FENOTIPIZZAZIONE ALLERGOLOGICA DEL PAZIENTE CON RINOSINUSITE CRONICA CON POLIPOSI NASALE

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Università di Pisa

Dipartimento di patologia chirurgica, medica, molecolare e dell’area

critica.

Anno accademico 2017/2018

Tesi di Laurea Specialistica in Otorinolaringoiatria

Fenotipizzazione allergologica del paziente con

rinosinusite cronica con poliposi nasale

Candidata Relatore

Dott.ssa Mariella Scarano Prof. Stefano Berrettini

Secondo Relatore

2

Alla mia famiglia e ad Andrea.

Sempre presenti, lasciandomi libera di andare.

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Indice

1 ABSTRACT

……….……… …5

2 INTRODUZIONE………..7

3 LA RINOSINUSITE CRONICA CON POLIPOSI NASALE

………11

3.1 DIAGNOSI E MENAGEMENT………...……...11

3.2 COMORBIDITA’………..………...……...13

3.2.1 Asma……….……...13

3.2.2 Ipersensibilità all’aspirina e AERD …………..………14

3.2.3 Eosinofilia………..17

3.2.4 Allergia e atopia……….21

3.3 CLASSIFICAZIONE SECONDO FENOTIPI……….24

3.3.1 Non eosinophilic CRS………26

3.3.2 Eosinophilic CRS……….27

3.3.3 Allergic Fungal Rhinosinusitis………28

3.3.4 Central Compartment Atopic Disease………29

4 ELEMENTI DI ALLERGOLOGIA E REVISIONE DELLA

LETTERATURA

………...31

4.1DEFINIZIONI E BASI DI FISIOPATOLOGIA………..………..….31

4.2 DIAGNOSTICA ALLERGOLOGICA………...32

4.2.1 Skin prick test……….……….……...…..32

4.2.2 In vitro laboratory test ………..35

4

4.3 ASSOCIAZIONE TRA ATOPIA E RINOSINUSITE CRONICA CON POLIPOSI

NASALE:REVISIONE DELLA LETTERATURA...40

5 LA NOSTRA ESPERIENZA

……….….46 5.1 MATERIALI E METODI……….………..……...46 5.2 RISULTATI………...………...50 5.3 DISCUSSIONE………...57 5.4 CONCLUSIONI………...….61

BIBLIOGRAFIA

………..………...63

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1. ABSTRACT

La Rinosinusite Cronica con Polipi Nasali (Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps – CRSwNP) è una patologia eterogenea a carico della mucosa naso-sinusale, a cui possono associarsi, in modo variabile, altre patologie con interessamento respiratorio, come asma e atopia. La CRSwNP, l’ atopia e l’asma condividono comuni meccanismi patofisiologici sottostanti (endotipo) che guidano la malattia, di cui l'infiammazione di tipo 2 è la più rilevante. Tuttavia, come emerso dalla revisione dei dati di letteratura, il ruolo dell’atopia nella patogenesi della CRSwNP è ancora controverso. Lo scopo dello studio è di feno-endotipizzare la componente allergica nei pazienti con CRSwNP. Abbiamo analizzato in maniera sistematica il nostro gruppo di pazienti affetti da CRSwNP mediante raccolta di dati anamnestici, compilazione di questionari di valutazione della qualità della vita, esecuzione di citologia nasale, classificazione endoscopica del grado di poliposi. Abbiamo indagato la prevalenza di atopia attraverso valutazione allergologica con esecuzione di skin prick test (SPT) per i maggiori aeroallergeni e la ricerca di IgE sieriche specifiche (sIgE) per aeroallergeni integrando i risultati con strumenti di diagnostica molecolare avanzata come quello della component-resolved diagnosis (CRD). Abbiamo, quindi, analizzato le differenze tra pazienti atopici e non atopici. Nel gruppo di pazienti atopici abbiamo definito il profilo di sensibilizzazione prevalente e il suo impatto sui parametrici clinici. Dall’analisi dei nostri dati è emerso che nei soggetti con CRSwNP la comorbidità allergologica è presente in maniera rilevante. La presenza di asma è maggiore nei pazienti atopici rispetto ai non atopici. I pazienti atopici risultano sensibilizzati ad allergeni nativi più che a

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quelli cross-reattivi. In conclusione, il fenotipo "CRSwNP e atopia" tipizza una tipologia di pazienti con un quadro più grave e impattante da un punto di vista clinico, e più complesso da un punto di vista gestionale con nuove implicazioni terapeutiche. La valutazione allergologica sistematica è quindi consigliabile nel paziente con CRSwNP.

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2. INTRODUZIONE

La Rinosinusite Cronica con Polipi (Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps – CRSwNP) è una patologia infiammatoria delle vie aeree superiori. La presenza di polipi a livello dei seni paranasali e delle cavità nasali causa una serie di sintomi debilitanti e persistenti come difficoltà respiratoria, congestione nasale, iperproduzione di muco, riduzione o perdita di olfatto e gusto, dolore e sensazione di pressione al viso. L’attuale standard di trattamento include cicli intermittenti di corticosteroidi sistemici e/o chirurgia naso-sinusale. Entrambi i trattamenti spesso non garantiscono un adeguato controllo di malattia, con la necessità di sottoporsi a cure mediche protratte non prive di numerosi effetti collaterali e a interventi chirurgici ripetuti. La patogenesi della CRSwNP è complessa, multifattoriale e non fino ad ora non ben definita. Numerosi studi hanno suggerito diversi fattori eziologici che possono provocare, intensificare o perpetuare l’infiammazione a livello della mucosa nasosinusale: disfunzioni della barriera epiteliale, disregolazione dell’ immunità innata, alterazioni nella composizione del microbioma, formazione di biofilm, fattori genetici, fattori ambientali ecc. Individuare e modificare questi fattori, in termini di prevenzione e mediante l’utilizzo di terapie mirate, potrebbe potenzialmente aiutare a controllare i sintomi dei pazienti affetti.

Molti pazienti con CRSwNP presentano altre patologie infiammatorie di tipo 2 (endotipo), come l’asma, l’allergia, l’ipereosinofilia, l’ipersensibilità all’aspirina. E’ ben noto come la co-presenza di CRSwNP a asma fa sì che questi pazienti manifestino spesso un’asma in forma più grave e di più difficile controllo, con un

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rischio maggiore di crisi asmatiche e un sostanziale impatto negativo sulla qualità di vita. Sono numerose le evidenze del chiaro legame tra asma e rinite allergica che possono essere considerati aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparto respiratorio. E’ ancora controverso, invece, il ruolo dell’allergia nella patogenesi della CRSwNP. L'allergia come fattore che contribuisce allo sviluppo della CRSwNP è stata riportata in diversi studi, ma la caratterizzazione allergologica si è basata spesso solo su su parametri quali i livelli di IgE totali e/o sIgE o sui test cutanei senza però approfondire il tipo di sensibilizzazione del soggetto e senza valutare in toto lo stato di atopia del soggetto. Alcuni studi hanno suggerito che l'allergia predispone i pazienti allo sviluppo della CRSwNP, ma altri non hanno confermato una relazione tra le due. Ciò che sembra emergere dai dati di letteratura è che esiste un’alta prevalenza di atopia nei pazienti con CRSwNP rispetto a quelli affetti da CRSsNP e che non vi sono differenze significative nel profilo di sensibilizzazioni rilevate tra pazienti affetti da CRSwNP rispetto a quelli affetti da CRSsNP. Inoltre è stato riportato che l’ asma, la sensibilizzazione verso allergeni inalanti e malattia respiratoria esacerbata dall’aspirina (Aspirin-exacerbated respiratory disease- AERD) sono fattori predittivi di severità nel paziente affetto da CRSwNP.

La CRSwNP si delinea quindi come un disordine estremamente eterogeneo caratterizzato da un’eziologia multifattoriale, da pazienti aventi la stessa diagnosi clinica ma differente risposta al trattamento, diverso impatto sulla qualità della vita e un spettro variegato di comorbidità associate. Al fine di proporre al paziente una terapia più personalizzata e di conseguenza più efficace (Precision Medicine), risulta fondamentale determinare accuratamente quali fattori possono identificare un particolare endotipo che può contribuire allo sviluppo della CRSwNP e

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identificare quale sottotipo clinico (fenotipo) di CRSwNP risulta essere espressione diretta di questi fattori.

