Emicolectomia destra “open” ed

L’applicazione della laparoscopia alla chirurgia del colon destro è andata affermandosi sempre più dopo i dubbi iniziali sulla efficacia della correttezza oncologica . Tuttavia questo resta un argomento ancora dibattuto . ( 35 ) Il primo studio che ha dimostrato la non inferiorità della colectomia laparoscopica rispetto a quella open per il trattamento curativo del cancro del colon è stato il COST del 2004 . A questo ne sono succeduti molti altri , la maggior parte dei quali prendenti in esame il numero di linfonodi asportati come parametro principale su cui paragonare le due procedure chirurgiche sotto l’aspetto oncologico . Tale numero rappresenta un marker di efficacia , anche se sono molteplici i fattori che intervengono nel determinare l’efficacia terapeutica : fattori intraoperatori , completa resezione del tumore con margini negativi per infiltrazione , decorso clinico e complicanze . (36) L’altro aspetto importante su cui vengono confrontati i due tipi di approcci chirurgici è l’outcome clinico dei pazienti . Può essere preso in esame l’outcome nel breve termine o nel lungo termine . Nel breve termine si fa solitamente riferimento al decorso postoperatorio , valutando l’eventuale insorgenza di complicanze e la rapidità di ripresa delle normali funzioni nei giorni di ricovero successivi all’intervento . Nel lungo termine , invece , si valutano principalmente i risultati sul piano oncologico considerando la sopravvivenza libera da malattia e la sopravvivenza globale , tipicamente , con un endpoint a 5 anni .

Tra i vari lavori sull’argomento vi è uno studio di Sticca e colleghi del 2013 , nel quale sono stati reclutati solo pazienti con tumori allo stadio III , perché gli stadi

I e II risultano più facilmente aggredibili laparoscopicamente . Gli obiettivi dello studio erano valutare l’uso e l’efficacia della laparoscopia nell’era successiva allo studio COST e determinare i fattori associati al tipo di procedura scelta per il paziente . La localizzazione tumorale più frequente per i pazienti arruolati nello studio era il colon destro (41,2%) , seguita dal sigma (39,3%) . Complessivamente gli autori hanno potuto notare un aumento statisticamente significativo dell’impiego delle procedure laparoscopiche durante il periodo dello studio fino a diventare la tecnica predominante , con il progressivo eclissamento delle procedure open . Questo trend si è accompagnato ad un numero maggiore di linfonodi asportati in laparoscopia , dato che ha permesso di confermare l’equivalenza nell’efficacia delle due procedure chirurgiche e ha suggerito che quello laparoscopico potrebbe essere l’approccio predominante nell’affrontare questo tipo di chirurgia . (36)

Una categoria di pazienti per i quali l’approccio laparoscopico è messo in discussione è rappresentata dai pazienti anziani . Spesso tali pazienti hanno un tasso più elevato di comorbidità , una funzionalità respiratoria inferiore e di conseguenza un punteggio ASA maggiore , rispetto a pazienti giovani . Alcuni studi hanno analizzato rischi e benefici della tecnica laparoscopica applicata a questi pazienti per il trattamento delle neoplasie del colon destro . Uno studio di Fujii e colleghi del 2013 ha reclutato a questo scopo pazienti di età minima di 75 anni in condizioni cliniche tali da poter tollerare un intervento in anestesia generale. Il primo obiettivo di questo studio era di valutare la sopravvivenza libera da malattia a 3 anni , secondariamente invece si volevano valutare anche la sopravvivenza globale , la durata del ricovero postoperatorio e il punteggio allo score HRQOL ( health related quality of life ) . Al termine dello studio gli autori hanno potuto affermare che la ridotta invasività della tecnica

laparoscopica apporta benefici in pazienti ad alto rischio come sono i pazienti anziani . In particolar modo è stata notata una ridotta incidenza di infezioni del sito chirurgico , di complicanze respiratorie e cardiache . La maggior durata dell’intervento ( circa 30 minuti in più rispetto alla tecnica open ) e la presenza dello pneumoperitoneo non hanno condotto a eventi avversi in questa popolazione . L’adeguatezza complessiva della procedura è stata confermata anche dal rispetto dei criteri oncologici . I risultati di questo studio , che appare essere l’unico studio randomizzato sull’argomento , portano a concludere che l’età , in assenza di specifiche patologie , in particolar modo cardiocircolatorie , che controindicherebbero l’utilizzo della laparoscopia , non sia un fattore sufficiente a indirizzare verso una tecnica open . (37)

