La creazione della scheda di prescrizione della NP è avvenuta all’interno di PLEIADE, la CCE scelta da ESTAR per le Aziende Ospedaliere della Toscana. Per accedere al sistema PLEIADE, è sufficiente cliccare sull’icona del browser (solitamente situata sul desktop) oppure inserire nella barra in alto il seguente indirizzo: http://172.29.10.206/cartelletest/. Nella pagina di accesso al sistema, l’utente deve inserire le proprie credenziali costituite da nome utente (Login) e password (Password). Ogni medico è stato fornito di dati di accesso personali alla CCE (Figura 15) che permettono la firma digitale. In alto possiamo vedere il pannello multifunzione che viene continuamente arricchito di nuove funzionalità e personalizzazioni visibili in base al reparto dell’utente.
Figura 15. Pagina di Login e di Accesso su PLEIADE.
Una volta eseguito l’accesso a PLEIADE, è necessario ricercare il paziente. Esistono varie tipologie di ricerca: 1) consultazione cartella: quando il paziente ha già una cartella PLEIADE; 2) ricerca anagrafica (Figura 16): quando il paziente non ha una cartella PLEIADE e si desidera procedere con la ricerca, tramite OpenLis, Ormaweb o CUP. La ricerca e visualizzazione del paziente sono strutturate per ricercare il paziente in base ai 6 tratti anagrafici distintivi: nome, cognome, codice fiscale, data di nascita, luogo di nascita, sesso.
66 Nell’affrontare questo step, è emersa una prima difficoltà legata strettamente alla Neonatologia: il neonato, anagraficamente non esiste fino a che non viene registrato da uno dei genitori all’anagrafe. L’evento della nascita prematura è una condizione improvvisa, che coglie impreparati i genitori; tanto impreparati da non aver disponibile a volte, nemmeno il nome per il neonato. Nella gestione quotidiana siamo abituati ad aggirare il problema utilizzando nella richiesta di esami, ad esempio, il cognome con un nome fittizio che solitamente corrisponde al sesso del neonato (Rossi Femmina, Rossi Maschio). Questa difficoltà non è altrettanto facilmente aggirabile sulla CCE che è studiata e costruita intorno alla presenza di un sistema per la gestione di un’unica anagrafe cittadini centralizzata e certificata. PLEIADE è studiata per consentire la stampa di braccialetti personalizzati per il singolo paziente che contengano tutte le informazioni necessarie al riconoscimento dello stesso: cognome e nome del paziente, codice fiscale, SDO (nosologico dell’accesso), codice braccialetto (5 caratteri alfanumerici), nome reparto e QR code. La difficoltà per il neonato sta nel fatto che durante tutta la degenza deve avere un braccialetto che sia identico a quello della madre per permetterne il riconoscimento e il ricongiungimento con essa. PLEIADE non è però abilitata a stampare due QR code identic e le possibilità facilmente e rapidamente attuabili per risolvere questo scalino iniziale non erano molte. Si è quindi deciso di inserire manualmente ex novo i neonati all’interno di PLEIADE e di unificare in un secondo momento l’anagrafica con quella ufficiale. Una volta che il neonato è stato registrato all’Ufficio Ricoveri, possiamo procedere alla ricerca anagrafica come per tutte le altre tipologie di pazienti.
67 Figura 16. Ricerca paziente su PLEIADE.
Trovato il neonato, si apre la sua CCE, strutturata come si può vedere nella Figura 17.
Figura 17. Schermata iniziale della CCE del paziente cercato.
A questo punto, cliccando sull’icona con la cicogna, si apre la scheda relativa alla terapia nutrizionale neonatale (Figura 18). Questa è composta da due fogli: il primo con il nome “Alimentazione” è dedicato alla prescrizione della NP da parte del medico della U.O. Neonatologia, l’altro chiamato “Parenterale farmacia” è l’interfaccia che si viene a creare in
68 automatico una volta che il medico salva un nuovo foglio di Alimentazione ed è consultabile, in modalità visualizzazione, dalla Unità centralizzata di Galenica Nutrizionale.