Lo scopo del nostro studio è stato quello di feno-endotipizzare la comorbidità allergologica nel paziente affetto da CRSwNP, includendo un up to date della letteratura sull’argomento alla luce dei più recenti sviluppi delle tecniche di diagnostica molecolare in allergologia.

Riportiamo quindi la nostra esperienza clinica su un gruppo di studio di 92 pazienti con diagnosi nota di CRSwP in cui la patologia nasale è stata affrontata tramite un’accurata anamnesi multidimensionale e con una valutazione diagnostica completa comprendente fibroscopia e classificazione poliposi secondo il Nasal Polyp Score (NPS); SNOT22; SF-36; citologia nasale, skin prick test (SPT) per i maggiori aeroallergeni e a ricerca di IgE specifiche sieriche (sIgE) con particolare attenzione per le sensibilizzazioni verso allergeni nativi verso quelli cross-reattivi.

Abbiamo quindi caratterizzato la corte di pazienti da un punto di vista demografico e clinico. Abbiamo valutato l’impatto delle manifestazioni rinologiche sulla qualità della vita (Qol) dei pazienti. Abbiamo indagato la prevalenza delle comorbidità presenti in ambito immunoallergologico e pneumologico.

Sono state analizzate le differenze tra pazienti atopici e non atopici dal punto di vista demografico, clinico e di prevalenza delle comorbidità associate. Nel gruppo di pazienti atopici abbiamo definito il profilo di sensibilizzazione e il suo impatto sui parametrici clinici. Nei pazienti atopici sono stati eseguiti test molecolari andando a valutare, secondo il metodo della component-resolved diagnosis (CRD), l’intero pannello di allergeni noti per verificare tutte le sensibilizzazioni e rilevare le cross- reazioni.

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Dai risultati è emerso che il soggetto con fenotipo “CRSwNP e atopia” è presente in modo rilevante e clinicamente impattante. La presenza della comorbdità asmatica è risultata maggiore nei pazienti atopici rispetto ai non atopici.

I pazienti atopici sono caratterizzati dall’ essere più frequentemente poliensibilizzati e da sensibilizzazioni verso allergeni nativi più che a quelli cross-reattivi. Questa caratterizzazione è stata possibile solo grazie ad un utilizzo ponderato delle più recenti tecniche diagnostica molecolare come la CRD. Il risvolto pratico di questa tipo di caratterizzazione risulta di notevole interesse specie in caso di diagnosi di rinite allergica concomitante, orientando lo specialista nell’indicazione a trattamenti “disease-modifying”, come l’immunoterapia specifica (ITS), dove per una risposta efficace è necessario selezionare correttamente il paziente.

Il fenotipo “CRSwNP e atopia”, quindi, necessità di un approccio multidisciplinare che fa del dialogo tra otorinolaringoiatria, pneumolgo e immunoallergologo il cardine della complessa gestione di questa “sottoclasse“ di pazienti in cui la diagnosi di atopia è spesso misconosciuta.

La valutazione allergologica sistematica, a nostro avviso, è quindi consigliabile nel paziente con CRSwNP, anche per motivi terapeutici.

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3. LA RINOSINUSITE CRONICA CON POLIPI NASALI

3.1

Diagnosi e menagment

La rinosinusite cronica (Chronic Rhinosinusitis- CRS) è una condizione infiammatoria cronica delle cavità sinonasali che secondo studi epidemiologici, a seconda delle aree geografiche, colpisce il 5% -12% della popolazione. (1)

Secondo l'European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) la diagnosi di CRS è clinica, basata sui sintomi ed e’ supportata da segni di infiammazione della mucosa riscontrati nell'imaging o all’ endoscopia nasale (2). La CRS primaria è definita come una condizione rinosinusale in cui non risulta presente nessun evento patogenetico secondario (es. fungus ball, neoplasia, immunodeficienza, alterazioni dentarie, malattie genetiche). E’ classicamente suddivisa in 2 sottotipi in base alla presenza di polipi nasali in CRS senza polipi nasali (CRSsNP) e CRS con polipi nasali (CRSwNP).

Sono ancora poco numerosi gli studi che hanno analizzato su larga scala l’incidenza della CRSwNP, la maggior parte di essi riportano percentuali che si aggirano tra il 2 e il 4%, con una prevalenza per il sesso maschile (2:1) ed un picco di incidenza tra i 45 e i 65 anni. La CRSwNP è un processo patologico multifattoriale con fattori predisponenti di tipo genetico, ambientale, infettivo e immunologici. Molti studi (3) hanno tentato di chiarire l'eziologia della malattia, e anche se sono state postulate diverse ipotesi, nessuna è stata universalmente accettata dalla comunità scientifica internazionale. Esiste una predisposizione familiare per lo sviluppo di CRSwNP, tuttavia non esistono evidenze di una trasmissibilità genetica certa, tranne che per le forme di CRSwNP associate alla fibrosi cistica. La CRSwNP è una

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patologia con un elevato impatto sulla qualità della vita dei pazienti. A dispetto della semplicità della diagnosi il suo trattamento rimane una sfida per l’otorinolaringoiatra a causa delle ancora scarse conoscenze circa la sua eziologia, il difficile controllo terapeutico, la frequenza delle recidive. La CRSwNP comprende un gruppo eterogeneo di pazienti che differiscono per età di insorgenza, gravità della malattia, copresenza di asma, allergia, ipersensibilità all’aspirina e ai farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), AERD, fumo, (4) (5) (6).

Le malattie allergiche, in particolare i processi infiammatori mediati dalle immunoglobuline E (IgE) come la rinite allergica (AR) possono influenzare lo sviluppo e la progressione della CRS, per questo, dovrebbero essere considerati nella gestione del paziente con poliposi (7).

Mentre l’ associazione tra CRSwNP con asma e sensibilità all’aspirina risulta ampiamente descritta, resta controverso il ruolo dell’allergia nella patogenesi e/o predisposizione allo sviluppo della malattia. Quello che sembra emergere dai più recenti dati di letteratura è la correlazione tra allergia e alcuni sottotipi di CRSwNP (es AFRS, CCAD). La pietra miliare della gestione di CRSwNP è il trattamento medico, antinfiammatorio, con corticosteroidi locali, con l'obiettivo di ottenere un controllo ottimale della malattia (2). Quando questo è insufficiente, vengono utilizzati brevi cicli di corticosteroidi orali (8). La chirurgia dei seni paranasali è l'opzione di trattamento per i pazienti con CRSwNP nei casi di fallimento della terapia medica (9). Lo scopo della terapia è quello di eliminare le formazioni polipoidi o ridurne significativamente le dimensioni al fine di migliorare il sintomo ostruzione nasale, il drenaggio sinusale e, quando possibile, il recupero della funzione olfatto-gustativa. Il solo trattamento chirurgico non è sufficiente a risolvere l’infiammazione naso-sinusale, per tale ragione è sempre

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necessario proseguire il trattamento medico, al fine di mantenere e prolungare i risultati post-chirurgici, prevenendo le recidive.

Di recente, una maggiore attenzione è stata posta al concetto di "tratti trattabili" della patologia. I tratti trattabili sono stati postulati come un concetto di gestione che integra le tradizionali etichette diagnostiche come CRSwNP o CRSsNP, concentrandosi quindi sulla terapia mirata alle caratteristiche associate alla malattia individuale di un paziente (10).

Tratti trattabili tipici nell’ambito delle vie aeree superiori possono essere l’abitudine al fumo, allergie, esposizione professionale a sostanze irritanti, deficit della clearance muco ciliare ed asma, tutte condizioni che dovrebbero essere individuate e possibilmente trattate.

3.2 Comorbidità

3.2.1 Asma

L'asma colpisce il 30% -70% dei pazienti con CRSwNP (11), mentre circa il 7% dei pazienti asmatici è affetto da poliposi nasale con una più alta incidenza (13%) nei pazienti con asma non associata a rinite allergica. Lo stretto rapporto che esiste tra vie aeree superiori e inferiori è ormai ben noto da tempo. La CRSwNP e l’asma condividono comuni meccanismi patofisiologici, di cui l'infiammazione di tipo 2 è la più rilevante. L'infiammazione di tipo 2 è caratterizzata dalla presenza di infiammazione eosinofila delle vie aeree associata a citochine correlate al tipo 2 quali IL4 e/o IL13 ed IL5) (12) .

La presenza di asma è un fattore predittivo negativo per l’outcome dei pazienti affetti da CRSw/s NP sottoposti a chirurgia.

