish children. The Finnish Childhood Type I Diabetes Registry Group. Diabetologia 1999; 42: 655–60.
14. Kautiainen S, Rimpela A, Vikat A, Virtanen SM. Secular trends in overweight and obesity among Finnish adolescents in 1977–1999. Int J ObesRelatMetabDisord 2002; 26: 544-52.
65 15. Karvonen M, Viil-Kajander M, Moltchanova E, Libman I, LaPorte R,
Tuomilehto J. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Care 2000; 23: 1516–26.
16. Li XH, Li TL, Yang Z, et al. A nine-year prospective study on the incidence of childhood type 1 diabetes mellitus in China. Biomed Environ Sci 2000; 13: 263–70.
17. Karvonen M, Pitkanemi J, Tuomilehto J; Finnish Childhood Diabetes Registry Group. The age of onset of type 1 diabetes in Finnish children has become younger. Diabetes Care 1999; 22: 1066–70.
18. Casu A, Pascutto C, Bernardinelli L. Type 1 diabetes among Sardinian children is increasing: the Sardinian diabetes register for children aged 0-14 years (1989-1999). Diabetes Care 2004; 27: 1623-29.
19. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355: 873–76.
20. Newhook LA, Curtis J, Hagerty D, et al. High incidence of childhood type 1 diabetes in the Avalon Peninsula, Newfoundland, Canada. Diabetes Care 2004; 27: 885–88.
21. Dahlquist G, Mustonen L. Analysis of 20 years of prospective registration of childhood onset diabetes time trends and birth cohort effects. Swedish Childhood Study Group. ActaPaediatr 2000; 89: 1231–37.
22. Weets I, De Leeuw IH, Du Caju MV, et al. The incidence of type 1 diabetes in the age group 0–39 years has not increased in Antwerp (Belgium) between 1989 and 2000. Diabetes Care 2002; 25: 840–46.
23. Tremblay MS, Willms JD. Secular trends in the body mass index of Canadian children. CMAJ 2000; 163: 1429–33.
24. Chinn S, Hughes JM, Rona RJ. Trends in growth and obesity in ethnic groups in Britain. Arch Dis Child 1998; 19: 162–66.
25. Raymond NT, Jones JR, Swift PG, et al. Comparative incidence of type 1 diabetes in children aged under 15 years from South Asian and white or other ethnic backgrounds in Leicestershire, UK, 1989 to 1998. Diabetologia 2001; 44 (suppl 3): B32–6.
26. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2005; 28 (suppl 1): S1–79.
27. Redondo MJ, Fain PR, Eisenbarth GS. Genetics of type 1A diabetes. Recent ProgHorm Res 2001; 56: 69–89.
28. Lambert AP, Gillespie KM, Thomson G, et al. Absolute risk of childhood- onset type 1 diabetes defined by human leukocyte antigen class II genotype: a population-based study in the United Kingdom. J ClinEndocrinolMetab 2004; 89: 4037–43.
29. Rewers M. Challenges in Diagnosing Type 1 Diabetes in Different Populations.Diabetes Metab J 2012;36:90-97.
30. Abiru N, Kawasaki E, Eguch K. Current knowledge of Japanese type 1 diabetic syndrome. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18: 357–66.
31. Eisenbarth GS. Type I diabetes mellitus. A chronic autoimmune disease. N Engl J Med 1986; 314: 1360–68.
32. Anjos S, Polychronakos C. Mechanisms of genetic susceptibility to type 1 diabetes: beyond HLA. Mol Genet Metab 2004; 81: 187–95.
33. Helgason T, Jonasson MR. Evidence for a food additive as a cause of ketosis-prone diabetes. Lancet 1981; 318: 716–20.
66 34. Akerblom HK, Vaarala O, Hyoty H, Ilonen J, Knip M. Environmental
factors in the etiology of type 1 diabetes. Am J Med Genet 2002; 115: 18– 29.
35. Virtanen SM, Laara E, Hypponen E, et al. Cow’s milk consumption, HLA- DQB1 genotype, and type 1 diabetes: a nested case-control study of siblings of children with diabetes. Childhood diabetes in Finland study group. Diabetes 2000; 49: 912–17.
36. Vaarala O, Knip M, Paronen J, et al. Cow’s milk formula feeding induces primary immunization to insulin in infants at genetic risk for type 1 diabetes. Diabetes 1999; 48: 1389–94.
37. Thorsdottir I, Ramel A. Dietary intake of 10- to 16-year-old children and adolescents in central and northern Europe and association with the incidence of type 1 diabetes. Ann NutrMetab 2003; 47: 267–75.
38. Norris JM, Barriga K, Klingensmith G, et al. Timing of initial cereal exposure in infancy and risk of islet autoimmunity. JAMA 2003; 290: 1713–20.
39. Lammi N, Karvonen M, Tuomilehto J. Do microbes have a causal role in type 1 diabetes? Med SciMonit 2005; 11: RA63–69.
40. Robles DT, Eisenbarth GS. Type 1A diabetes induced by infection and immunization. J Autoimmun 2001; 16: 355–62.
41. Dotta F, Censini S, van Halteren AG, Marselli L, Masini M, Dionisi S, Mosca F, Boggi U, Muda AO, Prato SD, Elliott JF, Covacci A, Rappuoli R, Roep BO, Marchetti P. Coxsackie B4 virus infection of beta cells and natural killer cell insulitis in recent-onset type 1 diabetic patients. ProcNatlAcadSci USA. 2007 Mar 20;104(12):5115-20.
42. Hviid A, Stellfeld M, Wohlfahrt J, Melbye M. Childhood vaccination and type 1 diabetes. N Engl J Med 2004; 350: 1398–1404.