Figura 18. Scheda per la NP sulla CCE.
Per creare una nuova scheda di Alimentazione per la prescrizione della NP si deve cliccare sulla icona verde con al centro il simbolo + bianco. Si apre una scheda (Figura 19) che ricorda graficamente la scheda cartacea standardizzata utilizzata fino ad ora per la prescrizione della NP (Figura 8), ma implementata con nuove funzionalità. Nella parte alta della scheda troviamo nome e cognome del neonato, data di nascita e codice fiscale e subito al di sotto è presente la data di inserimento della prescrizione (“data di esecuzione”) e il nome dell’operatore che ha effettuato il login a PLEIADE e che andrà così a firmare in modo digitale la prescrizione. Tutti questi dati risultano essere non editabili. Nella parte sottostante sono presenti: giorno di vita del neonato inserito automaticamente dal programma, età gestazionale da inserire solo al primo accesso alla CCE del neonato, peso in kg da inserire quotidianamente, l’età post-mestruale inserita automaticamente dal programma e circonferenza cranica (CC) e lunghezza da inserire settimanalmente. L’inserimento di CC e lunghezza vengono ricordati al medico prescrittore dal programma stesso con un alert: passati 7, 14, 21 (e così via) giorni dalla nascita le caselle si colorano di rosso come promemoria. L’inserimento del peso, invece, è indispensabile per proseguire con l’inserimento dei dati successivi.
69 Figura 19. Schermata per la prescrizione della NP.
A questo punto si inizia a inserire la terapia nutrizionale. Si comincia dalla nutrizione enterale (celle con bordo arancione) inserendo nella scheda dal menù a tendina (Figura 20) il tipo di latte utilizzato, la dose giornaliera totale prevista e il numero dei pasti del neonato; il programma, grazie ai dati relativi alla composizione dei diversi tipi di latte utilizzati (Figura 21), calcola in automatico:
- introito enterale dei macronutrienti, corretto per l’assorbimento intestinale, previsto per le successive 24 ore, partendo dai componenti dei diversi tipi di latte;
- introito enterale dei micronutrienti previsto per le successive 24 ore, partendo dai componenti dei diversi tipi di latte;
70 Figura 20. Schermata per la prescrizione della NP con menù a tendina per l'inserimento del tipo di latte utilizzato in enterale.
Figura 21. Contenuto calorico e in macro e micro nutrienti in 100 ml dei vari tipi di latte utilizzati in Neonatologia.
Inserita la parte di nutrizione enterale, si va ad inserire il totale (celle con bordo rosso) di macro e micronutrienti che intendiamo somministrare al neonato nelle successive 24 ore, così che il programma possa calcolare la quantità di macro e micronutrienti da inserire
71 automaticamente per la prescrizione della NP nelle celle con bordo blu. In automatico viene anche calcolato il QE parenterale e totale (kcal/kg/die). Il fosforo è in una cella non editabile: il programma utilizza le formule fornite per il calcolo in automatico.
Si inserisce infine il totale dei liquidi pro kg che deve essere somministrato al neonato nelle successive 24 ore e in automatico viene calcolata la velocità dell’infusione (ml/h) e il valore volumetrico della sacca di NP (ml/24 h) che andiamo a prescrivere (Figura 22).
Valore aggiunto di questa scheda sta nella possibilità di verificare in tempo reale l’osmolarità della sacca che andiamo a richiedere e il volume derivato dai singoli volumi di macro e micro nutrienti prescritti: questo ci permette di capire se la nostra prescrizione si adatta, oltre che ai fabbisogni nutrizionali del neonato, anche alle esigenze tecniche della Unità centralizzata di Galenica Nutrizionale.
72 Inoltre, sono stati inseriti dei limiti di inserimento per ogni valore, per ridurre al minimo la possibilità di errore come si può vedere nella Tabella 7. Ulteriore alert è stato inserito per il rapporto tra kilocalorie non proteiche e grammi di proteine: per fare in modo che le proteine vengano utilizzate a fine anabolico e non per fare quoziente, è infatti necessario che questo rapporto rimanga superiore a 20. In caso di prescrizione che non rispetti tale rapporto, il programma avvisa il medico con una casella di allarme: se il medico prescrittore accetta un apporto inferiore a 20, la casella si evidenzia di giallo (Figura 22).