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La presenza di polipi nasali è associata alla gravità dell'asma, indipendentemente dall’abitudine al fumo, in percentuali che vanno dal 10% al 30% nell'asma lieve al 70% -90% nell'asma grave (13). La cosiddetta asma grave (AG – severe asthma), variante più complessa dell’asma, interessa non più del 5% di tutti i pazienti asmatici, ma che è responsabile dell’assorbimento della maggior parte dei costi sanitari diretti e indiretti della patologia. Le recenti linee guida dell’European

Respiratory Society (ERS) e dell’American Thoracic Society (ATS) definiscono l’asma

grave come “un’asma che richiede un trattamento secondo le linee guida GINA (the

Global Initiative for Asthma) step 4-5 (14). Alcuni studi hanno già messo in

evidenza lo stretto rapporto che esiste tra AG e CRS (15). L’utilizzo, della TC dei seni paranasali per lo studio della flogosi nasosinusale ha frequentemente dimostrato un maggior coinvolgimento sinusale nel paziente con AG (16), con correlazioni significative con l’eosinofilia nell’espettorato indotto e con la funzionalità respiratoria (17). Vi sono oramai evidenze acquisite che le due principali forme di CRS, quella senza e con polipi, debbano essere considerato due condizioni distinte, con differente impatto delle basse vie respiratorie (18), maggiore e più impegnativo nei pazienti con poliposi.

3.2.2 Ipersensibilità all’ aspirina (Aspirin-Esacherbated Respiratory

Disease - AERD)

L'ipersensibilità all'aspirina (ASA) è presente in circa il 10% -20% degli adulti asmatici e fino al 30% degli asmatici con poliposi nasale (19). Sensibilità all’aspirina, poliposi nasale e asma possono presentarsi insieme costituendo la così detta triade di Samter o Sindrome di Widal. E’ riconosciuto che questo disturbo è caratterizzato da ipersensibilità non solo all'aspirina ma anche ad altri inibitori

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non selettivi della ciclo-ossigenasi (COX-1), i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) . La patogenesi di tale particolare forma asmatica dipende da un’inibizione della via metabolica della cicloossigenasi operata dall’Aspirina e dai FANS, a favore della via metabolica della lipoossigenasi con formazione di cistenil leucotrieni (CysLT), dotati di attività infiammatoria e asmogena.

Concomita una sottoproduzione e una down-regolazione della via delle prostaglandine (PGE), mediatori normalmente dedicate ad attenuare i percorsi proinfiammatori. Il meccanismo primario della sensibilità è meno frequentemente legato alla produzione di anticorpi IgE farmaco-specifici.

Classicamente l’asma “aspirinica” si presenta più frequentemente nella fascia di età compresa tra i 30-40 anni. Specie in soggetti che ne ignorino la causa e che, per questo, permangano in contatto persistente con alimenti contenenti salicilati naturali (non solo “Aspirina” quindi!), la persistenza per qualche mese dello stimolo infiammatorio e rinitico continuo conduce il paziente a sviluppare una condizione di cronica infiammazione della mucosa nasale, aggravata dalla comparsa successiva di polipi infiammatori che complicano ulteriormente l’ostruzione nasale già presente per l’edema cronico delle mucose.

In questi soggetti, spesso entro un’ora dall’assunzione di ASA o FANS, si possono manifestare crisi respiratorie asmatiche importanti, solitamente precedute da attacchi di rinite vasomotoria acuta con rinorrea intensa, congiuntivite, edema delle palpebre e della lingua, eritema del collo e del viso accompagnati o meno da prurito. L'asma non è sempre presente e quindi la terminologia recentemente adottata è quella della Aspirin-esacherbated respiratory disease (AERD). L’AERD è in oltre caratterizzata da una meno comune associazione con l’atopia, da presenza di ipereosinofilia e dalla tendenza a svilupparsi de novo nell'età adulta (20).

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I pazienti con sensibilità all’aspirina risultano essere più predisposti allo stato infiammatorio eosinofilico. Questo stato si manifesta clinicamente con CRSwNP nelle alte vie aeree e asma severa nelle basse vie aeree. Quando l'asma è presente spesso è di entità grave ed è associato al rimodellamento aggressivo delle vie aeree. Allo stesso modo, il coinvolgimento rinosinusale è spesso massivo ed associato a forme di CRS recalcitranti con maggiore rischio di recidiva dopo chirurgia (21).

La diagnosi dell’asma “aspirinico” si fonda sulle prove di provocazione con acido acetilsalicilico, praticate generalmente per via orale e in ambiente ospedaliero, meglio se in presenza di un anestesista per una maggiore sicurezza del paziente. Esse prevedono la somministrazione orale di dosi progressivamente crescenti di acido acetilsalicilico secondo protocolli diagnostici standard, fino a dimostrazione delle crisi che rapidamente vengono controllate al primo accenno di comparsa (dose soglia) con la somministrazione di farmaci atti ad interromperle (antiasmatici inalatori a rapida azione e cortisonici). Una valutazione diagnostica clinicamente meno pericolosa, ma meno sensibile (22), prevede la possibilità di somministrare il salicilato sotto forma inalatoria. Nel corso dell’esame si procede alla valutazione spirometrica del paziente. Il test si considera positivo in presenza di una caduta del FEV1 (volume espiratorio forzato al primo secondo) o del PEF (flusso espiratorio di picco) di almeno il 15% rispetto al basale normale di partenza, qualora compaiano sintomi di ostruzione nasale o di asma (broncospasmo) o di interessamento oculare (congiuntivite), o di almeno il 20% dei due parametri, nel caso in cui il paziente non manifesti invece la comparsa di sintomi nasali, bronchiali od oculari durante la prova. Un’altra opportunità diagnostica è offerta dalla possibilità di dosare il leucotriene LTE4 nelle urine, con

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il riscontro di valori molto elevati nel caso di soggetti asmatici responsivi all’acido acetilsalicilico. La terapia prevede per il paziente la completa astensione dal contatto con i salicilati non solamente presenti nei farmaci, ma anche nei prodotti naturali che li contengono. Lo stesso e’ valido in caso di sensibilità ai FANS con differente capacità di inibizione COX-1.

La maggior parte dei pazienti con sensibilità all’Acido Acetilsalicilico può sottoporsi a terapia di desensibilizzazione con sicurezza e con alta percentuale di successo tenendo presente che la tolleranza indotta durante la desensibilizzazione può perdersi con l’interruzione del trattamento e che tale procedura non è indicata nei casi di orticaria cronica spontanea (23).

3.2.3 Eosinofilia

Le acquisizioni degli ultimi anni hanno attribuito agli eosinofili un ruolo di primo piano nella patogenesi della flogosi allergica e una prevalente responsabilità nelle alterazioni strutturali conseguenti alla flogosi stessa. Gli eosinofili devono il loro nome alla peculiare colorazione che, in virtù del metodo Romanowsky, in presenza di eosina, evidenzia i molti granuli intracitoplasmatici all’interno dei quali è presente un elevato numero di mediatori specifici per tali cellule e fattori di crescita, citochine e chemochine condivise con altre linee cellulari. Gli eosinofili attivati esprimono varie molecole di adesione, soprattutto integrine e antigeni di istocompatibilità di classe I e II ed in alcuni casi possono esprimere il recettore ad alta affinità per le IgE (FceRI). Gli eosinofili sono leucociti post-mitotici, della linea mieloide, prodotti nel midollo osseo in seguito alla stimolazione prevalentemente di IL-5, ma anche di GM-CSF ed IL-3. Queste stesse citochine sono fondamentali per la loro sopravvivenza a livello tissutale e per la loro attivazione. Della grandezza di

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10-12µ, in condizioni normali di riposo, dopo aver stazionato nel midollo per circa 4 giorni, gli eosinofili migrano nel sangue periferico per brevi periodi (6-12 ore) rappresentando l’1-6% del pool totale dei leucociti, in concentrazione inferiore a 350/µl, con livelli diurni che variano in misura inversa al livello del cortisolo plasmatico. Il picco si registra nel corso della notte; il minimo, al mattino. Successivamente, con la cooperazione delle chemochine (eotassina 1 e 2, RANTES), gli eosinofili attraversano le giunzioni intercellulari endoteliali per diapedesi e migrano nei tessuti (prime vie respiratorie, tratto gastrointestinale, cute, utero) con emivita di 1-5 giorni.

