Una frattura esposta è una dove l'osso frattura è esposto alla contaminazione ambientale per effetto della distruzione dei tessuti molli. Una frattura esposta è tipicamente il risultato di traumi ad alta energia, come quelli da trauma automobilistici.
Una valutazione completa della salute del paziente deve essere effettuata e se necessaria la rianimazione del paziente se in blocco cardiorespiratorio, prima di valutare la ferita (sistema ABC): SPO2 , ECG, monitoraggio della pressione sanguigna, pannello biochimico di base, ematocrito, radiografie toraciche ed addominali, sono tutti indicati. Se necessaria va fornita una adeguata analgesia e se richiesto una supplementazione di ossigeno, plasma o sangue intero, fluidoterapia. Un trattamento di successo comprende una valutazione iniziale del paziente, la classificazione della frattura, terapia antibiotica, debridement e irrigazione della ferita, gestione della ferita, riparazione del envelope di tessuti molli e stabilizzazione della frattura.
Classificazione delle fratture
Fattori di rischio per una frattura esposta sono: se la frattura è comminuta, età avanzata, peso elevato. Regioni che sono a rischio significativo per una frattura esposta secondaria ad un trauma sono la scapola, radio e ulna, tibia e fibula, e i tarsi. La regione distale al tarso è quella più a rischio per una frattura esposta.
La classificazione delle fratture esposte Giustilo - Anderson descrive la relazione e grado del danno tessutale e viene usata anche come guide linea per il trattamento e la prognosi. Questo è il metodo di classificazione più comune anche in medicina umana 37.
1.Una frattura aperta con una ferita più piccola di 1 cm, i tessuti molli circostanti sono poco o medaratamente danneggiti. Spesso la ferita esterna è creata dall'uscita delle schegge dell'osso. Spesso, l'osso è già retratto all'interno sotto il livello della pelle.
2.Una frattura aperta con una ferita più larga di 1 cm senza danno esteso dei tessuti molli o avulsioni. Le ferite esterne di solito sono create da forze esterne a grande energia.
3.Una frattura aperta con esteso danno ai tessuti molli. È presente avulsione, perdita dei tessuti molli o di osso. Queste fratture con danni neurovascolari richiedono una
riparazione e occasionalmente amputazione parziale. Vengono sottoclassificate in III-A se la frattura è coperta ai tessuti molli, III – B se coinvolge l'estremità distale dell'animale e III – C se associata ad un danno arterioso grave che richiede trattamento immediato.
Un altro schema di classificazione ancora non validato ma utilizzato nella pratica di routine è quello creato dalla OTA (orthopedic trauma association) che si basa su una formula S1-3M1-3A1-3B1-3C1-3 – ogni caratteristica è delineata da una lettera: S – skin defect, M – muscle injury, A – arterial injury, B – bone loss, C – contaminazion, e da un ordine numero di gravità (lieve – media – severa). Questo sistema fornisce una più precisa e patognomonica definizione del danno, e comprende una prognosi, lo status del paziente e delle guide linea per il trattamento.
Trattamento
le fratture aperte nei piccoli animali rappresentano una unica combinazione di danno dei tessuti molli e frattura ortopedica. Il managment di una frattura aperta deve essere orientato a prevenire una infezione, promuovere la riparazione e reinstaurare la funzionalità dell'arto colpito. La chiave per un trattamento di successo include un debridement del materiale contaminato e tessuto non vitali; irrigazione della ferita, cura antibiotica, ricostruzione della copertura dei tessuti molli sopra strutture ossee, tendinosa, legamentose e strutture neurovascolari.
Dopo la valutazione e trattamento delle condizioni potenzialmente fatali per l'animale, l'attenzione può essere posta alla frattura. Se è presente una emorragia arteriosa, dovrebbe essere trattata immediatamente con applicazione di un laccio emostatico finché non sia apposta una legatura più definitiva. La integrità neurovascolare dell'arto dovrebbe essere valutata, in quanto può fortemente influenzare la prognosi. In caso sia presente una ferita cutanea nel sito di frattura, si gestisce sempre come se il sito di frattura stesso fosse contaminato. Antibiotici ad ampio spettro dovrebbero essere somministrati per via intravenosa al momento della presentazione.