Tabella 5. Limite massimo e minimo per la prescrizione dei macro e micronutrienti. Macro o micronutrienti Limite inferiore Limite superiore
Glucosio (g) 6 16 Lipidi (g) 0 4 Proteine (g) 1,5 4 Sodio (mEq) 0 6 Potassio (mEq) 0 3 Calcio (mg) 20 90 Magnesio (mg) 0 10 Fosforo (mg) 10 50
Completata la prescrizione, il medico clicca sul tasto “Invio parenterale”. Si crea così la seconda scheda “Parenterale farmacia” (Figura 23) che è l’interfaccia diretta con la Unità centralizzata di Galenica Nutrizionale e riprende graficamente la scheda cartacea utilizzata per l’ordine via fax della sacca di NP.
73 Figura 23. Esempio di ordine di NP alla Unità centralizzata di Galenica Nutrizionale sulla CCE.
Una volta salvata la scheda Alimentazione, questa può essere modificata cliccando sul seguente pulsante:
Oppure può essere eliminata cliccando su questo pulsante:
74 FASE DI SIMULAZIONE e FASE CLINICA
Questi due fasi dello studio inizieranno rispettivamente nel mese di luglio 2017 e nel mese di settembre 2017. Sarà quindi necessario attendere ancora qualche mese per avere i risultati del nostro progetto.
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DISCUSSIONE
Il processo di miglioramento del lavoro quotidiano all’interno della nostra U.O. si basa sull’integrazione di professionalità e tecnologia, attraverso studi pratici che presuppongono la collaborazione con diverse figure professionali. La fruttuosa collaborazione con gli ingegneri della AOUP ci ha condotti alla costruzione di una interfaccia elettronica computerizzata, il CPOE, per la prescrizione della nutrizione parenterale e ci ha spronati alla revisione dei protocolli nutrizionali.
I vantaggi che ne derivano sono molteplici. Il processo di prescrizione, revisione degli ordini, preparazione, etichettatura, erogazione e somministrazione della NP è un procedimento lungo e rischioso. Come dimostrato dalla letteratura di riferimento, grazie all’introduzione del CPOE si può raggiungere una netta riduzione del tempo di prescrizione (Wietholter, 2009), da un lato grazie all’eliminazione della trascrizione, dall’altro grazie alle istruzioni alla prescrizione che possiamo ricavarci dai protocolli nutrizionali standardizzati per EG e peso alla nascita (Hanson, 2011). Ne deriva una riduzione degli errori di prescrizione e un miglioramento netto dell'efficienza nella terapia nutrizionale dei nostri piccoli pazienti. In letteratura sono descritti importanti risultati nella riduzione degli eventi avversi, grazie all’implementazione con sistemi di prescrizione elettronica (Boullata, 2012). Infatti, il gap maggiore che viene messo in evidenza tra le linee guida sulla sicurezza del processo nutrizionale (ASPEN, SINPE) e la realtà risulta essere, nella maggior parte dei casi, nella mancanza di prescrizione elettronica e nella necessità di trascrizione sia della prescrizione stessa che successivamente degli ordini sui dispositivi di preparazione automatizzati (Mackay, 2015). Il fatto di aver inserito all’interno del CPOE degli allarmi che avvisano il medico prescrittore di aver superato in eccesso o in difetto dei limiti di inserimento preimpostati, va sicuramente a beneficio della sicurezza della prescrizione.