In funzione del numero degli eosinofili presenti nel sangue periferico si distinguono eosinofilie lievi (da 500 a 1500/μL) , moderate ( da 1500 a 5000/μL) e severe (> 5000/μL) (24).

Le ipereosinofilie si distinguono in forme primarie, in cui la proliferazione clonale di eosinofili è associata a disturbi ematologici quali leucemie e malattie mieloproliferative; forme secondaria: causata da o associata a disturbi non ematologici (parassitosi, malattie allergiche ecc.); forme idiopatiche in cui le cause non vengono identificate.

Più elevato è il numero di eosinofili circolanti, maggiore è il rischio di complicanze direttamente correlate alla presenza di eosinofili nei tessuti. L’apparato respiratorio è tra i più frequentemente coinvolti, con la cute, l’apparato digerente, il sistema nervoso e il cuore. Gli eosinofili svolgono un ruolo fondamentale nell’infiammazione allergica che e’ alla base delle patologie IgE-mediate come la rinite e l’asma allergiche e alcune forme di dermatite atopica. Il meccanismo delle patologie allergiche e’ prevalentemente sostenuto da una flogosi mediata da linfociti Th2 in soggetti con predisposizione genetica. Gli eosinofili entrano in gioco

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nella fase tardiva della infiammazione allergica successivamente alla produzione di IL-5 da parte dei Th2. Generalmente nella rinocongiuntivite allergica e nell’asma allergico l’eosinofilia periferica è lieve (< 1500 cellule/mm3). Nei soggetti asmatici che presentano una maggiore eosinofilia (> 1500 cell/mm3) è necessario considerare altre patologie concomitanti, come l’ aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA) o la granulomatosi eosinofila con poliangite (Eosinophilic

Granulomatosis with PolyAngiitis – EGPA), ex-sindrome di Churg-Strauss. L’ EGPA è

una malattia rara su base autoimmune ad eziologia sconosciuta. Appartiene alle vasculiti necrotizzanti dei piccoli-medi vasi associata, nel 50% dei casi, alla presenza degli anticorpi anti citoplasma dei neutrofili (ANCA), più spesso del tipo perinucleare (p-ANCA), con presenza dell’anticorpo anti mieloperossidasi (MPO). I criteri diagnostici di questa sindrome prevedono, oltre all’eosinofilia, solitamente grave, l’asma, “anomalie dei seni paranasali”, infiltrati polmonari legati a polmonite eosinofila e/o capillarite emorragica, polineuropatia ed evidenza di vasculite con infiltrazione eosinofila tessutale.

Da un punto di vista clinico, l’impegno d’organo più costante è quello che si verifica a livello polmonare con l’asma. Le “anomalie dei seni paranasali” rappresentano una delle caratteristiche tipizzanti l’EGPA. Quali siano esattamente le “anomalie dei seni paranasali” però è un elemento che resta ancora poco chiaro e che mal si abbina al più recente affinamento della diagnostica in ambito rinologico. La letteratura inerente l’argomento mostra esperienze eterogenee e distribuite in modo vario negli ultimi 35 anni. La prevalenza globale dell’impegno nasosinusale oscilla, a seconda degli autori, dal 69% (25) al 75-87,5% (26). Tra le differenti sub-diagnosi di pertinenza rinologica la poliposi nasale veniva riscontrata in una percentuale differente a seconda dello studio: 25% nello studio di Solans et al.,

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50% in quello di Olsen, fino ad arrivare al 76,1% nello studio di Bacciu et al. Nello studio di Latorre et al (27) la maggior parte dei pazienti con EGPA risultava affetta da rinosinusite cronica (CRS) (71,8%), di cui il 64,2% di questi con polipi e il restante 35,7% senza polipi. A sottolineare che le comorbidità a livello nasale, in particolare la CRSwNP, devono essere adeguatamente indagate, individuate e trattate.

Il riscontro di eosinofilia tissutale non è necessariamente sempre associata a eosinofilia periferica, come accade nella NARES (Non Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome), caratterizzata da pazienti con sintomi nasali perenni, starnuti parossistici e rinorrea acquosa profusa senza poliposi, sinusite, otite media o asma, con test allergologici negativi e con eosinofilia nasale. La diagnosi di NARES è quindi una diagnosi di esclusione che si fonda sulla presenza dei segni e sintomi della rinite allergica in soggetti con test allergologici negativi e con marcata presenza di eosinofili all’esame citologico della mucosa nasale (28). I soggetti con NARES tendono a presentare sintomi nasali più intensi rispetto ai pazienti con rinite allergica o vasomotoria. Viene riscontrata frequentemente anosmia e lo sviluppo di poliposi e’ molto comune. Non ancora sufficientemente definita dal punto di vista eziologico e fisiopatologico, la NARES può costituire il precursore clinico della caratteristica triade: poliposi nasale, asma intrinseco e intolleranza all’aspirina (29). Frequentemente si registra familiarità positiva per NARES e si riconoscono quali fattori scatenanti eventi aspecifici, quali variazioni metereologiche e odori forti. Un’ ipotesi sulla fisiopatologia della NARES ha enfatizzato il ruolo dell’infiammazione cronica eosinofilica che, insieme allo sviluppo di poliposi, conduce all’automantenimento della flogosi stessa.

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della NARES, caratterizzato da ipereosinofilia nel sangue periferico, con negatività agli SPT, normalità delle IgE sieriche, incrementata eosinofilia nelle secrezioni nasali. È presente inibizione dell’attività delle ciglia della mucosa nasale con conseguente sviluppo di infezioni e di poliposi.

Le eosinofilie respiratorie, quindi, caratterizzate da accumulo abnorme di granulociti eosinofili a livello nasale, bronchiale o polmonare, hanno importanza generale, dato che la conoscenza dei quadri clinici e dei fattori scatenanti può portare al precoce sospetto diagnostico e quindi alla opportuna valutazione specialistica, in base alla localizzazione rino-sinusale o polmonare. Nel particolare si evince che il riscontro di un eosinofilia sistemica e/o nasale è spesso associata alla presenza o alla predisposizione a sviluppare CRSwNP. L’effettuazione degli specifici iter diagnostici consente la diagnosi di certezza delle diverse forme e la conseguente opportunità di istaurare un trattamento precoce e preciso.

3.2.4 Allergia e atopia

La CRS e l’allergia sono patologie in incremento epidemiologico. E’ nota l’ elevata percentuale di pazienti allergici affetti da CRS (da 54% fino all’80% dei pazienti con CRS candidati a chirurgia) (30).

Frequentemente viene affermato che l’allergia predispone alla CRS (in particolare alla CRSwNP) essendo alcuni meccanismi fisiopatogenetici (infiammazione di tipo 2) comuni ad entrambe le patologie. Tuttavia, i meccanismi attraverso i quali l'allergia può influenzare lo sviluppo della CRS non sono ancora ben chiari.

Le evidenze indicano un processo sistemico come potenziale meccanismo fisiopatogenetico comune: in un paziente predisposto geneticamente, gli aeroallergeni vengono processati dalle cellule dendritiche nasali che

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successivamente attivano i linfociti Th2 a produrre IgE specifiche verso il quale il soggetto si è sensibilizzato. Nella riesposizione all’allergene vi è attivazione dei mastociti che si trovano nel tessuto e che sono responsabili della fase iniziale della reazione allergica. La produzione di IL-5 da parte dei Th2 porta al reclutamento nel tessuto nasale degli eosinofili (fase tardiva dell’infiammazione allergica) con successiva attivazione e amplificazione e cronicizzazione dell’infiammazione. L’infiltrazione eosinofilia tissutale è regolata anche da altri mediatori quali le chemochine e le molecole di adesione .

I mastociti sono le cellule effettrici della fase iniziale della reazione allergica, che si attivano con l’esposizione all’allergene il quale si lega alle IgE specifiche già posizionate sulla membrana. Il legame tra allergene ed IgE specifiche porta ad una massiva de granulazione del mastocita che rilascia una serie di mediatori responsabili della tipica sintomatologia allergica che si presenta entro 1 ora dal contatto con l’allergene. Il mastocita attivato rilascia inoltre citochine e chemochine che contribuiscono insieme alla IL-5 al reclutamento degli eosinofili nella mucosa nasale (31). L’attivazione degli eosinofili è’ responsabile dei sintomi tardivi che possono presentarsi anche dopo 12 ore dal contatto con l’allergene. E’ con questo meccanismo che gli allergeni possono perpetrare il processo infiammatorio alla base della CRS.

