5.1 Materiali e metodi
Nel periodo compreso tra Aprile 2018 ed Ottobre 2019 sono stati studiati 92 soggetti con diagnosi di CRSwNP, formulata presso l’ U.O. ORL 1 Universitaria, (Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana- AOUP) in accordo con i criteri EPOS 2012 (2). Sono stati raccolti i dati demografici, clinici e strumentali relativi alla CRSwNP, con particolare riferimento al livello di controllo di malattia e alla presenza di eventuali comorbidità quali asma (14), EGPA (65), ipereosinofilia (24) e AERD (65).
In ambito rinologico sono stati raccolti i dati relativi all’età di insorgenza di manifestazioni naso-sinusali ed asmatiche, pregressi interventi chirurgici effettuati. L’impatto della patologia sulla qualità della vita è stato valutato attraverso la somministrazione di questionari generici (SF-36), e specifici per patologia rinosinusale (SNOT-22). Tutti i pazienti, durante la visita ORL, sono stati sottoposti ad endoscopia nasale con fibrolaringoscopio flessibile, volta alla valutazione della entità della poliposi nasale classificata secondo score validati endoscopici(NPS) (67) di più comune utilizzo. Al momento della visita tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame citologico della mucosa nasale secondo la metodologia di Gelardi (65).
Dopo una accurata valutazione ORL tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione allergologica presso la UO di Immunoallergologia (AOUP). In tale occasione sono stati raccolti dati clinici relativi a sintomi di rinite allergica (RA), congiuntvite allergica, allergiche alimentari, allergia al lattice, reazioni di
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ipersensibilità a farmaci e mezzi di contrasto iodati, dermatite atopica e/o da contatto ed eventuali episodi di orticaria ed angioedema. Sono stati inoltre eseguiti test cutanei (SPT) per i comuni allergeni inalanti (Pannello standard della Regione Toscana) con aggiunta degli acari minori e delle muffe (TAB 1) dopo aver sospeso eventuale terapia antistaminica (4 giorni prima) e/o cortisonica sistemica quando possibile. Nei pazienti risultati negativi ai test cutanei, per confermare la negatività dei test, abbiamo dosato i livelli sierici delle sIgE per gli allergeni inalanti che rientrano nel pannello standard della Regione Toscana (TAB 1).
Pannello SPT aeroallergeni Pannello sIgE per aeroallergeni
Acari della polvere domestica :
Dermatophagoides pteronissus (DP), Dermatophagoides Farinae (DF),
Acari della polvere minori*
Derivati epidermici di animali domestici:
Cane, gatto
Pollini: Graminacee, Olivo, cipresso, betulla,
artemisia, parietaria
Micofiti*: alternaria, aspergillus, cladosporium
DP (d1), Cane (e5), Gatto (e1), Olivo (t9), Cipresso (t23), artemisia (w6), Parietaria J (w21),
Holcus lanatus (Graminacee) (g13)
TAB.1 Pannello standard aeroallergeni per SPT e dosaggio sIgE secondo direttive della regione Toscana. *aeroallergeni non previsti da pannello standard.
I pazienti con test cutanei negativi e sIgE negative sono stati definiti non atopici, mentre quelli risultati positivi ai test cutanei e/o al dosaggio delle sIgE sono stati definiti atopici. Quest’ultimo gruppo e’ stato sottoposto a valutazione allergologica molecolare per definire il tipo di sensibilizzazione genuina o cross-reattiva. In
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particolare abbiamo dosato sIgE native e/o cross-reattive utilizzando la component-resolved diagnosis (CRD) (Immunocap thermofisher) in accordo con le linee guida (66). I pazienti sia atopici che non atopici sono stati sottoposti a prelievo ematico per dosaggio di IgE totali, sIgE per lattice (K82) (immunocap thermofisher), triptasi, emocromo con formula leucocitaria per valutare la conta eosinofilica. I soggetti con sintomatologia riferibile ad allergia alimentare sono stati inoltre sottoposti a (SPT) ed eventuale dosaggio di sIgE per allergeni alimentari. In tabella 2 si riportano le valutazioni e i testi eseguiti in ambito rinologico e allergologico.
Per valutare l’associazione tra atopia e le variabili categoriche è stato utilizzato il test del chi quadro per le variabili categoriche. Per valutare l’associazione tra atopia e variabili quantitative è stato utilizzato il T test.
