Essendo l’ambiente spesso coinvolto come fattore predisponente e perpetuante dei DTM, un suo esame non deve essere mai sottovalutato.
Stress (stile di vita del bambino, famiglia);
Abitudini viziate e parafunzioni (diretta conseguenza del punto precedente); Deficit nutrizionale e/o assunzione di cibi dannosi per l’apparato masticatorio
(zuccheri, cibi mollicci o poco consistenti…).
Esame extraorale
Mira ad individuare elementi di disarmonia del soggetto, potenzialmente correlati con DTM:
Volto
Da osservare in posizione frontale e laterale, ponendo attenzione ad anomalie,
asimmetrie e tumefazioni e valutando le caratteristiche profilo metriche del bambino (profilo armonico, convesso o concavo), che sottendono eventuali alterazioni del pattern di sviluppo delle basi ossee;
Postura
Da valutare anche’essa in posizione frontale e laterale, statica e durante
deambulazione. Posto che un’analisi accurata deve essere demandata allo specialista, è comunque essenziale per il pedodontista evidenziare deviazione dalla norma, preferibilmente con l’ausilio di uno scoliosometro e di un podoscopio: testa reclinata da un lato, una spalla più alta dell’altra, dismetria delle ali iliache, delle ginocchia, o dei malleoli, cifosi più marcata che nella norma, rettilineizzazione del tratto
cervicale.
Molto utile, in questo campo, il test di Meersseman, avente lo scopo di evidenziare clinicamente l’eventuale compromissione posturale corporea causata da anomali rapporti masticatori e conseguente dislocamento mandibolare. Esso consiste nel rivalutare il paziente dopo aver “riprogrammato” l’apparato posturale, facendo brevemente camminare e deglutire il paziente stesso con due rulli di cotone interposti tra le arcate,allo scopo di “cancellare i denti”, riposturando quindi la mandibola in
una posizione ideale. In alcuni casi questa semplice manovra permette un netto miglioramento o addirittura la completa correzione non solo dell’asimmetria mandibolare ma anche della postura corporea. In altri casi non si evidenzia invece alcun cambiamento posturale, segno che le asimmetrie masticatorie e posturali non dipendono da un dislocamento mandibolare.
Esame intraorale
Prevede la valutazione dello stato di salute orale del bambino, con particolare attenzione alla presenza di:
Segni di erosione e faccette di usura a livello dentale;
Rapporti interdentali anomali sul piano trasversale (in particolare crossbite
monolaterale), sagittale (overjet >6 mm, III classe dentale) e verticale (openbite);
Perdita precoce di elementi dentari; Linee interincisive coincidenti;
Precontatti dislocanti.
Valutazione delle ATM (Figura 20) Dinamica mandibolare
Entità dell’apertura normale: il paziente viene invitato ad aprire la bocca come di consueto, ad un’ampiezza tale da non provare fastidio.
Test delle tre dita [87]: in condizioni fisiologiche il paziente è in grado di porre, a bocca aperta, tre dita (nella posizione della stretta di mano) tra gli incisivi superiori e gli inferiori, individuando un range fisiologico di apertura variabile tra 35 e 50mm (misurati dal margine degli incisivi superiori alla linea ideale dell’overbite degli incisivi superiori sugli inferiori).
Variazioni in eccesso o in difetto devono essere attentamente indagate.
Massima escursione con e senza sforzo.
Apertura attiva: valutazione della massima apertura della bocca,misurata con un calibro o con un righello millimetrato.
Apertura passiva: dopo che il paziente ha raggiunto la fase di massima apertura passiva, l’operatore poggia pollice ed indice rispettivamente sul margine incisale degli incisivi superiori ed inferiori e forza delicatamente per aumentare la distanza interincisiva. Si valuta in questo modo la sensazione di elasticità o di rigidità (endfeel) e l’incremento dell’apertura della bocca
(normalmente 2-3mm). In caso di assenza di aumento dell’apertura e di endfeel rigido si deve sospettare un blocco intracapsulare.
Lateralità: la fisiologica escursione in lateralità della mandibola è di 8-10mm. Generalmente un incisivo centrale superiore ha diametro mesio-distale di 8- 9mm, per cui se in lateralità il paziente riesce a spostare la mandibola per tutta l’ampiezza MD di un incisivo superiore, si considera la condizione come normale.
In questa fase è essenziale evidenziare, oltre che la tipologia di apertura, anche la presenza di dolore, di deviazioni (scostamenti dal piano sagittale mediano, che scompaiono con il progredire dell’apertura e si mantengono anche in fase di massima apertura) mandibolari durante i movimenti che il paziente viene chiamato a fare.