In un sottogruppo di pazienti, con test allergici negativi, può essere presente una produzione locale di IgE, una condizione che è stata definita come rinite allergica locale (LAR) o “entopy”. Le caratteristiche immunologiche della LAR sono la produzione locale di IgE, l'infiammazione di tipo 2 e test allergenico di provocazione nasale positivo. È stata recentemente dimostrata nella mucosa nasale la possibilità di uno switch immunoglobulinico IgE. Secondo questa teoria

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esiste quindi anche un possibile meccanismo allergico completamente confinato ai tessuti nasali, senza coinvolgimento sistemico (32).

Nonostante siano necessari ulteriori studi per comprendere la relazione tra l’ infiammazione allergica sistemica e locale, nel complesso, questi risultati dimostrano un potenziale legame fisiopatologico tra l’esposizione ad aeroallergene e lo sviluppo di CRS.

Quale sia l’esatto impatto delle sensibilizzazioni allergiche sullo sviluppo e sulla severità della CRSwNP non è chiaro. Studi epidemiologici, più o meno datati, hanno dimostrato una bassa evidenza di correlazione tra allergia e CRSwNP: solo lo 0,5-4,5% dei pazienti con CRSwNP presentano SPT positivi (23) (24), percentuale equivalente alla popolazione generale.

Erbeck et al (23). non ha dimostrato alcuna relazione tra allergia e dimensione dei polipi, gravità dei sintomi e tassi di recidiva. Secondo lo studio di Gelardi et al., pazienti con poliposi e diagnosi di allergia hanno un peggiore outcome post-chirurgico e maggiore possibilità di recidiva di polipi (20).

Nella revisione di Wilson et al. (24), dieci studi hanno supportato un'associazione tra CRSwNP e allergia mentre sette no hanno confermato tale associazione. Uno studio è risultato inoltre piuttosto ambiguo. Pertanto, nonostante alcune caratteristiche patofisiologiche sovrapposte, esistono dati contrastanti su una relazione tra allergia e CRSwNP.

L’impressione è che esiste un’associazione tra certe varianti di CRS e sensibilizzazioni a determinati tipi di allergeni. Come vedremo, specifici fenotipi di CRSwNP (es. Allergic Fungal Rhinosinusitis-AFRS e Central Compartment Atopic Desase-CCAD) sembrano essere particolarmente associate all’allergia. E’ probabile che con una migliore definizione dei profili di sensibilizzazione e una più precisa

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caratterizzazione dei fenotipi di CRS, saremo in grado di delineare la relazione tra allergia e specifici endotipi di CRSw/sNP..

3.3 Classificazione secondo fenotipi

La diagnosi di CRS è basata sui criteri classificativi forniti dalle linee guida EPOS 2012. Di fatto, la semplice suddivisione tra CRSwNP e CRSsNP poco aiuta nel delineare la complessità dei diversi fenotipi clinici osservabili. In oltre, uno stesso fenotipo può includere diversi meccanismi molecolari sottostanti (endotipo) con prognosi diverse.

L’"endotipizzazione" sia dell'asma che della CRS, è stato il punto focale di numerosi studi recenti, nonché la caratterizzazione dei gruppi fenotipici a loro associati (33).

Nello specifico, una più recente classificazione della CRS si basa sull'associazione a distinti pattern di infiammazione: l'infiammazione di tipo 1, caratterizzata dalla presenza di neutrofili e citochine di tipo 1, come l'interferone (IFN) e l'infiammazione di tipo 2 caratterizzata dalla presenza di eosinofili e citochine di tipo 2, come l'interleuchina 4 (IL-4), IL-5 e IL-13. Notoriamente, nelle popolazioni occidentali, la CRSsNP è caratterizzata da un pattern di infiammazione di tipo 1 e la CRSwNP con pattern di infiammazione di tipo 2. Tuttavia, l'eosinofilia risulta essere presente anche in alcune forme di CRSsNP (23), a giustificazione che la semplicistica suddivisione tipo 1 contro tipo 2 risulta anche’essa non priva di limitazioni. Interessante in tal senso è lo studio di Tommassen et al. (12) , in cui vengono identificati differenti endodotipi di pazienti con CRS utilizzando marcatori immunologici. In particolare, sono stati identificati 10 differenti cluster, mettendo in evidenza come l’infiammazione nella CRS non sia dicotomica ma eterogenea,

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multidimensionale, con differente polarizzazione Th1,Th2,Th17 e infiltrazione neutrofilica, eosinofilica con o senza la presenza di IgE rivolte verso enterotossine stafilococciche. Un ruolo chiave per questa fenotipizzazione è stato svolto dalla IL5, che ha contribuito in maniera sostanziale al raggiungimento di una classificazione conclusiva. Questi differenti endotipi infiammatori, sostenuti da differenti meccacnismi d’azione, sono caratterizzati da diversi fenotipi clinici, associati o meno a presenza di polipi nasali e patologia asmatica.

Da questo lavoro si evince che l’importanza di identificare gli endotipi e i corrispettivi fenotipi, ha un ruolo sia prognostico che terapeutico, per guidare la scelta del farmaco più adatto al paziente (in particolare con l’introduzione dei farmaci biologici tra le opzioni terapeutiche).

A conferma, altri studi suggeriscono che, nel contesto di una malattia cronica, esiste la possibilità di una "medicina di precisione" (34), basata sul fenotipo specifico di ciascun paziente, che consente un trattamento su misura, minimizzando gli effetti collaterali, assicurando una maggiore aderenza a lungo termine al trattamento e riducendo i rischi di under/over-treatment.

Se l’identificazione dell’endotipo richiede strumenti e risorse non sempre disponibili nella pratica clinica quotidiana, diversi sforzi sono stati fatti nel tentativo di individuare i fenotipi di specifiche forme di CRS di difficile controllo (prevalentemente quelle associate a NP) a partire dall’analisi di fattori più facilmente acquisibili e analizzabili come le caratteristiche clinico-anamnestiche, i dati endoscopici, laboratoristici e radiologici.

Gelardi et al., in uno studio del 2017 propone uno dei primi tentativi di personalizzazione del trattamento medico basato su una classificazione clinico-citologica (Clinical clinico-citological grading- CCG). Nel suo modello ogni paziente con

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CRSwNP ha una sua unica identità, basata non solo su caratteristiche cliniche, come le dimensioni del polipo e la presenza di comorbilità, ma anche dall'infiltrato cellulare identificato con il metodo della citologia nasale. I diversi gruppi vengono quindi suddivisi sulla base del CCG e dell’ indice prognostico di recidiva

(Prognostic Index of Relapse). Questa classificazione ci permette di associare i

diversi fenotipi a diversi approcci terapeutici e a differenti classi di rischio di recidiva dopo trattamento chirurgico (21).

Nel più recente lavoro di Jassica w Grayson et al., vengono descritti tre principali fenotipi di CRS clinicamente rilevanti, suddivisi in base al tipo di infiammazione prevalente delle vie aeree: allergica, eosinofila, e non eosinofilia. Questa suddivisone ha lo scopo di definire le diverse caratteristiche cliniche e patologiche di questi fenotipi, nonché le opzioni di trattamento (35). Di seguito la caratterizzazione dei fenotipi di CRSwNP clinicamente rilevanti descritti in letteratura.

3.3.1 Non-eosinopilic Chronic Rhinosinutis- Non e-CRS

Il fenotipo Non e-CRS si manifesta più tipicamente in donne con età media di 60 anni, obese, in assenza di anamnesi positiva per malattia atopica. I pazienti affetti riferiscono perdita dell’olfatto che non regredisce con l’assunzione di steroide. A livello endoscopico possono manifestare edema polipoide o franchi polipi in assenza di mucina eosinofila. Radiologicamente si manifesta come pansinusopatia non distinguibile da una forma eosinofilo-mediata. A livello istologico l’infiammazione è prevalentemente neutrofila con bassi livelli di eosinofili. Di solito i pazienti presentano test cutanei e sierologici negativi per patologia allergica. Sia il trattamento con steroide nasale topico che l’intervento chirurgico

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difficilmente arrivano a controllare completamente la sintomatologia, per cui questo fenotipo di non e-CRS può avvalersi del trattamento immunomodulante, a lungo termine- a basso dosaggio, dei macrolidi (es. Claritromicina 250 mg 1 volta a l giorno per 3 mesi). I macrolidi modulano la secrezione di IL8 a livello delle secrezioni nasali, inibiscono la chemiotassi dei neutrofili e ne promuovono l’apoptosi.