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Valutazione Rinologica
Anamnesi Età Sesso
Età insorgenza sintomi nasali Età insorgenza asma
Grado di controllo poliposi Interventi chirurgici pregressi Terapia in corso
Endoscopia Nasal polyposis score (NPS) Questionari
di
autovalutazione
SinoNasal Outcome Tes-22 (SONT22) Short Form 36 (SF 36)
Citologia Nasale Clinical-citological Grading (CCG) Prognostic Index Relapse
Valutazione allergologica
Anamnesi Rinite allergica, congiuntivite allergica, allergia alimentare, Dermatite atopica, Dermatite da contatto, orticaria, Asma, EGPA, Allergia a farmaci e/o mdc iodati, allergia al lattice
Test cutanei SPT (Pannello standard + Muffe e acari minori)
Prelievo ematico IgE totali sieriche
IgE specifiche sieriche (Pannellostandard) Triptasi
Conta eosinofilica
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5.2 Risultati
Dei 92 pazienti studiati 49 (53%) sono soggetti di sesso femminile e 43 (47%) di sesso maschile con età media di 55,2 anni (range 18-83). Le principali caratteristiche demografiche, cliniche e rinologiche dei pazienti studiati sono riportate nella tabella 3.
Caratteristiche Media Deviazione
Standard
Età (anni) 55,2 14,3
Età insorgenza sintomi nasali (anni) 36,7 15,8 Età insorgenza sintomi asmatici
(anni)
37,2 16,5
DELTA nasal vs asma (mesi) 33,2 145,7
Numero di interventi chirurgici per NP 1,2 1,2 NPS 4,9 2 ISF_SF-36 43,5 9,5 D ISF -4,8 10,7 ISM_SF-36 43,6 10,3 DISM -4,4 10,5 SNOT-22 43,5 21,9
Necessità di soffiarsi il naso SNOT22 2,7 1,5
Starnutazione SNOT 22 2,0 1,3
Rinorrea SNOT 22 2,4 1,5
Ostruzione SNOT22 3,2 1,4
Iposmia SNOT 22 3,6 1,6
PostNasalDrip SNOT22 2,7 1,5
Secrezioni dense SNOT22 2,5 1,5
IgE totali (U/mL) 316,1 14
Triptasi(mcg/L) 5,5 12,3
TAB. 3 Principali caratteristiche cliniche e demografiche del gruppo (n=92).
Sulla base dei risultati dei questionari che i pazienti hanno compilato, la media dell’ISF e dell’ISM nell’SF-36 è risultata rispettivamente di 43,5 e 43,6 con una
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differenza(DELTA) dei punteggi rispetto alla popolazione generale pari in media a -4,8 (ISF) e -4,4 (ISM). Lo SNOT-22 è risultato patologico nel 96% (62/64) dei pazienti con un valore medio di 43,5 (range 7-95). Il 67% (62/92) dei pazienti è stato sottoposto ad almeno un intervento chirurgico a livello nasale.
Tra le comorbidità analizzate, l’asma è risulta prevalente nel 77% (71/92) dei pazienti con CRSwNP, l’atopia nel 57,6% (53/92), le reazioni di ipersensibilità ai farmaci (Drug hypersensitivity reactions- DHR) nel 43,5% (40/92), l’ipereosinofilia nel 28,2% (26/92), l’AERD nel 21,2% (20/92), l’EGPA nel 5,4% (5/92), e la Triade di Samter nel 27% (25/92) (FIG 2).
FIG.2 Prevalenza delle comorbidità (%) nella popolazione in studio (n=92).
La citologia nasale è stata giudicata correttamente eseguita in 58 pazienti su 92. L’analisi del rinocitogramma ha evidenziato uno stato di ipereosinofilia nel 62% (36/58) dei pazienti con CRSwNP, prevalenza di neutrofili nel 15,5 % (9/58), uno stato di flogosi eosinofilo-mastocitaria nel 3,5% (2/58) e un quadro di normalità nel 19% ( 11/58) dei casi (FIG.3).
77,2% 57,6 % 5,4% 28,2 % 43,5 % 21,2 %
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FIG.3 Prevalenza popolazioni cellulari rilevate con l’esame citologico nasale (n=58)
Su 58 pazienti il Clinical Citologica Grading (CCG) medio calcolato è di 5,5 con indice prognostico di recidiva stimato di media entità.
