Status di ammissione
Nella popolazione totale circa il 60% dei ricoveri riguardano pazienti che hanno subito un intervento chirurgico. La prevalenza dello status chirurgico è simile nelle due sottopopolazioni oggetto di studio: 55% e 67% rispettivamente nella popolazione con BAL positivo per Candida e BAL negativo. (figura 7)
Motivo del ricovero
Durata del ricovero
La popolazione totale, nonché quelle con BAL positivo e negativo, mostrano una distribuzione della durata della degenza in cui la classe più rappresentata è quella 1-20 giorni (78%, 80% e 75% rispettivamente). Le due distinte sottopopolazioni oggetto di studio si differenziano però nelle restanti classi: mentre nel gruppo di pazienti con BAL negativo il rimanente 25% è rappresentato esclusivamente dalla classe 21-40 giorni, quello con BAL positivo per Candida albicans risulta avere un incremento della durata della degenza. Il 5% dei pazienti appartiene alla classe 41-60 giorni ed un altro 5% è dato da pazienti lungodegenti ( >60 giorni). (figura 9)
Esito
L’ esito non è influenzato dalla colonizzazione del BAL da parte di Candida albicans. La percentuale dei pazienti trasferiti in altri reparti è dell’ 85% nella popolazione di pazienti con BAL colonizzato da Candida. La mortalità delle due sottopopolazioni rispecchia quella della popolazione totale. (figura 10)
Principali fattori di rischio:
Nutrizione parenterale totale
Dall’analisi descrittiva risulta evidente come la nutrizione parenterale totale sia uno dei principali fattori di rischio di colonizzazione delle vie aeree da Candida albicans. L’ 80% dei pazienti colonizzati ha ricevuto tale trattamento durante il ricovero rispetto al meno del 10% dei pazienti con BAL negativo.
L’ importanza di questo fattore di rischio, messa in evidenza anche da importanti studi in letteratura (Pittet e più recentemente Leon), viene confermata successivamente dall’ approccio statistico con analisi univariata. (figura 11)
Terapia con cortisone
La terapia cortisonica somministrata per via sistemica e/o inalatoria viene somministrata nel 65% dei pazienti con BAL positivo per Candida contro poco più dell’ 8% dei pazienti non colonizzati. Anche la somministrazione di cortisonici, in questo studio principalmente idrocortisone e.v., risulta essere importante fattore di rischio di colonizzazione. (figura 8)
Ventilazione assistita
Dall’analisi descrittiva risalta la percentuale di pazienti con BAL positivo per Candida che durante il ricovero sono stati sottoposti a ventilazione assistita : il 90%. Al contrario nel gruppo di controllo questa percentuale scende al 33,3%. L’ intubazione e la tracheostomia sono fattori di rischio di colonizzazione delle vie aeree : dato confermato dallo studio di Pittet e dalla analisi univariata di presente lavoro. ( figura 9)
FIGURA 13 VENTILAZIONE ASSISTITA
Antibioticoterapia
Il trattamento antibiotico dei pazienti ricoverati in UTI è stato suddiviso in quattro classi: la prima classe raggruppa i soggetti a cui durante il ricovero sono stati somministrati antibiotici appartenenti ad una sola tra le principali categorie utilizzate (penicilline, glicolipidi, chinolonici, carbapenemici, cefalosporine, aminoglicosidi, metronidazolo, rifampicina). La seconda classe due categorie di antibiotici, la terza tre, la quarta comprende l’utilizzo
di quattro classi di antibiotici diversi. Nessuno dei pazienti con BAL positivo appartiene alla prima classe: nel 45% dei casi si somministrano due categorie di antibiotici, nel 30% tre ed in una percentuale pari al 25% quattro classi di antibiotici diversi contemporaneamente. Al contrario più della metà dei pazienti con BAL negativo apartiene alla prima classe e percentuali decisamente minori alle classi successive. (figura 10)
Lo studio Fraser descrive come circa il 94% dei pazienti ricoverati in UTI, con infezione da Candida, sia stato precedentemente esposto a terapia antibiotica e di questi il 61% sia stato trattato con quattro differenti antibiotici simultaneamente. Il rischio, infatti, cresce in modo esponenziale ad ogni classe di antimicrobico usato.
Gli antibiotici ad ampio spettro e la durata del trattamento amplificano ed aumentano il rischio.
FIGURA 15 CLASSI DI ANTIBIOTICI UTILIZZATE NEI PAZIENTI CON BAL
POSITIVO PER CANDIDA ALBICANS
FIGURA 16 CLASSI DI ANTIBIOTICI UTILIZZATE NEI PAZIENTI CON BAL
Nel presente studio sono stati inoltre valutati l’insufficienza renale cronica, lo stato di iperglicemia e la nutrizione enterale come possibili fattori di rischio. Non si evidenziano però sostanziali differenze tra la popolazione totale e le due sottopopolazioni. (figura 17-18-19)
FIGURA 17 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
FIGURA 19 NUTRIZIONE ENTERALE
Analisi univariata
Dall’ analisi univariata ,utilizzata per studiare i determinanti della colonizzazione delle vie aeree da parte di Candida albicans, i principali fattori di rischio sembrano essere l’ utilizzo della nutrizione parenterale totale, della ventilazione meccanica assistita, e della terapia cortisonica in cui sia la stima puntuale dell’Odds Ratio sia l’ intervallo di confidenza si mantengono distanti dall’ unità. Viceversa la durata del ricovero ed il punteggio SAPS II non sembrano comportare un rischio di colonizzazione statisticamente significativa in quanto l’ampiezza degli intervalli di confidenza è tale da comprendere l’unità.