3.3.2 Eosinophilic Cronic Rhinosinusitis- eCRS

ECRS è una condizione infiammatoria di tipo Th2 mediato, sostenuta dall’infiammazione eosinofilica. Questi pazienti hanno di solito un’età media di 30-50 anni, con pregressa anamnesi di malattia allergica nell’infanzia. La perdita dell'olfatto è una caratteristica importante all'inizio della malattia. Sono comuni esacerbazioni acute, probabilmente a causa di fenomeni ostruttivi secondari o infettivi. Il recupero dell’ olfatto dopo l’utilizzo di steroide sistemico è un'altra caratteristica comune. La maggior parte dei pazienti ha anamnesi positiva per asma ad esordio tardivo. Quelli che non si presentano con asma, solitamente la sviluppano dopo poco dalla diagnosi di eCRS. I pazienti riferiscono spesso esacerbazioni indotte da alcool e da alcune tipologie di alimenti. L’AERD è considerata un sottotipo di eCRS dell’adulto. A livello endoscopico presentano un grado di poliposi variabile accompagnato a muco denso e a mucina eosinofilica. Allo studio radiologico presentano un pansinusopatia con elevati score di Lund-Mackay e presenza di neo-osteogenesi. A livello istopatologico questi pazienti presentano eosinofilia tissutale (>10 eosinofili/HPF) non significativamente associata ad aumento di sIgE ed è spesso presente eosinofilia periferica. Questi pazienti possono presentarsi sia senza sensibilizzazione sia con sensibilizzazioni

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multiple a causa di meccanismi che verosimilmente inducono un aumento della produzione di sIgE locali. Il trattamento prevede terapia antiinfiammatoria con steroidi locali e, se necessario, sistemici. Lavaggi nasali con irrigazioni ad alti volumi (<240ml) e a bassa pressione. La chirurgia viene considerata in caso di fallimento della terapia medica. Nei pazienti con eCRS non controllata e asma non controllato può essere indicata terapia biologica con anticorpo monoclonale anti-IL5 (Mepolizumab). I pazienti con AERD concomitante posso beneficiare degli antagonisti dei leucotrieni come per esempio il Montelukast e della desensibilizzazione all’ aspirina.

3.3.3 Allergic fungal rhinosinusitis – AFRS

AFRS è un sottotipo ricorrente e non invasivo di CRSwNP che è associato a ipersensibilità IgE-mediata ad allergeni fungini (spesso Aspergillus), in soggetto immunocompetente. Nel 1994, Bent e Kuhn (36) pubblicarono cinque principali criteri per stabilire la diagnosi di AFRS, uno dei quali è l'ipersensibilità di tipo I confermata dall’anamnesi, dai test cutanei e/o sierologici. Pertanto, per definizione, tutti i pazienti con AFRS sono allergici. Infatti, lo studio di Saravanan et al. (37) mostrava che più del 90% dei pazienti con AFRS presentava un'ipersensibilità di tipo I documentata tramite test cutaneo. Hutcheson et al. (38) ha mostrato che i pazienti con AFRS hanno elevate sIgE per funghi rispetto ad altre varianti di CRS e ai controlli normali. Questi studi rafforzano il ruolo dell’ allergia nei pazienti con AFRS. Tuttavia, non tutti i pazienti con allergia fungina sviluppano AFRS e, di contro, non tutti i pazienti con AFRS dimostrano allergia fungina, sollevando domande riguardanti la patogenesi di questa entità (39).Una possibile

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teoria per spiegare l'assenza di allergia fungina è stata suggerita da Collins et al., che ha proposto che l'AFRS potrebbe derivare da un processo allergico locale, piuttosto che sistemico (40).

In oltre, è interessante notare che nonostante l'allergia sembra giocare un ruolo nella patogenesi della AFRS, gli studi che hanno esaminato il ruolo dell'immunoterapia allergene specifica (ITS) nel trattamento dell’ AFRS hanno dimostrato un livello relativamente basso di evidenza. In una revisione della letteratura, eseguita nel 2014 da Gan et al. (41) erano presenti 5 studi che esaminavano i benefici dell’ITS nel trattamento di AFRS. Il livello di l'evidenza raggiunto era di tipo C, per cui viene consigliata questa modalità di trattamento solo come opzione.

3.3.4 Central Compartment Atopic Disease- (CCAD)

La CCAD è una variante di CRS recentemente descritta, fortemente associata all' allergia. Nel 2014, White et al. (42) descrisse per la prima volta la degenerazione polipoide e l’edema che caratterizzava il turbinato medio di 25 pazienti positivi ad aeroallergeni. L’eziologia ipotizzata si basa sull’evidenza che la porzione anteriore del turbinato medio è maggiormente esposta agli aeroallergeni inalati. Questi risultati sono stati confermati su un campione più numeroso di pazienti, da Hamizan et al.. (43)e da Brunner et al (44)che hanno dimostrato una differenza tra malattia limitata al comparto centrale e poliposi nasale diffusa, con una maggiore associazione della allergia in pazienti con alterazioni isolate del turbinato medio. Del Gaudio et al. (45) descrive una forma ancora più diffusa, estesa ad altre strutture del comparto centrale come la porzione postero-superiore del setto nasale, i turbinati medi e i turbinati superiori. Hamizan et al (43) ha valutato le

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caratteristiche radiologiche associati a CCAD e ha concluso che un modello di malattia “centralizzato” della mucosa era associata in maniera più evidente con l'allergia. Complessivamente questi studi suggeriscono che anche se l’eziologia di questo sottotipo di CRS non è ben definita, la gestione a lungo termine di questi pazienti dovrebbe comprendere una adeguata valutazione allergologica e trattamenti più specifici.

I pazienti con fenotipo CCAD solitamente presentano un’anamnesi positiva per atopia ad insorgenza precoce (<20 anni) che si manifesta clinicamente con rinite allergica, dermatite atopica, asma allergico. Endoscopicamente manifestano edema del turbinato medio in assenza di mucina eosinofilica. Allo studio radiologico si caratterizzano con un ispessimento “centrale” della mucosa dei turbinati e del setto senza interessamento della mucosa della parete laterale delle fosse nasali. A livello istologico dominano le citochine dell’infiammazione di tipo 2. Le IgE totali e specifiche risultano elevate, solitamente non è presente eosinofilia sia a livello ematico che tissutale. Questi pazienti hanno evidenza di atopia con positività a SPT e/o sIgE. Di solito vengono rilevate sensibilizzazioni ad allergeni perenni come quelle ad acari della polvere domestica e rispondono alla terapia steroidea locale. L’utilizzo di ITS deve essere preso in considerazione anche prima di un approccio chirurgico. Solo nei pazienti che non tollerano l’ITS, che hanno uno stato di iper produzione di IgE e/o non controllano la sintomatologia con terapia medica convenzionale può essere considerato l’utilizzo di terapie biologiche come l’anticorpo monoclonale contro le IgE circolanti (Omalizumab).

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4. ELEMENTI DI ALLERGOLOGIA E REVISIONE DELLA

LETTERATURA

4.1 Definizioni

Al fine di assicurare una comunicazione chiara tra operatori sanitari, la WAO auspica l’adozione di un sistema di nomenclatura globale per le malattie allergiche. La terminologia proposta dalla European Academy of Allergology and Clinical Immunology “A Revised Nomenclature for Allergy” è stata aggiornata dalla World Allergy Organization nel documento intitolato “A revised nomenclature for Allergy for global use (46).

• L’allergia è la più comune malattia immunitaria, caratterizzata da una reazione infiammatoria verso agenti innocui, presenti nell’ambiente. E’ una reazione di Ipersensibilità di tipo I (IgE-mediata), ma può includere anche le reazioni di ipersensibilità di IV tipo o cellulo mediata.

• Gli allergeni sono antigeni responsabili delle reazioni allergiche. La maggioranza degli allergeni che reagiscono con IgE ed IgG sono proteine, spesso glicosilate. In alcuni casi, anche i carboidrati si possono comportare da allergeni. In casi più rari alcune sostanze a basso peso molecolare (es. isocianati e anidridi) che funzionano da apteni, sono definiti allergeni ed entrano in gioco soprattutto nelle reazioni cellulo-mediate.