Non perviene alle stesse conclusioni un altro studio sull’argomento di Quyn e colleghi , sempre del 2013 . In questo lavoro i pazienti arruolati hanno un’età minima di 70 anni e gli endpoints principali sono la morbidità e la mortalità . Gli autori partono dalla constatazione che all’aumento della vita media si è parallelamente accompagnato un incremento di pazienti anziani che presentano un carcinoma a carico del colon-retto da riferire ad un trattamento chirurgico . La laparoscopia ha avuto molta diffusione per questo tipo di chirurgia grazie ai suoi numerosi benefici , ma nell’anziano bisogna tenere conto di alcuni aspetti particolari tra cui lo stress fisiologico associato allo pneumoperitoneo e la necessità di mantenere la posizione di Trendelemburg per almeno parte dell’intervento . L’ipercapnia , il ridotto ritorno venoso , la ridotta compliance polmonare , possono potenzialmente aumentare il rischio di complicanze cardiopolmonari . I risultati dello studio sottolineano che nella popolazione anziana , a differenza di una popolazione standard , la chirurgia laparoscopica sia associata ad una maggior durata dell’intervento e non si accompagni ad una

ridotta morbidità postoperatoria o ad una significativa riduzione della durata del ricovero postoperatorio . (38)

La maggior parte degli studi conviene nel considerare la laparoscopia adeguata ed efficace nel trattamento del cancro del colon . Alcuni lavori hanno dimostrato che una resezione laparoscopica sia possibile in circa il 90% dei casi di chirurgia elettiva del colon-retto . Un numero minore di studi focalizza l’attenzione solo sul colon destro . Tra questi uno studio inglese e uno danese dimostrano entrambi la fattibilità e i vantaggi della laparoscopia . In particolare si fa riferimento a parametri quali : durata del ricovero postoperatorio , perdite ematiche durante l’intervento , necessità di farmaci analgesici nel postintervento che risultano tutti ridotti nell’approccio laparoscopico rispetto alla chirurgia tradizionale . Inoltre si conferma una più rapida ripresa della peristalsi intestinale e della canalizzazione , una minor incidenza di ernie postincisionali e un miglior risultato estetico . Non da ultimo si dimostra anche l’adeguatezza oncologica della laparoscopia . ( 39 ; 40 )

Il miglior outcome nel breve termine dopo chirurgia laparoscopica può essere una conseguenza del ridotto trauma chirurgico . La laparoscopia infatti evita la trazione manuale , la manipolazione dei tessuti intra-addominali e previene grosse perdite ematiche , tutti fattori che diminuiscono l’attivazione immunitaria e la risposta catabolica come reazione alla sollecitazione chirurgica. L’intervento laparotomico induce un maggiore stress operatorio che si traduce in una più intensa risposta infiammatoria . Come marker della risposta infiammatoria possono essere utilizzati i valori di interleuchina 6 , che infatti risultano inferiori nei pazienti sottoposti ad emicolectomia destra laparoscopica. Inoltre è stata documentata una soppressione della risposta

immunitaria cellulo-mediata nei pazienti che hanno ricevuto l’intervento open . ( 41 )

Studi sperimentali hanno anche dimostrato che il plasma ( contenente bassi livelli di insulin-like growth factor-binding protein 3 ) prelevato nel postoperatorio a pazienti sottoposti a chirurgia open stimola in vitro la crescita di linee cellulari umane . Tuttavia questo non è ancora stato correlato a qualche particolare aspetto clinico e prognostico per i pazienti . ( 42 )

Dall’esame della letteratura più recente , si può evincere che una parte degli studi confermano il dato dei vantaggi della laparoscopia da un lato e la non inferiorità dal punto di vista oncologico dall’altro , un’altra parte invece non giunge a stabilire una superiorità di una tecnica rispetto all’altra per quel che riguarda gli eventi del postoperatorio . I due tipi di intervento possono essere confrontati per diversi fattori , tipicamente si considerano :

- eventi intra-operatori : durata dell’intervento ed entità delle perdite ematiche ;

- eventi del ricovero postoperatorio : momento della sospensione di farmaci analgesici , reintroduzione di una dieta normale , momento della ripresa della peristalsi e durata della degenza ;