Lo screening allergologico condotto su tutti i 92 pazienti valutati ha permesso di identificare uno stato di atopia nel 59% (53/92). Dobbiamo inoltre sottolineare che tra i pazienti atopici 7 non sono risultati sensibilizzati ad aeroallergeni ma presentavano una allergia a farmaci e/o una dermatite allergica da contatto (DAC). Da una analisi di comparazione tra pazienti con CRSwNP con e senza atopia abbiamo riscontato, come atteso, livelli di IgE totali significativamente aumentate nel gruppo di soggetti atopici rispetto a quello di soggetti non atopici (379,1 vs 71,8 U/mL, p=0.03). I due gruppi sono risultati sovrapponibili in termini di caratteristiche demografiche così come il dosaggio delle triptasi. Per quanto riguarda le caratteristiche cliniche abbiamo riscontrato una differenza statisticamente significativa in termini di età di insorgenza dei sintomi nasali con una età più precoce nei soggetti atopici rispetto ai non atopici (33,1 vs 41,6 anni, p=0.03). Le differenze demografiche e cliniche tra i 2 gruppi sono riportate nella tabella 4.
62% 16%
3% 19%
53 Parametri Clinici-demografici Atopici n=53, media Non Atopici n=39, media P value Età (anni) 54 56 NS
Età insorgenza sintomi nasali (anni) 33 41 0.03
Età insorgenza sintomi asmatici (anni)
34 41 NS
DELTA nasal vs asma (mesi) 25 48 NS
Numero di interventi chirurgici per NP 1,1 1,3 NS NPS 4,9 5,1 NS ISF_SF-36 44,4 43 NS D ISF -3,6 -5,5 NS ISM_SF-36 44,9 41,7 NS DISM -4 -6 NS SNOT-22 44,1 42,6 NS
Necessità di soffiarsi il naso SNOT 22 2,6 2,8 NS
Starnutazione SNOT 22 2,2 1,8 NS
Rinorrea SNOT 22 2,6 2,3 NS
Ostruzione SNOT22 3,1 3,3 NS
Iposmia SNOT22 3,5 3,7 NS
PostNasalDrip SNOT22 2,8 2,6 NS
Secrezioni dense SNOT22 2,6 2,6 NS
IgE totali (U/mL) 379,1 71,8 0.03
Triptasi(mcg/L) 5,9 5,4 NS
TAB. 4 Caratterizzazione pazienti atopici (n=53) vs non atopici (n=39).NS=non significativo.
Tra i pazienti atopici l’83% (44/53) presentavano una RA (di cui 22 di entità persistente moderata/severa), 45% (24/53) congiuntivite allergica, 23% (12/53) allergia alimentare, 4 % (2/53) allergia al lattice, 1 solo paziente aveva diagnosi di dermatite atopica (FIG.4).
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FIG.4 Prevalenza delle comorbidità (%) allergiche riscontrate nei pazienti atopici (n=53).
Dall’analisi delle comorbidità l’asma è risultata l’unica associata in modo significativo allo stato di atopia (86,8% vs 64,1%, p=0.014) (FIG.5).
FIG.5 Analisi di prevalenza delle comorbidità dei pazienti con CRSwNP atopici versus non atopici.
Dalla comparazione dei dati citologici tra pazienti atopici e non atopici in cui l’esame è risultato correttamente eseguito (n=58), abbiamo rilevato un’alta prevalenza di diagnosi di eosinofilia, rispettivamente 53%(19/36) negli atopici e 77% (17/22) nei non atopici. Come dato inatteso, un elevato numero di pazienti atopici aveva diagnosi citologica di normalità 25% (9/36) (FIG 6).
83%
45%
23%
4% Rinite allergica Congiuntivite
allergica alimentareAllergia Allergia al lattice
p=0,014
55
FIG 6 Distribuzione delle diagnosi citologiche nei pazienti con CRSwNP atopici (n=36) versus non
atopici (n=22).
Mediante test cutanei e/o dosaggio delle sIgE abbiamo identificato una sensibilizzazione a più aeroallergeni (polisensibilizzazione) nel 69% (32/46) mentre ad un solo allergene (monosensibilizzazione) nel 30% (14/46). Dei soggetti sensibilizzati agli aeroallergeni 76% (35/46) sono risultati sensibilizzati a pollini, 67% (31/46) ad acari della polvere domestica (HDM), 30% (14/46) a derivati epidermici di cane, 39% (18/46) a derivati epidermici di gatto e 4,3% (2/46) alle muffe (FIG.7).