Alcuni allergeni sono “imparentati”, e per tale motivo un paziente che è sensibilizzato a un allergene può reagire anche ad altri allergeni a cui non e’ stato mai esposti. Questo e’ dovuto al fatto che allergeni differenti possono

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presentare una alta omologia tra di loro. Questa condizione si definisce cross-reactivity. I più comuni gruppi di allergeni cross reacting sono gli allergeni presenti nel polline di betulla ma che sono presenti anche nella frutta della famiglia delle rosacee quali pesca , mela, ciliegia, pera, nespola e susina.

L’atopia è una predisposizione genetica a sviluppare sensibilizzazioni verso un allergene e produrre quindi anticorpi IgE specifici per sostanze ubiquitarie. In conseguenza di ciò, determinati individui possono sviluppare tipici sintomi come asma, rinocongiuntivite o dermatite. I termini atopico e atopia devono essere usati solo per descrivere la predisposizione genetica a sviluppare la sensibilizzazione di tipo IgE verso antigeni comunemente presenti nell’ambiente e verso i quali la maggior parte degli individui non sviluppa tale risposta. In questo senso, l’atopia definisce l’individuo con pronunciata risposta IgE.

4.2 Diagnostica allergologica

Una reazione allergica è il risultato della ipersensibilità del sistema immunitario a un allergene. Generalmente, perché una allergia possa essere definita veramente tale, devono essere presenti due condizioni: caratteristiche cliniche (es. la comparsa di segni e sintomi specifici al contatto con quell’allergene) e sensibilizzazione (come dimostrato dalla presenza delle IgE specifiche per quell’allergene). La diagnostica allergologica si avvale di test in vivo di primo livello rappresentati dagli SPT e test in vitro di secondo livello che consistono nel dosaggio delle IgE specifiche verso un particolare allergene. I risultati di entrambi questi tests vanno interpretati nel contesto della storia clinica, dal momento che

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un risultato positivo è solo il riflesso di una sensibilizzazione e non necessariamente una vera e propria patologia allergica se non vi è presenza di sintomi. Per meglio caratterizzare il tipo di sensibilizzazione e intraprendere una terapia personalizzata, come l’ITS, la diagnostica allergologica molecolare diventa fondamentale.

4.2.1 Skin prick test (SPT)

Il prick test cutaneo è il test di primo livello nella diagnostica allergologica. Tale test individua il possibile legame tra un allergene e le sue IgE specifiche legate sulla membrana dei mastociti a livello cutaneo. Piccole quantità di allergeni vengono introdotte nella parte superficiale del derma. Se il soggetto è sensibilizzato tale allergene legandosi alla membrana del mastocita determina una sua de granulazione con conseguente rilascio di istamina ed altri mediatori, con comparsa di una lesione eritemato-pomfoide entro 15-20 minuti. Generalmente il test viene eseguito sulla superficie volare dell’avambraccio utilizzando delle lancette monouso con una angolazione di circa 45 gradi, in modo da esercitare una lieve puntura tesa a sollevare la cute e a permettere la penetrazione dell’allergene. Non è necessario premere eccessivamente e la cute non va fatta sanguinare. E’ fondamentale utilizzare un controllo positivo (istamina) ed un controllo negativo (soluzione fisiologica) in modo da poter interpretare e quantificare il risultato del test.

L’esecuzione dello SPT è indicato nel sospetto di allergie respiratorie, allergie alimentari, lattice, allergie al veleno di imenotteri e allergie a farmaci. Per aumentare la sensibilità del test in alcuni casi quali per esempio allergia a farmaci e al veleno di imenotteri si utilizza la metodica delle intradermoreazione (IDT).

34 L’SPT è controindicato:

• Nei pazienti con una storia di recente anafilassi per il pericolo di una reazione allergica severa.

• Nei soggetti con una reazione allergica recente (<3 settimane) poiché i risultati potrebbero essere falsamente negativi.

• In pazienti con significative co-morbilità come malattie cardiovascolari e/o aritmie in cui l’uso di beta-bloccanti potrebbero interferire in un eventuale trattamento dell’anafilassi con adrenalina.

• In pazienti con dermografismo che potrebbe causare false positività.

• In soggetti con affezioni cutanee (es. dermatite atopica diffusa) od altre lesioni cutanee.

• In pazienti in terapia con farmaci antistaminici o cortisonici o immunosppressori che non possono essere interrotti.

I farmaci che possono interferire con l’esecuzione e interpretazione degli SPT comprendono:

• Antistaminici (H1-blockers) – diminuiscono la reattività della pelle e devono essere sospesi almeno 72 h prima dello SPT.

• Corticosteroidi topici: devono essere sospesi nell’area dove si effettuerà l’SPT almeno due o tre settimane prima dell’esame.

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• Altri farmaci come antidepressivi triciclici, fenotiazine, benzodiazepine, quetiapina e mirtazapina possono anche ridurre la reattività della cute. L’SPT può essere richiesto solo se questi farmaci possono essere temporaneamente discontinuati.

• I farmaci anti-H2 (e.g. ranitidina) agiscono prevalentemente sulla mucosa gastrica e non sulla cute, ma sono stati inclusi in passato fra i principi attivi che devono essere evitati prima di uno SPT; recenti studi hanno tuttavia dimostrato che l’eventuale interferenza con il risultato del test è minima.

Gli SPT sono altamente sensibili (85-87%), con conseguente alto valore predittivo negativo rispetto al dosaggio delle IgE specifiche circolanti, e presentano una discreta specificità (79-86%). Gli SPT, pur rappresentando un’insostituibile strumento diagnostico in grado di riprodurre in vivo una reazione IgE mediata, non sono in grado di fornire una stima quantitativa delle IgE, non tutti gli allergeni sono disponibili per l’SPT e non sono di facile esecuzione nella popolazione pediatrica. I risultati degli SPT possono variare non solo in funzione del tipo di estratto allergenico impiegato, ma anche del tipo di lancetta, dell’abilità e della precisione dell’operatore.

4.2.2 In vitro laboratory test

Il dosaggio sierico delle IgE specifiche per un determinato allergene viene utilizzato per determinare la presenza di anticorpi IgE allergene-specifici circolanti. La determinazione della concentrazione delle IgE totali, in quanto metodo semplice e automatizzato, è parte integrante del processo di screening per soggetti con atopia. Successivamente segue la procedura per l'identificazione degli

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allergeni che scatenano reazione allergica, mediante determinazione di IgE specifiche (sIgE) contro possibili allergeni causali. La misurazione delle sIgE veniva eseguita utilizzando il radioallergosorbent test (RAST). Il test RAST è un test radioimmunologico per individuare anticorpi di tipo IgE specifici per allergeni noti o sospetti. L'esecuzione del test prevede che l'allergene sia prima legato ad un substrato insolubile a cui viene aggiunto il siero del paziente. Se il siero contiene anticorpi IgE specifici, questi anticorpi si legano all'allergene formando un complesso IgE-allergene. Viene poi aggiunto un anticorpo anti-IgE radiomarcato che legandosi al complessi IgE-allergene permette di sviluppare la reazione. La quantità di radioattività viene quantificata e risulta proporzionale al contenuto nel siero di IgE specifiche per quel determinato allergene (FIG1)

FIG.1 Radioallergosorbent test (RAST).

La versione più recente del test, l'IgE specifico Immuno CAP, è l'unico dosaggio di IgE specifiche che abbia ricevuto l'approvazione della FDA americana nello stabilire il limite di rivelazione di 0.1kU/L. La nuova versione del test, con metodica fluoroenzimatica anziché radio-immunologica, garantisce inoltre una

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migliore sicurezza degli operatori e riduce significativamente l'impatto ambientale per lo smaltimento dei reattivi usati.

Indicazioni per allergen-specific IgE tests sierici:

• Impossibilità di eseguire lo SPT (e.s. in pazienti con dermatite diffusa o dermografismo).

• Quando il paziente non può discontinuare farmaci come antiistaminici (dal momento che invece ciò non influisce sul test sierico).

• Quando non e’ disponibile l’estratto allergenico

• Quando il riscontro anamnestico suggerisce fortemente un’allergia a uno specifico allergene risultato precedentemente negativo al prick test.

• Quando l’esecuzione dello SPT puo’ causare una reazione anafilattica in soggetto con precedente shock anafilattico.