43. Levitsky LL. Childhood immunizations and chronic illness. N Engl J Med 2004; 350: 1380–82.
44. Menzlau JM, Juhl K, Yu L et al. The cation efflux trasporter ZnT8 (Slc30A8) is a magorautoantigen in human type 1 diabetes. ProcNatlAcadSci USA. 2007 Oct 23;104(43):17040-45.
45. Krischer JP, Cuthbertson DD, Yu L, et al. Screening strategies for the identification of multiple antibody-positive relatives of individuals with type 1 diabetes. J ClinEndocrinolMetab 2003; 88:103–08.
46. Maclaren N, Lan M, Coutant R, et al. Only multiple autoantibodies to islet cells (ICA), insulin, GAD65, IA-2 and IA-2beta predict immune-mediated (Type 1) diabetes in relatives. J Autoimmun 1999; 12: 279–87.
47. Sochett EB, Daneman D, Clarson C, Ehrlich RM. Factors affecting and patterns of residual insulin secretion during the first year of type 1 (insulin- dependent) diabetes mellitus in children. Diabetologia 1987; 30: 453–59. 48. Yki-Jarvinen H, Koivisto VA. Natural course of insulin resistance in type I
diabetes. N Engl J Med 1986; 315: 224–30.
49. Barker JM, Yu J, Yu L, et al. Autoantibody “subspecificity” in type 1 diabetes: risk for organ-specific autoimmunity clusters in distinct groups. Diabetes Care 2005; 28: 850–55.
50. Kordonouri O, Hartmann R, Deiss D, Wilms M, Gruters-Kieslich A. Natural course of autoimmune thyroiditis in type 1 diabetes: association with gender, age, diabetes duration, and puberty. Arch Dis Child 2005; 90: 411– 14.
67 51. Skovbjerg H, Tarnow L, Locht H, Parving HH. The prevalence of coeliac
disease in adult Danish patients with type 1 diabetes with and without nephropathy. Diabetologia 2005; 48: 1416–17.
52. Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease. JAMA 2005; 293: 2343–51.
53. Gale EAM. A missing link in the hygiene hypothesis. Diabetologia 2002; 45: 588–94.
54. Wilkin TJ. The accelerator hypothesis: weight gain as the missing link between Type I and Type II diabetes. Diabetologia 2001; 44: 914–22. 55. Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, Holberg CJ, Martinez FD,
Wright AL. Siblings, day-care attendance, and the risk of asthma and wheezing during childhood. N Engl J Med 2000; 343: 538–43.
56. von Mutius E, Martinez FD, Fritzsch C, Nicolai T, Reitmeir P, Thiemann HH. Skin test reactivity and number of siblings. BMJ 1994; 308: 692–95. 57. Kaila B, Taback SP. The effect of day care exposure on the risk of
developing type 1 diabetes: a meta-analysis of case-control studies. Diabetes Care 2001; 24: 1353–58.
58. Betts PR, Mulligan J, Ward P, Smith B, Wilkin TJ. Increasing body weight predicts the earlier onset of insulin dependent diabetes in childhood: Testing the ‘Accelerator Hypothesis’ (2). Diabet Med 2005; 22: 144–51.
59. Wajchenberg BL, Feitosa AC, Rassi N, Lerario AC and Betti RT. Glycemia and cardiovascular disease in type 1 diabetes mellitus. Endocrine Practice 2008;14:912-923.
60. Larkin ME, Backlund JY, Cleary P, Bayless M, Schaefer B, Canady J and Nathan DM. Disparity in management of diabetes and coronary heart disease risk factors by sex in DCCT/EDIC. Diabetic Medicine 2010; 27:451-458.
61. Luczynski W, Szypowska A, Glowinska-Olszewska B and Bossowski A. Overweight, obesity and features of metabolic syndrome in children with diabetes treated with insulin pump therapy. European Journal of Pediatric 2010.
62. Daneman D. Is the ‘Accelerator Hypothesis’ worthy of our attention? Diabet Med 2005; 22: 115–17.
63. Bliss M. The discovery of insulin. Chicago: University of Chicago Press 1981.
64. Bliss M. The history of insulin. Diabetes Care 1993;16:4-7.
65. Burge MR, Schale DS. Insulins. Endo MetabClin North Amer 1997;26: 575-598.
66. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med 2005; 352: 174-183.
67. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J. The Treat-to-Target Trial: randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086.
68. Heller S, Buse J, Fisher M, Garg S, Marre M, Merker L, Renard E et al. Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 1): a phase 3, randomised, open-label, treat-to- target non-inferiority trial. The Lancet 2012; 379: 1489-1497.
69. Hompesch M, Morrow L, Muchmore DB, Vaughn DE. Accelerated insulin pharmacokinetics and improved postprandial glicemic control in patients
68 with type 1 diabetes after coadministration of prandial insulins with Hyaluronidase. Diabetes Care 2011; 34: 666–668.
70. SmartCells: Tecnology; 2011
71. Scheiner G. Boyer BA, et al. Characteristics of basal insulin requirements by age and gender in Type-1 diabetes patients using insulin pump therapy Diabetes Res ClinPract 2005; 69: 14-21.
72. Pickup JC, Keen H, Parsons JA, Alberti KGMM. Continuous subcutaneous insulin infusion: an approach to achieving normoglycaemia. BMJ 1978; 1: 204-7.
73. Pickup J, Keen H. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion at 25 years. Evidence base for the expanding use of insulin pump therapy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 593-8.
74. Tamborlane WV, Sherwin RS, Genel M, Felig P. Reduction to normal of plasma glucose in juvenile diabetes by subcutaneous administration of insulin with a portable infusion pump. N Engl J 1979; 300: 573-8.