Prevenire contaminazioni aggiuntive e trauma dei tessuti molli è di estrema importanza. Un bendaggio sterile dovrebbe essere applicato fino ad un definitivo debridement e irrigazione possano essere effettuati. Una copertura della ferita con abbondante
disinfettante può essere applicata direttamente all'interno della soluzione di continuo, e dovrebbe essere effettuata una abbondante tricotomia. La pelle nel sito della chirurgia deve essere pulita in modo asettico con una soluzione di clorexidina gluconata al 4%. I detriti grossolani vengono rimossi e i tessuti necrotici asportati in sede chirurgica, e se necessario la ferita viene lavata abbondantemente in soluzione fisiologica sterile con una pressione negativa di 7-8 psi (un litro di fluido con una sacca da pressione esterna a 300mmHg). Alternativamente, una soluzione di clorexidina al 0,05% può essere usata come soluzione di lavaggio, fornendo una attività antibatterica senza causare reazione tissutale38 un
bendaggio sterile e pulito è applicato con un supporto esterno (come uno splint) per minimizzare il dolore e prevenire danni al tessuto molle, o trauma ortopedici / neurovascolari, finché non sono effettuati stabilizzazione e debridement chirurgico definitivo. Una volta che il paziente è stato stabilizzato, la valutazione radiografica è necessaria per determinare le anormalità ortopediche.
Terapia antibiotica
molti dibattiti si sono focalizzati sul metodo più appropriato per trattare le fratture esposte. Le fratture esposte sono considerate una delle uniche emergenze ortopediche, da molti autori. Nonostante ciò, non c'è un accordo ottimale per quanto riguarda il trattamento35.
Una cura antibiotica è comunque comunemente considerata indispensabile per un trattamento di successo. Un tasso minore di infezioni è stato raggiunto con una combinazione di antibiotici anti gram negativi e anti gram positivi, anaerobi e aerobi. I fattori che aumentano in rischio di infezione comprendono la non somministrazione o somministrazione dubbia di antibiotici, la resistenza agli antibiotici, eccessivo ritardo fra il momento della ferita e l'inizio della terapia antibiotica, un danno esteso ai tessuti molli, e una coltura positiva del liquido di lavaggio della ferita.
Le infezioni delle fratture esposte hanno sempre più eziologia nosocomiale. In alcuni studi, si dimostra che solo il 18% delle infezioni di fratture esposte erano causate dallo stesso organismo isolato al momento della presentazione, dimostrando quindi che il resto delle infezioni erano sostenute da micro-organismi contratti nella struttura sanitaria. Inoltre, queste popolazioni sono spesso fornite di ampio corredo genico codificante per fattori di
resistenza agli antibiotici. Con queste conseguenze in mente, coprire prontamente i tessuti molli è indispensabile per evitare complicazioni disastrose.
Antibiotici sistemici selezionati per il trattamento iniziale di una frattura aperta dovrebbero essere diretti verso un ampio range di gram negativi e positivi. I batteri frequentemente isolati da una coltura iniziale sono Staphylococcus spp, klebsiella spp, pseudomonas spp,
clostriiumsoo e escherichia coli. Un uso iniziale di una cefalosporina di prima o seconda
generazione per le fratture esposte di I e II tipo e la combinazione di una cefalosporina e un fluorochinolone per quelle di tipo III è raccomandato per evitare gli effetti avversi di un aminoglicoside. la terapia successiva deve essere indicata valutando i risultati della coltura aerobia e anaerobia, e dal antibiogramma. La raccolta di campioni prima della pulizia chirurgica può essere utile per gli organismi patogeni che possono causare infezione, sopratutto in caso sia già passato molto tempo dal trauma. Nonostante ciò, la decisione per quanto riguarda l'antibiotico di scelta dovrebbe essere basata sulla raccolta effettuata dopo la pulizia chirurgica della ferita (e serve anche per valutare il successo della pulizia chirurgica stessa).