Sia gli SPT che i test IgE specifici sierici sono caratterizzati da alta sensibilità e bassa specificità. Sebbene i tests IgE specifici sierici siano meno sensibili degli SPT, i falsi positivi sono meno comuni e per tanto il valore predittivo positivo è migliore. I risultati delle IgE specifiche in vitro per estratti variano in base all’estratto impiegato, alla metodica impiegata (CAP, Immulite, CARLA ecc.) e non sono pertanto comparabili tra di loro. A queste variabili, che possono essere definite esame dipendenti, si devono aggiungere quelle legate alla sintomatologia clinica, all’età del paziente, al momento in cui sono eseguiti gli accertamenti (esordio della malattia o follow-up), alla prevalenza dell’allergia nella popolazione studiata. Il limite insuperabile consiste nell’impossibilità di stabilire, in un paziente che mostra una polisensibilizzazione agli SPT o alle IgE specifiche in vitro, se la

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polisensibilizzazione sia dovuta a co-sensibilizzazione (sensibilizzazione a molecole distinte e uniche di diverse fonti allergeniche) o a un meccanismo di co-riconoscimento (sensibilizzazione a diverse fonti allergeniche contenenti molecole omologhe) (47).

Si possono ottenere risultati falsamente positivi o negativi in presenza di alti livelli di IgE totali (> 2000 UI/l), basso livello di IgE specifiche in rapporto alle IgE totali, produzione locale di IgE specifiche e loro assenza in circolo, scarsa presenza dell’allergene nell’estratto (48).

L’identificazione e la purificazione degli allergeni è essenziale per condurre studi strutturali ed immunologici atti a comprendere in qual modo queste molecole possano indurre la produzione di IgE specifiche. Gli sviluppi nelle tecniche di biologia molecolare hanno condotto alla produzione di allergeni ricombinanti con caratteristiche costanti, che consentono la determinazione di IgE specifiche dirette contro varie fonti allergeniche, come ad esempio pollini, acari, ecc. La presenza di allergeni simili in fonti allergeniche diverse è alla base del meccanismo della cross reattività. La diagnostica molecolare permette di interpretare al meglio alcuni casi di polisensibilizzazione, osservati in precedenza con i test cutanei e i test in vitro eseguiti con estratti allergenici.

4.2.3 Component resolved diagnosis (CRD)

Negli ultimi anni, grazie alla tecnologia degli allergeni ricombinanti, derivata dagli studi di biologia molecolare applicati alla patologia allergica, risulta possibile l’analisi della reattività IgE alle singole componenti molecolari di un estratto allergenico. Questo permette di definire la Component Resolved Diagnosis (CRD), in altre parole di identificare il profilo di reattività di un soggetto sensibilizzato per

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le singole componenti allergeniche, aumentandone la specificità. Gli allergeni molecolari si possono classificare a seconda se identificano la reattività allergologica respiratoria o quella alimentare. Risulta, inoltre, di fondamentale importanza identificare quegli allergeni molecolari la cui reattività immunoallergenica è in grado di collegare i due quadri clinici dei sintomi respiratori e dei sintomi di origine alimentare. Le molecole meglio caratterizzate in questi ultimi anni, anche sotto il profilo diagnostico, sono quelle di origine vegetale appartenenti alla famiglia delle “Pathogenesis-related proteins” (PR-10), proteine del sistema di difesa dei vegetali. Delle PR-10 fa parte il Bet v 1 allergene maggiore del polline della betulla responsabile di reazioni allergiche sia respiratorie che alimentari, con sintomatologia però limitata al cavo orale (sindrome orale allergica - SOA). Un altro gruppo di allergeni molecolari ormai ben caratterizzato è quello della famiglia delle profiline di cui fa parte il Bet v 2 (profilina della betulla), allergeni termolabili che non sono associati a reazioni allergiche severe ma a lievi sintomi quali SOA. Le differenti immunorattività possono predire una risposta positiva o meno alla ITS verso quel determinato allergene; un esempio è rappresentato dalla reattività IgE alle graminacee: soggetti Phl p 1 e Phl p 5 positivi con Phl p 7 (PR-10 delle graminacee e crossreattivo con il Bet v 1) e Phl p 12 (profilina delle graminacee e cross-reattiva con Bet v 2) negativi risponderebbero meglio alla ITS. Quindi, l’avvento dei primi vaccini ricombinanti con Phl p 5 induce la necessità di caratterizzare correttamente la risposta IgE per tale antigene molecolare. Lo studio molecolare degli acari maggiori della polvere domestica ha individuato tre molecole di interesse allergologico: Der p 1 (proteasi cisteinica), Der p 2 (enzima ad attività sconosciuta) e il Der p 10 (tropomiosina). Anche per gli acari, la definizione del profilo permette di pronosticare la risposta

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alla immunoterapia specifica: i soggetti con positività IgE per Der p 1 e Der p 2 rispondono meglio dei soggetti solo Der p 10 positivi. Il Der p 10 ha una forte cross-reattività con la tropomiosina dei crostacei (Pen a 1), in grado di provocare sintomatologia allergica alimentare.

La diagnostica molecolare allergologica, quindi, ci permette di identificare il profilo di sensibilizzazione dei soggetti allergici. Mediante l’applicazione di regole di reflex testing, è possibile gestire questo tipo di diagnostica in maniera efficace, eseguendo gli allergeni molecolari solo nei soggetti sensibilizzati e, quindi, contenendo i costi.

4.3 Associazione tra atopia e rinosinusite cronica con poliposi

nasale: revisione della letteratura

Diversi studi hanno cercato di chiarire la relazione tra allergia e CRS con e senza poliposi nasale. La revisione sistematica più solida che analizzava questa relazione è stata eseguita da Wilson et al. (49). Ventiquattro articoli sono stati inclusi nella sua revisione. Gli studi che non hanno differenziato lo stato di CRSwNP da CRSsNP sono stati esclusi. Sono stati identificati 18 studi che hanno analizzato l’associazione tra allergia e CRSwNP. Dieci dimostravano un'associazione positiva tra queste due entità, mentre sette non hanno confermato il dato. Uno studio ha mostrato risultati ambigui. Dopo la revisione di Wilson nel 2014, Li et al. ha pubblicato uno studio aggiuntivo che non ha dimostrato alcuna associazione tra allergia e severità della malattia nei pazienti con CRSwNP (50). Pertanto, quasi un egual numero di studi ha supportato o ha confutato un'associazione tra allergia e

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CRSwNP. Alla luce di questi risultati, l’International Consenso Statement on Allergy and Rhinology: Allergic Rhinitis ha concluso che il livello di evidenza che collega l’allergia a entrambi i sottotipi di CRS era di livello D (51). Per questo, considerato i rapporti costo-beneficio, la diagnosi e il trattamento della comorbidità allergologica nel paziente con CRS è proposta come “opzione”.

Parte della difficoltà nel definire il ruolo dell'allergia nella patogenesi del CRSwNP deriva dal fatto che le definizioni di allergia e CRS, oltre che la metodologia dei test allergologici, sono spesso non univoche, rendendo difficile il confronto dei dati. Molti studi sono spesso retrospettivi, con un limitato numero di pazienti e si focalizzano su un solo aspetto del ben più intricato quadro che caratterizza la CRS. Un altro limite da considerare è che, sebbene siano considerate entità cliniche e patologiche distinte, gli studi che esaminano la relazione tra allergia e CRS spesso includono pazienti con e senza poliposi nella stessa coorte. Inoltre, è noto che alcune varianti di CRSwNP sono più direttamente associate all'esposizione agli allergeni, ad esempio l’AFRS. Negli studi che esaminano la relazione tra allergia e CRSwNP, spesso non è chiarito se specifici endotipi (come l’ AFRS) sono inclusi o esclusi dalla coorte dei pazienti affetti da poliposi nasale, sbilanciando potenzialmente l'analisi in una direzione o nell'altra. La diagnosi accurata della sensibilizzazione agli allergeni è fondamentale per identificare i pazienti atopici. I metodi principali per determinare l'ipersensibilità alle IgE sono test cutanei (SPT) e test IgE specifici per allergeni sierici in vitro. Tra gli studi, la tecnica scelta è variabile e la metodologia spesso non è descritta. Ciò rappresenta un potenziale problema in quanto vi è una certa discordanza tra test cutanei e test IgE specifici nel siero. La raccomandazione è di utilizzare entrambe le modalità di prova a scopo di ricerca per prevenire diagnosi errate (52). Inoltre, ci sono evidenze che i