FIG7. Prevalenza(%) profili di sensibilizzazione del paziente con CRSwNP e atopia (n=46).
EOS NEU EOS-MAST NORMAL NON ATOPICI ATOPICI
76%
30% 39%
67%
4%
56
Tra i pollini la sensibilizzazione alle graminacee è risultata la sensibilizzazione prevalente 68,5% (24/35) mentre tra gli acari abbiamo riscontrato una prevalenza di sensibilizzazione a quelli maggiori 97% (30/31) rispetto a quelli minori .
L’analisi molecolare allergologica ci ha permesso di identificare verso quale porzione dell’ allergene il soggetto è realmente sensibilizzato. Infatti è stato possibile differenziare le sensibilizzazioni verso le porzioni native dell’allergene rispetto a quelle cross-reattive. Nel nostro studio tutti i soggetti sensibilizzati alle graminacee presentavano una sensibilizzazione primaria con positività alle sIgE per Phl p1, Phl p2, Phl p5 ma non per gli allergeni cross-reattivi Phl p7 e Phl p12(FIG.8). A differenza delle graminacee, l’analisi delle sensibilizzazioni verso gli acari della polvere domestica ha identificato una sensibilizzazione non solo verso gli allergeni nativi Der p1 (45%) e Der p2 (68%), ma in alcuni casi anche verso Der p10 (4,5%), la tropomiosina dell’acaro che cross-reagisce con i crostacei e molluschi (FIG. 8).
FIG.8 Prevalenza allergeni nativi e cross reattivi nei pazienti atopici sensibilizzati a graminacee(n=24) e acari maggiori (n=30).
62% 17% 21% 0% Phlp 1 Phlp 5 Phlp 2 Phlp 7, Php 12 0% 38% 58% 4%
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5.3 Discussione
I risultati dell’analisi statistica descrittiva relativa ai dati clinici demografici dei 92 soggetti con poliposi studiati, delineano un gruppo di pazienti affetti da una patologia cronica che insorge in età adulta senza prevalenza di genere, altamente impattante dal punto di vista della qualità della vita nonostante un adeguato livello di terapia medica e l’esecuzione di almeno un trattamento di tipo chirurgico.
In merito alla valutazione della QoL legata allo stato di salute, abbiamo deciso di somministrare ai pazienti un questionario generico, l’SF-36 (66), per le sue qualità di adattamento transculturale, brevità di esecuzione, e precisione, che lo rendono utilizzato a livello internazionale. E’ in grado, infatti, di discriminare soggetti affetti da patologia grave da gruppi di popolazione sani o con patologia lieve-moderata; inoltre è confrontabile con l’insieme della popolazione standardizzata per età e sesso. I punteggi ottenuti nei pazienti affetti da CRSwNP hanno evidenziato una QoL relativa alla funzionalità fisica nettamente più scadente rispetto a quella della popolazione generale. Tale dato risulta presente, anche se in forma più lieve, anche nella valutazione della QoL relativa alla salute mentale.
Lo SNOT-22 è un questionario che permette di quantificare l’impatto dei sintomi nasosinusali sulla qualità della vita del paziente. Nel nostro lavoro lo SNOT-22 è risultato patologico nel 96% (62/64) dei pazienti studiati, con un valore medio di 45. L’iposmia è il sintomo nasale prevalente con un punteggio medio di 3,6. L’asma è la comorbidità prevalentemente presente in questi pazienti seguita da atopia, DHR ed eosinofilia, confermando i dati di letteratura (15).
Quando presente l’asma tende a svilupparsi a distanza di pochi anni dall’esordio dei sintomi nasali a confermare le recenti evidenze fisiopatologiche e cliniche che dimostrano l’esistenza di una stretta correlazione tra vie respiratorie superiori ed
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inferiori ( “United air way disease”) con una insorgenza iniziale di RA che puo’ evolvere in asma allergico.
La citologia nasale è un esame strumentale di facile esecuzione, non invasivo, non costoso, comunemente applicato nella pratica clinica della nostra U.O. in ambito rinologico. Ha conosciuto un sostanziale sviluppo a partire dal 2006, grazie agli studi effettuati da Gelardi (65), e ha permesso di comprendere con maggiore chiarezza i meccanismi fisiopatologici responsabili delle cosiddette riniti vasomotorie. Ha inoltre assunto un significato prognostico nell’ambito delle poliposi nasali e di valutazione terapeutica nelle rinite allergiche (21).
