Gli obiettivi della terapia dei DTM in età pediatrica, similmente a quanto avviene per i pazienti adulti, comprendono sia il recupero della funzionalità articolare sia un’adeguata riabilitazione neuromuscolare, in modo da ottenere un equilibrio funzionale a livello stomatognatico.
Elemento essenziale nel trattamento dei DTM nei pazienti in crescita è la tempestività d’intervento, in modo da risolvere la sintomatologia algica e allo stesso tempo prevenire l’instaurarsi di condizioni che potrebbero portare a danni anatomici.
Esistono, ad oggi, pochi studi che documentano il successo o il fallimento a lungo termine di specifiche modalità di trattamento dei DTM nei bambini e negli adolescenti; è tuttavia opinione comune come sia preferibile ricorrere, nella maggior parte dei casi, ad interventi conservativi, poco invasivi e soprattutto rispettosi del soggetto in crescita.
Le diverse strategie operative saranno da valutare dopo aver analizzato la o le principali componenti del DTM oltre che il sintomo principale lamentato dal piccolo paziente.
Secondo le linee guida del’American Academy of Pediatric Dentistry [31], i trattamenti dei DTM nei soggetti in età evolutiva si possono classificare in due principali categorie:
trattamenti reversibili e trattamenti irreversibili.
Trattamenti reversibili Educazione del paziente
Data l’importanza della componente psicologica e personale nella genesi dei DTM, appare evidente come elemento essenziale nella loro terapia sia l’intervento mirato a correggere stili di vita poco corretti o a modificare atteggiamenti del piccolo
paziente.
A tale categoria appartengono quindi:
esercizi di rilassamento;
educazione allo sviluppo di abitudini corrette;
consapevolezza e correzione delle abitudini viziate (bruxismo, digrignamento, onicofagia, suzione delle labbra o delle guance);
riduzione dell’utilizzo di chewing-gum e del consumo di cibi troppo duri;
igiene del sonno [7]. Per quanto concerne quest’ultimo fattore, esso è un elemento essenziale su cui agire, dal momento che un sonno disturbato o non
riposante aumenta l’incidenza di parafunzioni quali buxismo e serramento, direttamente implicate nell’eziologia dei DTM.
Nei casi in cui il soggetto si presenti particolarmente disturbato, è essenziale valutare la possibilità di supporto psicologico per lo stesso;
Igiene del sonno
Un sonno disturbato e non riposante spesso aumenta il bruxismo. Un buon riposo notturno può essere ottenuto rispettando le seguenti linee guida.
* Andare a dormire all’incirca sempre alla stessa ora (in questo modo il corpo rimarrà sincronizzato con l’ambiente esterno. Ciascuno ha un ritmo circadiano, un orologio interno che gioca un ruolo importante nei ritmi sonno-velgia; mantenendo un orario constante di sonno e di veglia il corpo si adatta fisiologicamente all’orario fissato).
* Fare ogni giorno esercizio fisico (un’attività fisica regolare aiuta un sonno riposante. L’esercizio fisico deve essere fatto di primo mattino o nelle prime ore della sera, non subito prima di coricarsi,dal momento che in questo modo il fisico sarebbe maggiormente
stimolato ed il sonno più difficile e disturbato).
* Avere una camera da letto il più rilassato possibile, mantenendo una temperatura bassa e riducendo al minimo i rumori e la luce esterna.
* Evitare la cioccolata e bevande contenenti caffeina (caffè, the, soft drinks, energy drinks) almeno quattro ore prima di corricarsi, in modo tale da evitare che il loro effetto stimolante sul sistema nervoso centrale impedisca il sonno.
* Non utilizzare alcol per favorire il sonno, dal momento che il consumo di alcol induce un sonno frammentato e poco riposante oltre che aumentare il rischio di apnee notturne.
* Non praticare attività stimolanti prima di andare a dormire. Giochi o film d’azione, discussioni familiari importanti stimolano la mente e possono rendere più difficile l’addormentamento.
* Un bagno caldo o una doccia prima di coricarsi aumentano la temperatura corporea e la successiva diminuzione della stessa favorisce l’addormentamento.
* Se non ci si addormenta dopo 20-30 minuti, alzarsi e andare a fare qualcosa in un'altra stanza. Non rimanere a letto nel tentativo di forzare l’addormentamento. Tornare a letto solo quando ci si sente assonati.
Terapie fisiche
Prevedono sia terapia manuale locale (fisioterapia), che permette di ottenere la decontrazione della componente muscolare e l’eventuale riposizionamento del disco articolare, sia terapia posturale, che agisce attraverso un condizionamento
muscolare graduale. Importanti presidi in questo caso sono costituiti anche da elettrostimolazione, laser a bassa frequenza, ultrasuoni, ionoforesi, termoterapia, crioterapia ed agopuntura;
Terapie farmacologiche
Prevedono la prescrizione, al bisogno, di FANS, ansiolitici e/o miorilassanti; anche gli antidepressivi possono risultare di una certa utilità, ma devono essere prescritti da uno specialista;
Docce occlusali (bite)
La loro azione principale consiste nel fornire stabilità ortopedica all’ATM e nell’indurre rilassamento dei muscoli masticatori e conseguente riduzione del dolore mio fasciale. Il fatto che inducano una temporanea modificazione occlusale del paziente è utile nella riduzione di eventuali parafunzioni; tuttavia, trattandosi di soggetti in crescita, questi presidi, se usati, devono essere mantenuti per un tempo limitato (poche settimane/due mesi al massimo, [90]), in modo tale da non creare interferenze negative nella crescita stessa del soggetto.