Palpazione articolare
Si esegue contemporaneamente a livello delle due articolazioni, lateralmente con il dito indice posto in corrispondenza del condilo (al davanti della zona preauricolare) e posteriormente esercitando una pressione in direzione anteriore con il dito mignolo all’interno del meato acustico esterno. Invitando il paziente a compiere movimenti di apertura, chiusura e lateralità, si valuta la simmetria dei movimenti stessi, la presenza di limitazioni o di deviazioni, di dolore e di rumori articolari.
La palpazione permette di valutare anche la porzione laterale della capsula articolare. Con la bocca del paziente aperta per metà, il clinico pone fermamente il proprio dito indice nella depressione creata dietro ciascun condilo, subito davanti al trago. Il paziente viene quindi invitato a compiere movimenti di apertura e di chiusura e di lateralità ed eventuali dolori vengono registrati. Si può inoltre invitare il paziente a mordere un rullo di cotone o della cera a livello dei molari per valutare la presenza o meno di dolore nella zona dell’ATM controlaterale.
Ascultazione articolare
Si può eseguire con il fonendoscopio o coi il polpastrello dell’indice o del medio applicati sul polo laterale del condilo; il paziente viene invitato ad effettuare movimenti di apertura e di chiusura, di protrusione e di lateralità. Permette di
individuare click (rumore netto e breve, presente durante il movimento di apertura o di chiusura, indice di un’alterazione dei rapporti tra disco e condilo)o crepitio
un’alterazione delle superfici articolari) e di orientarsi quindi verso una diagnosi di DTM di origine articolare.
Palpazione del muscoli masticatori
Deve essere eseguita a paziente seduto, con la testa appoggiata o semi-distesa, per favorire una posizione rilassata e consentire all’operatore manovre a 360°. Può essere effettuata con un dito, con più dita, con una sola mano o bimanuale, mono o bilaterale extra ed intraorale, a seconda del muscolo e di cosa si ricerca (per individuare una contrattura è preferibile una manovra bilaterale, per testare una zona dolorabile è preferibile una manovra prima su un lato e poi sull’altro e tenere fermo il capo con la mano libra).
Fasci posteriori del temporale: palpare le fibre dal dietro dell’orecchio al davanti, chiedendo al soggetto di stringere i denti e rilasciare per poter meglio identificare il muscolo;
Fasci medi del temporale: palpare le fibre nella depressione presente 4-5 cm
lateralmente al margine laterale del sopracciglio;
Fasci anteriori del temporale: palpare le fibre sopra la fossa infratemporale, subito al
di sopra del processo zigomatico, chiedendo al soggetto di stringere i denti e rilasciare per poter meglio identificare il muscolo;
Massetere: chiedere al paziente di stringere i denti e rilasciare per osservare la posizione del muscolo.
Palpare l’origine del muscolo iniziando dalla zona posta circa 1 cm davanti all’ATM e subito sotto l’arco zigomatico e muoversi verso l’avanti, fino al margine anteriore del muscolo.
Per palpare il corpo del massetere, iniziare da sotto il processo zigomatico, a livello del margine anteriore del muscolo stesso e spostarsi in basso e indietro, verso l’angolo mandibolare, per una distanza di circa due dita.
Per l’inserzione del massetere, palpare l’area posta 1 cm superiormente ed anteriormente all’angolo della mandibola;
Regione mandibolare posteriore (stilo ioideo, digastrico): chiedere al soggetto di inclinare leggermente all’indietro la testa , localizzare l’area tra l’inserzione dello sternocleidomastoideo ed il bordo posteriore della mandibola e palpare l’area mediale e posteriore all’angolo mandibolare;
Regione sottomandibolare (pterigoideo interno, ventre anteriore digastrico,
sopraioidei): localizzare la zona al di sotto della mandibola, 2 cm anteriormente all’angolo mandibolare e palpare tirando verso la mandibola. Se il soggetto lamenta dolore, cercare di capire se si tratti di dolore muscolare o linfonodale;
Si palpano anche lo sternocleidomastoideo e il trapezio.
Durante l’esame palpatorio sarà necessario valutare:
Presenza ed intensità del dolore (da poco a molto);
Presenza di trigger points (aree di ipersensibilità associate a dolore miofasciale
irradiato a distanza);
Ipertrofia/atrofia dei muscoli coinvolti (v. massetere ipertrofico in caso di bruxismo); Aree di contrattura.