- complicanze precoci nel postoperatorio : deiscenze anastomotiche , infezioni urinarie , infezioni del sito chirurgico , infezioni polmonari , ileo postoperatorio prolungato , morbidità totale , mortalità totale , sanguinamento intra-addominale , trombosi venosa profonda e necessità di un reintervento ;

- rispetto intraoperatorio dei criteri oncologici : numero di linfonodi asportati , lunghezza del tratto resecato , margini liberi da infiltrazione

- risultati oncologici nel lungo termine : ricorrenza locale , ricorrenza a livello delle porte o incisioni chirurgiche e ricorrenza a distanza . ( 43 ) Per quanto riguarda le perdite ematiche intraoperatorie alcuni studi e meta- analisi riportano che queste risultino inferiori in laparoscopia ( 43 ; 44 ) , mentre altri giungono a stabilire una equivalenza (45 ; 46 ) , in particolare una metanalisi rileva che non vi sia una differenza statisticamente significativa , escludendo dalla raccolta dei dati gli studi di qualità inferiore . (43) Alcuni studi hanno anche dimostrato come le perdite ematiche siano , in media , inferiori in interventi eseguiti sul colon destro rispetto al sinistro .

La durata media dell’intervento risulta essere maggiore in laparoscopia , tendendo peraltro a diminuire con il progressivo training del chirurgo . ( 43;44;45;46;47 ) .

La maggior parte degli studi appaiono concordi nel confermare che vi sia un ridotto dolore postoperatorio e quindi una minor richiesta di farmaci analgesici per i pazienti sottoposti a laparoscopia . La ridotta componente dolorifica si traduce anche in una miglior ventilazione polmonare , con buona escursione diaframmatica e ridotto rischio di atelettasie ed infezioni respiratorie . Alcuni studi indicano però che lo pneumoperitoneo renda più difficoltosa la meccanica respiratoria durante l’intervento , fattore che potrebbe facilitare successive infezioni , ma a cui si può ovviare abbassando il valore pressorio di insufflazione da 15 a 12 mmHg . ( 45 )

L’ileo postoperatorio è ridotto nelle procedure laparoscopiche per la ridotta manipolazione dei visceri ( 45 ; 47 ; 48 ) e di conseguenza risulta più rapida la reintroduzione di una normale alimentazione . ( 46 )

Molti studi convengono nell’affermare che la durata della degenza postoperatoria sia inferiore ( in media di 5 giorni secondo alcuni autori ) a

seguito dell’intervento laparoscopico , altri invece riportano una sostanziale uguaglianza tra le medie dei valori della durata della degenza e comunque questo è un parametro molto variabile a seconda dei centri .

La metanalisi di Rondelli et al. , mentre evidenzia una maggior morbidità nel postoperatorio per il gruppo ‘’open’’ , non rileva , invece , una differenza statisticamente significativa tra gli altri end points dell’outcome a breve termine analizzati : entità del dolore , momento della reintroduzione di una dieta standard , ripresa della peristalsi e durata della degenza postoperatoria . (43) Considerando il numero globale di complicanze e attingendo i dati solo dagli studi svolti in modo più accurato si può affermare che non vi sia una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (43) . L’avvento della laparoscopia, infatti , ha generato alcune complicanze normalmente assenti nella chirurgia tradizionale : ernie incisionali di anse del piccolo intestino dalla sede dei trocars, maggior rischio di lesioni enteriche , ai vasi mesenterici e all’arteria epigastrica inferiore . (45)

Grazie al ridotto traumatismo e , conseguentemente , alla ridotta risposta infiammatoria nei pazienti sottoposti ad emicolectomia laparoscopica si ritrovano livelli ematici inferiori di IL1 , IL2 , IL6 , INF 𝛾 e TNF . Tuttavia i livelli di cortisolo , prolattina e PCR appaiono invariati rispetto a quelli dei pazienti sottoposti ad intervento open . La risposta immunitaria invece appare meglio conservata a seguito dell’intervento laparoscopico , e questo potrebbe avere implicazioni sulla prognosi oncologica nel lungo termine . Tuttavia non è molto ampia la letteratura al riguardo e uno studio su 60 pazienti ha anche dimostrato una non differenza tra i due gruppi in termini di numero di linfociti, cellule NK e valori di PCR . (45)