Le placche occlusali possono avere diversa conformazione e coprire più o meno per intero l’arcata dentaria; inoltre, le tipologie di dispositivo variano in funzione del quadro diagnostico da affrontare. Ad esempio, nelle lesioni extracapsulari, di prevalente origine muscolare, sono indicate apparecchiature a copertura occlusale, che possano impedire ogni contatto occlusale in grado di determinare una
contrattura muscolare. Viceversa, nelle lesioni intracapsulari il principale obiettivo sarà quello di creare una variazione tra i capi articolari, utilizzando un dispositivo con intercuspidazioni occlusali nella nuova posizione desiderata ed eventualmente con una rampa anteriore. Nel caso infine di blocco articolare cronico, saranno
preferite infine placche distraesti in grado di permettere la ricattura del disco e la decontrazione delle fibre muscolari.
Trattamenti irreversibili Aggiustamenti occlusali
Alterazioni permanenti dell’occlusione attraverso, ad esempio, terapia conservativa;
Riposizionamento della mandibola
Applicazione di apparecchi funzionali in grado di influire sul pattern di crescita mandibolare;
Ortodonzia
A lungo si è discusso, e si sta ancora discutendo, sul ruolo dell’ortodonzia nella genesi e nel trattamento dei DTM, senza peraltro che una visione univoca della questione sia stata raggiunta. Secondo alcuni autori [20, 34] l’ortodonzia sarebbe un mezzo adatto nel correggere e prevenire i DTM, soprattutto nei casi dei pazienti con malocclusioni direttamente associate ai disturbi stessi (crossbite posteriore
monolaterale, malocclusioni di III classe, openbite anteriore, overjet maggiore di 6 mm, discrepanza maggiore di 4 mm tra relazione centrica e occlusione centrica, mancanza di 5 o più denti posteriori). Secondo altri studi [92, 95, 96], invece, i’ortodonzia sarebbe la causa dell’instaurarsi di disturbi da dislocazione del disco, mentre infine, secondo altri [56, 97, 98] autori ancora, non vi sarebbe alcun rapporto tra trattamento ortodontico e DTM. L’argomento è certo controverso e necessita di ulteriori studi ed approfondimenti, tuttavia il clinico non si può esimere da una certa attenzione e cura nell’esecuzione di trattamenti ortodontici.
Prevenzione dei DTM
In letteratura non sono presenti studi che confermino l’efficacia di misure preventive nel ridurre l’incidenza di DTM, questo anche e soprattutto per l’eziologia
multifattoriale degli stessi.
E’ tuttavia fuori discussione come il clinico possa e debba intervenire nei fattori
modificabili, in primis la correzione delle abitudini viziate, l’istruzione all’adozione di corretti stili di vita ed il trattamento delle malocclusioni. Per quanto concerne
interventi ortodontici precoci abbiano comunque sviluppato DTM, questo ancora una volta sulla multifattorialità della genesi dei DTM.
I DTM, sono presenti in età pediatrica, anche se di intensità ridotta rispetto a quelli presenti nei soggetti adulti. Per questo motivo nella visita odontoiatrica dovrebbe sempre essere prevista una valutazione temporomandibolare, al fine di intercettare e correggere precocemente disturbi che potrebbero, se sottovalutati, portare in evoluzione di condizioni negative sulla crescita dei piccoli pazienti [99].
I fattori eziologici del DTM, tutt’oggi un capitolo aperto e molto dibattuto a livello internazionale, sono molteplici, dovuti dalla complessità del sistema masticatorio e la stretta vicinanza e relazione con le strutture vicine.
Tenendo ben presente che i sintomi di DTM sono frequentemente subclinici, la raccolta della storia clinica del paziente dovrebbe, quindi, includere domande circa la presenza di dolore alla testa e al collo, di disfunzioni mandibolari e di pregressi traumi.
In caso di presenza di segni e sintomi di DTM si rende necessaria una valutazione più approfondita (palpazione, valutazione occlusale, auscultazione dell’ATM, valutazione dei movimenti mandibolari…), eventualmente supportata da esami strumentali.
Nei bambini e negli adolescenti con DTM è importante prendere in considerazione terapie reversibili, dal momento che la validità dei trattamenti irreversibili non è, ad oggi, supportata da dati certi.
Il ruolo dell’odontoiatra è, però, anzitutto essenziale nella prevenzione dei DTM e nell’educazione dei soggetti in crescita, con particolare attenzione alla correzione delle abitudini viziate e all’eliminazione dei fattori predisponenti allo sviluppo dei DTM (malocclusioni dentali, stile di vita, atteggiamenti posturali,disturbi psicologici). Alcune patologie possono mimare la sintomatologia presente in caso di DTM, diventa essenziale, inoltre, inviare il paziente da uno specialista in caso di sospetto di altre condizioni concomitanti (otite media, allergie, anomalie posturali, artrite
reumatoide…), tenendo sempre in considerazione l’importanza di un approccio multidisciplinare al problema.
In conclusione, la conoscenza delle basi anatomiche, dei meccanismi fisiologici e della fisiopatologia, unita alla consapevolezza dei segni e sintomi da ricercare, permettono al clinico di predisporre un protocollo clinico e strumentale mirato. L’elemento che più di ogni altro, secondo il mio parere, dovrebbe affascinare il clinico che quotidianamente è a contatto con i piccoli pazienti e motivarlo nel suo agire è la consapevolezza di avere
di fronte non solo “una bocca” o “un disturbo” ma un “individuo totipotente”, un soggetto in crescita, che è ben altro e che merita per questo una visione d’insieme, senza la pretesa di risolvere tutte le sue problematiche ma con l’orgoglio di poter contribuire nel migliorare, in piccola parte, ad indirizzare il suo percorso di crescita nel migliore dei modi possibile.
1. Disponibile all’indirizzo: www.biodigitalhuman.com
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