La citologia nasale nella nostra esperienza di studio su pazienti affetti da CRSwNP (n=58), conferma che le cellule effettrici della malattia a livello nasale sono gli eosinofili, i quali costituiscono l’elemento citopatologico predominante nei pazienti con CRSwNP sia i quelli atopici che non atopici. Questo dato ci conferma che gli eosinofili non sono di per sé marcatori di “allergia”, ma possono essere considerate le “cellule effettrici” di una infiammazione “Tipo 2”, attualmente riconosciuta come una entità indipendente dall’atopia. Gli unici 2 pazienti in cui è stata rilevata la presenza di cellule mastocitarie erano pazienti atopici con diagnosi di RA concomitante a confermare il ruolo prevalente del mastocita nella flogosi allergica. Dobbiamo però precisare che la metodica potrebbe essere stata talora condizionata dalla limitata standardizzazione dell’esame in termini di sospensione della terapia steroidea e/o antistaminica e in termini di osservanza del calendario pollinico.
I nostri risultati mostrano una situazione in cui l’ atopia nei pazienti con poliposi si verifica in modo più frequente (67%) rispetto a quanto riportato in letteratura.
59
Di fatto, Gorgulu nella sua review del 2012, su 60 pazienti affetti da CRSwNP trattati con chirurgia endoscopica, non ha trovato una differenza significativa nella prevalenza di atopia indagata mediante esami sierologici (57). Poiché il solo dosaggio delle sIgE o IgE totali nel siero non basta per un corretto inquadramento dell’atopia, nel nostro studio abbiamo valutato eventuale sensibilizzazione ad aeroallergeni utilizzando in parallelo test in-vivo ed in-vitro ed ampliando il pannello di aeroallergeni ,anche a quelli meno ricercati. come gli acari minori e le muffe. Questo ha quindi permesso di identificare un più ampio gruppo di soggetti atopici all’interno dei pazienti con CRSwNP.
Dall’analisi delle differenze tra pazienti atopici e non atopici gli elementi risultati statisticamente significativi sono: l’età media di esordio dei sintomi nasali, la prevalenza della comorbidità asmatica e il valore medio delle IgE totali dosate nel siero. Lo score endoscopico, il numero di interventi chirurgici, i punteggi di QoL misurati con l’SF-36 e lo SNOT-22, non hanno mostrato differenze significative tra i due gruppi di pazienti. L’analisi tende, quindi, a delineare un fenotipo di pazienti con “ poliposi e atopia”, in cui la patologia nasale si manifesta più precocemente e risulta più frequentemente associata allo sviluppo di asma con un tipo di meccanismo IgE-mediato in assenza di differenze in termini di numero di interventi chirurgici, di score endoscopico, di impatto sulla qualità della vita rispetto al fenotipo di “poliposi senza atopia”.
I risultati da noi ottenuti sono in linea con l’ analisi di Erbek et al che, nel suo lavoro del 2007, non evidenziava correlazioni significative tra presenza di allergia e grado di poliposi, gravità di sintomi e tassi di recidiva su un campione di 83 pazienti affetti da CRSwNP (58). Nel nostro studio abbiamo inoltre valutato i livelli sierici di triptasi, enzima presente nei granuli citoplasmatici dei mastociti, indice
60
di infiammazione e anafilassi. Questo mediatore gioca un ruolo fondamentale nelle reazioni allergiche venendo rilasciata dai mastociti, assieme ad altre sostanze (es. istamina, leucotrieni, prostaglandine ecc.), a seguito di una reazione anafilattica da degranulazione massiva di queste cellule dopo attivazione. Il dosaggio della triptasi basale è utile nel caso di sospetta mastocitosi sistemica che dovrà poi essere confermata istologicamente, ed è anche un marcatore per altre malattie ematologiche associate ai mastociti. Nel nostro campione di pazienti i livelli sierici della triptasi sono risultati nei limiti della norma senza differenze significative tra atopici e non atopici.