Le stime puntuali infatti sono:
Probabilità > chi2= 0,000 Pseudo R2= 0,4095
Odds Ratio Stand ard error P>z 95% intervallo di confidenza Nutrizione parenterale totale 44 52,12 0.00 1 4,31 448,57 Cortisone 20,42 23,38 0,00 8 2,166 192,62 Ventilazione assistita 18 17,36 0,00 3 2,71 119,23 Durata ricovero 0.97 0,27 0,37 8 0,92 1,03 Punteggio sapsII 20-40 0,31 0,40 0,37 3 0,24 4,02 Punteggio saps II 40-60 1,25 0,77 0,84 2 0,15 9,91 Punteggio sapsII 60-80 0,83 0,77 0,84 5 0,13 5,16
TABELLA 1 :MODELLO DI REGRESSIONE IN CUI LA VARIABILE DIPENDENTE È LA
POSITIVITÀ DEL BAL A CANDIDA ALBICANS
Dall’elaborazione statistica dei dati è emerso che la nutrizione parenterale totale, la terapia con cortisonici e la ventilazione assistita costituiscono fattori di rischio importanti nel determinare la colonizzazione da candida, come confermato dall’ OR (rispettivamente di OR: 44; IC:4,3-448,5; OR: 20; IC:2,1-192,6; OR: 18; IC: 2,7-119,2) ottenuto mediante un’analisi univariata. Questi dati confermano quelli della letteratura seppure sia probabile una sovrastima derivante dall’esiguità del campione. Nella sovrastima statistica del rischio sono comunque evidenti delle differenze tra le tre variabili risultate essere determinanti di colonizzazione: il rischio più elevato si attribuisce alla nutrizione parenterale totale.
Tale rischio risulta essere circa il doppio rispetto alla terapia con cortisone ed alla ventilazione assistita.
Alla luce di quest’alto rischio di colonizzazione, risultato superiore a quello emerso da studi su popolazioni più ampie (Pittet, Eggimann), i dati ottenuti dal presente studio andrebbero confermati allargando considerevolmente il campione.
Dall’elaborazione dei dati ottenuti nutrizione enterale, insufficienza renale cronica e stato iperglicemico non sono risultati essere dei determinanti significativi di colonizzazione fungina.
Ai principali limiti di questo studio ,come l’esiguità del campione,si aggiunge infatti l’estrema variabilità delle condizioni cliniche dei soggetti reclutati.Un’osservazione retrospettiva non permette poi di programmare alcuna indagine: la maggior parte degli esami colturali dei pazienti studiati sono stati effettuati in tempi diversi.
La sola positività del BAL per Candida albicans inoltre viene considerata come colonizzazione delle vie aeree che non necessita di terapia
colonizzato dal fungo infatti non richiedono profilassi antimicotica.Anche questo è un limite del presente studio.
Si renderebbe necessaria infatti un’ analisi più approfondita e comprensiva di tutti i siti contemporaneamente colonizzati da Candida.
Ciò però non vuol dire che la presenza di uno o più dei fattori risultati essere determinanti di colonizzazione fungina (nutrizione parenterale,cortisone e ventilazione assistita) non debba comunque indurre il clinico a chiedersi se sia il caso di intraprendere una terapia profilattica con antifungini senza sottovalutare nessuno dei fattori suddetti.
Diversi lavori in letteratura hanno cercato di creare una scala di valutazione cui fare riferimento nell’ intraprendere la profilassi antifungina: tra i più recenti quello Leon.
Il nuovo Candida score si basa sui valori predittivi dei principali fattori di rischio: alla colonizzazione fungina multifocale si associano l’ uso della nutrizione parenterale, tipologia di intervento chirurgico all’ammissione in UTI e manifestazioni cliniche di sepsi severa.
Utile nel decidere se intraprendere o meno terapia profilattica un metodo recentemente sviluppato denominato Pun.T.A.P.ICU (PUNteggio per la Terapia Antifungina Precoce in ICU).
Si tratta di una semplificazione del”Candida score” non ancora completamente entrato nell’uso comune: a ciascuna condizione di rischio è stato attribuito un valore di 1 o 2. Alla colonizzazione multifocale da Candida (isolamento di Candida da almeno due siti non contigui come faringe/stomaco,urine,bronco aspirato) anche in presenza di ceppi differenti del fungo, alla chirurgia durante il ricovero in UTI,alla nutrizione parenterale totale viene attribuito valore pari a 1. Alle manifestazioni cliniche di sepsi severa punteggio uguale a 2. A seconda del paziente si sommano i rispettivi
punteggi dei fattori di rischio: per un totale maggiore di 2,5 il rischio di contrarre infezione fungina invasiva diventa elevato ed è necessario quindi intraprendere un trattamento antifungino adeguato.
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