76 Ulteriore vantaggio del CPOE è quello di contribuire alla riduzione del numero degli interventi di aggiustamento alla composizione delle sacche in seguito a revisione delle prescrizioni da parte della farmacia. Fino ad ora non riuscivamo a tenere traccia delle modifiche effettuate dall’Unità centralizzata di Galenica Nutrizionale che consistevano principalmente in diluizione delle sacche per il raggiungimento di una osmolarità appropriata o in riduzione dei fosfati rispetto alla prescrizione per prevenire la precipitazione di calcio e fosforo. Questi cambiamenti alla prescrizione si riflettevano inevitabilmente su un mancato raggiungimento degli obiettivi nutrizionali con il conseguente accumulo del deficit di macronutrienti e squilibri elettrolitici. Ci aspettiamo che questo problema possa essere superato, almeno in parte, grazie alla possibilità che ci fornisce il CPOE di visualizzare, al momento della prescrizione, quella che sarà l’osmolarità finale della sacca. Inoltre, essendo il CPOE parte integrante della CCE, tutti i dati in esso inseriti vanno ad essere memorizzati in modo ordinato in un database. Per questo motivo, il CPOE può andare a costituire una fonte dati per studi scientifici e ricerche cliniche, ma può anche risultare clinicamente utile per tenere memoria dei reali apporti di nutrienti somministrati al singolo paziente. Il vantaggio di tracciare un percorso per ogni neonato, facilitato anche dalla possibilità di valutare giorno per giorno la sua crescita grazie alla costruzione automatizzata delle curve, si riflette sulla possibilità di personalizzare ancora di più la prescrizione.
Il CPOE ci ha poi permesso di superare un importante limite che presentava il vecchio metodo di prescrizione della NP: in passato, infatti, la prescrizione della NP era il nostro punto di partenza e spesso gli introiti apportati con la nutrizione enterale passavano in secondo piano. Con le modifiche improntate alla nuova scheda di prescrizione, il medico inserisce in un primo momento l’apporto enterale previsto per le successive 24 ore e successivamente il totale di macro e micronutrienti necessari a soddisfare i fabbisogni giornalieri del neonato. È quindi il programma che procede a calcolare la quota dei macro e micronutrienti che si ritiene
77 possa essere realmente assorbita dall’intestino e poi, per semplice differenza, le quantità degli stessi che è necessario prescrivere in NP per raggiungere l’obiettivo nutrizionale.
Altri vantaggi, che emergono anche da un recente studio retrospettivo su neonati con peso alla nascita <1750 grammi che ha valutato la NP prima e dopo l'implementazione con CPOE (Franco, 2016), riguardano il miglioramento dell’outcome clinico-auxologico del neonato: il fabbisogno nutrizionale di proteine e lipidi può essere raggiunto da un numero maggiore di pazienti e in tempi più rapidi con l’introduzione del CPOE, con conseguente riduzione del numero assoluto di EUGR. Quest’ultimo punto, ovviamente, è stato facilitato anche dalla revisione dei nostri protocolli nutrizionali.
Altro vantaggio congiunto dell’introduzione del CPOE e della revisione dei protocolli, risulta essere l’impatto positivo sull'incidenza dei disturbi elettrolitici. In particolare, per quanto riguarda l’ipercalcemia, in accordo con quanto suggerito da Bonsante (2013), abbiamo inserito la differenziazione nel calcolo della prescrizione del fosforo nei neonati di peso inferiore a 1500 grammi: questi sono infatti a maggior rischio di sviluppare ipercalcemia ipofosfatemica e necessitano di un più elevato apporto di fosforo.
La revisione dei protocolli nutrizionali, infine, ci ha permesso di porre maggior attenzione anche ad alcune “regole” riguardo la sospensione o la riduzione dell’introito enterale: in precedenza l’una e l’altra erano lasciate maggiormente alla decisione del singolo medico, basata talvolta sul timore, non sempre fondato, di una NEC incipiente. A nostro parere, l’introduzione di un protocollo basato su evidenze scientifiche può sostenere il medico di fronte a quadri clinici dubbi e può quindi permettere, talvolta, un più rapido raggiungimento della FEF.