Dall’analisi prettamente allergologica dei pazienti atopici abbiamo rilevato un’ elevata prevalenza (83%) di RA concomitante. Questa e’ una patologia spesso non adeguatamente indagata dall’Otorniolaringoiatra a causa della sovrapposizione dei sintomi (soprattutto ostruzione nasale e rinorrea) che contraddistinguonosia la poliposi che la RA. Sulla base dei risultati del nostro studio possiamo affermare che un’ accurata anamnesi rinologica, unita ad una valutazione allergologica completa, è fondamentale nell’identificazione di questa sottoclasse di pazienti che possono beneficiare di un’ opportuna terapia specifica quale antistaminici e l’Immunoterapia specifica (AIT), oltre che di un piano terapeutico appropriato. Il profilo di sensibilizzazione dei pazienti con CRSwNP ed atopia è risultato prevalentemente caratterizzato da una sensibilizzazioni a graminacee (polline prevalente) ed a acari della polvere domestica (acari maggiori). In accordo con i dati di letteratura (55), in un’alta percentuale di pazienti (60,4%) erano co- presenti più sensibilizzazioni.
L’utilizzo della CRD ha permesso di identificare il profilo di reattività dei soggetti sensibilizzati a graminacee e ad acari della polvere per le singole componenti
61
allergeniche (Phl p1, Phl p2, Phl p5, Phl p7, Phl p12 per le graminacee e Der p1, Der p2, Der p10 per gli acari della polvere domestica), aumentandone la specificità. Di fatto, in queste 2 sottoclassi di pazienti la presenza quasi esclusiva di allergeni specifici nativi in assenza di quelli cross-reattivi è in grado di predire una risposta positiva alla AIT verso quel determinato allergene. Bisogna infatti sottolineare che l’AIT, a differenza di altre terapie farmacologiche, e’ la sola capace di modificare l’andamento naturale della RA e dell’asma allergico visto che induce una modifica della risposta del sistema immunitario verso l’allergene a cui il paziente e’ sensibilizzato. L’analisi mediante CRD ha permesso di confermare il ruolo di Phl p1, Phl p2, Phl p5 e Der p1 e Der p2 come biomarkers (endotipo) di patologia potenzialmente aggredibile da AIT.
5.4 Conclusioni
La CRSwNP è una patologia cronica eterogenea nota all’otorinolaringoiatra, che nella pratica clinica può trovarsi a gestire con particolare difficoltà. A dispetto di una semplice diagnosi spesso esclusivamente clinica, la CRSwNP è caratterizzata da pazienti con differente risposta al trattamento, diverso impatto sulla qualità della vita e un spettro variegato di comorbidità come l’asma e l’atopia. Per quanto ampiamente già studiato, il ruolo dell’atopia nella patogenesi e nello sviluppo della CRSwNP resta ancora controverso e i dati riportati in letteratura sono spesso discordanti. Scopo del nostro studio è stato quello di fenotipizzare la CRSwNP utilizzando e integrando gli strumenti disponibili dello specialista rinologo e allergologo. L’approccio rinologico ed allergologico utilizzato nel nostro studio ha permesso di dimostrare che l’atopia è di comune riscontro nei pazienti affetti da
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CRSwNP. I dati ottenuti dal nostro studio hanno inoltre permesso di dimostrare che il fenotipo “CRSwNP con atopia” delinea un sottogruppo di pazienti affetti da patologia clinicamente impattante e di più difficile gestione. Il quadro si associa in modo statisticamente significativo all’asma, una delle comorbidità più frequenti in corso di CRSwNP, , e alla presenza di concomitante RA. Abbiamo inoltre definito un particolare endotipo di CRSwNP ed atopia in cui le sensibilizzazioni prevalenti (graminacee e acaro della polvere maggiore) sono quasi esclusivamente verso allergeni nativi, quindi potenzialmente meritevoli di trattamento con AIT. Inoltre, elemento rilevante che scaturisce dal nostro studio è che è possibile identificare il fenotipo “CRSwNP e atopia”, permettendo di predire l’andamento della malattia e di offrire al paziente un trattamento della patologia non più standardizzato, ma modulato sulle sue caratteristiche individuali (Precision Medicine). Lo specialista otorinolaringoiatra deve, quindi, avviare un percorso di studio e di gestione multidisciplinare che coinvolga l’allergologo e lo pneumologo al fine di ottimizzare l’uso delle terapie attualmente disponibili, migliorandone l’efficacia e rendendole più tollerabili per il paziente.
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