Bisogna sottolineare un ultimo aspetto di fondamentale importanza legato al nostro studio. L’introduzione di un nuovo metodo di lavoro all’interno dell’U.O. richiede sempre un periodo di formazione del personale. Viste le evidenze degli ultimi anni a favore dell’impiego della
78 simulazione nella formazione del personale sanitario (Cuttano, 2011), sostenute anche dalla nostra esperienza all’interno del Centro di Formazione e Simulazione Neonatale “NINA”, è stato deciso di procedere con sedute di simulazione. Grazie all'impiego della simulazione, infatti, il CPOE può essere provato tutte le volte che si desidera, fino a che non ci si sente del tutto confidenti con la procedura da eseguire nella pratica clinica.
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CONCLUSIONI E PROSPETTIVE FUTURE
La terapia nutrizionale è ancora oggi un trattamento complesso e ad alto rischio, ma essenziale per assicurare ai neonati una crescita e degli outcome clinici ottimali.
La conoscenza degli apporti forniti quotidianamente al singolo neonato, insieme alla possibilità di valutare in qualsiasi momento le misure auxologiche sulle curve di crescita, ci permetterà di apporre modifiche ai protocolli nutrizionali, ma anche modifiche ad personam alla terapia nutrizionale. Ci auguriamo che una maggior attenzione per ogni singolo neonato possa aiutarci a ridurre drasticamente l’incidenza globale di EUGR e, insieme, a guadagnare sull’outcome clinico-auxologico.
Inoltre, la proposta è quella, una volta ottenuto un approccio nutrizionale condiviso per le diverse categorie di neonati grazie all’attuazione dei protocolli nutrizionali proposti, di individuare strategie nutrizionali che consentano di ottimizzare gli apporti di macro e micronutrienti, al fine di migliorare la crescita, non solo da un punto di vista quantitativo, ma anche e soprattutto da un punto di vista qualitativo. Obiettivo è quello di acquisire strumenti che ci permettano, attraverso una valutazione della componente magra e della componente grassa, di valutare le giuste modifiche da apportare alla terapia nutrizionale.
In riferimento alla sicurezza dei nostri piccoli pazienti, un ulteriore obiettivo riguarda l’informatizzazione della Unità centralizzata di Galenica Nutrizionale con l’eliminazione, anche da quel lato, della necessità di trascrizione e con l’aumento dell’automatizzazione nella preparazione delle sacche di NP.
Durante la fase clinica dello studio selezioneremo una coorte di controllo, in modo retrospettivo, tra i neonati pretermine e a termine che hanno necessitato di NP, nati presso la nostra U.O. nel periodo compreso tra il 1 gennaio 2015 e il 31 dicembre 2015, in modo da poter valutare il raggiungimento degli obiettivi preposti dall’introduzione dei nuovi protocolli nutrizionali e del CPOE.
80 Da un punto di vista gestionale ci auguriamo di riuscire a rendere accessibili e a misura di neonato tutte le funzioni della CCE. Primo obiettivo deve essere quello di facilitare l’identificazione del piccolo paziente tramite la stampa in reparto (come avviene già in altre U.O. della AOUP) di braccialetti che dovranno contenere cognome e nome del paziente, codice fiscale, SDO (nosologico dell’accesso), codice braccialetto (5 caratteri alfanumerici), nome reparto e QR Code. Quest’ultimo dovrà essere identico a quello della madre per permettere in qualsiasi momento della degenza il riconoscimento; inoltre ci permetterà di bypassare il problema iniziale dell’anagrafica, quando non saremo in grado di avere nei primi giorni dopo il parto tutte le informazioni necessarie (nome, cognome, residenza).
Contemporaneamente all’inserimento della CCE, vorremmo riuscire ad aumentare il numero delle stazioni informatiche, sfruttando anche soluzioni meno ingombranti e facilmente trasportabili da una postazione all’altra, come ad esempio i tablet. Infine, la trasformazione in applicazione mobile (comunemente detta “app”) del CPOE per tablet e smartphone, ci permetterebbe una ulteriore versatilità di prescrizione e contribuirebbe ulteriormente alla sicurezza del nostro piccolo paziente.
Il nostro progetto si pone come obiettivo di effettuare un piccolo passo verso la sicurezza e il miglioramento degli outcome clinico-auxologici neonatali, ma ancora molto può essere fatto su questo versante, anche grazie alla sempre maggior implementazione di nuove tecnologie.
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