L'applicazione di un antibiotico locale in caso di fratture esposte gravi è stato dimostrata di aiuto come adiuvante di una terapia sistemica, ma non sufficiente da solo. In medicina umana sono stati raggiunti risultati soddisfacenti con l'applicazione di garze imbevute con polimetilmetacrilato in aggiunta alla terapia sistemica, ottenendo una diminuzione del rate di infezione dal 12% al 3,7%.
pulizia chirurgica iniziale
in caso di fratture esposte, c'è un urgente e ovvio bisogno di instaurare una gestione aggressiva del paziente, a partire dalla antibiotico terapia, la pulizia, irrigazione, e stabilizzazione rapida. Tutti questi fattori insieme garantiscono una riduzione del rate di infezione. Nonostante questo, non ci sono evidenze che dimostrino che la pulizia chirurgica entro un certo tempo riduca le complicazioni. Numerosi studi riguardo le fratture esposte in medicina umana hanno dimostrato che non ci sono differenze significative nel rate di infezione nei pazienti sottoposti a pulizia chirurgica entro 6 ore dal trauma, e quelli dopo le 6 ore. Questo certo non deve sminuire l'importanza di un trattamento urgente di questi pazienti, compreso la pulizia chirurgica, ma il tempo dal
trauma da solo non deve essere utilizzato come fattore prognostico e unico fattore differenziale nella progettazione del trattamento chirurgico, che invece dovrebbero essere pianificati in base a fattori come la vitalità dei tessuti molli, il grado di contaminazione, e la presenza di infezione al momento dell'intervento.
Pulizia chirurgica definitiva
una volta che la ferita è stata abbondantemente lavata, pulita ed è stato effettuata un primo debridement, un trattamento più aggressivo con anche fissazione dei frammenti della frattura è il trattamento di scelta. Un piano chirurgico della fissazione e della chiusura della ferita coinvolge decisioni complesse e può richiedere procedure multiple durante la stessa o successive anestesie. Una coltura per aerobi e anaerobi con antibiogramma dovrebbe sempre essere inclusa in ogni chirurgia dopo il debridement e l'irrigazione. Gli obbiettivi del trattamento sono prevenire le infezioni, promuovere la unione dei capi ossei, riparare il danno dei tessuti molli e reinstaurarne la funzionalità.
Trattamento della frattura esposta;
In generale, le fratture esposte di tipo I possono essere trattate come se fossero fratture non esposte, e il metodo di fissazione quindi sarà il medesimo. Le fratture esposte di tipo II che sono meglio gestite possono spesso essere trattate utilizzando gli stessi parametri che sarebbero usati in una frattura non esposta, ma è necessario un giudizio caso per caso. Un danno esteso ai tessuto molli associato con una frattura esposta tipo III può rendere impossibile una fissazione interna. Placche ossee da fissazione interna sono state usate in veterinaria per fratture esposte di qualunque grado, anche con buoni risultati. Gli oppositori a queste teorie sostengono che il danno aggiuntivo ai tessuti molli causato per posizionare l'impianto sia eccessivo e renda troppo precario l'apporto sanguigno al sito di frattura, e sostengono inoltre che la presenza di un impianto metallico nel sito di contaminazione sia un ulteriore fattore di rischio per una infezione. Gli impianti usati per trattare fratture esposte richiedono inoltre la rimozione degli impianti poco tempo dopo il trattamento. Gli studi per ora hanno dimostrato che la presenza di leghe metalliche nel sito di contaminazione non stimola no rallenta la sepsi della ferita e che il beneficio di una
stabilità della frattura supera di gran lunga il potenziale rischio dell'utilizzo di questi impianti.
I vantaggi di un fissatore esterno includono la riduzione del tempo chirurgico, la possibilità di impiantare gli impianti fuori dal sito di frattura, un facile accesso per la gestione delle ferite rimaste aperte, minima distruzione dei tessuti durante l'applicazione, e infine la rimozione dell'impianto è relativamente più agevole.
L'uso di impianti interni bloccati come il chiodo intramidollare bloccato in medicina umana è controverso, e i risultati ottenuti sono vari, ma indubbiamente sono stati usati con successo in ogni tipo di frattura, sia in pazienti umani che veterinari. Il rischio – teorico – di usare un impianto di questo tipo è di contaminare l'intera cavità intramidollare.
i metodi per migliorare la guarigione di una frattura e ridurre l'incidenza di una unione ritardata o di una non-unione includono anche il trapianto o innesto di tessuto osseo, e fattori stimolanti o ricombinanti mitogenici. I tipi di innesto osseo includono sia innesti autologhi che allogenico congelato, con tessuto sia corticale che spongioso. Un innesto osseo è a rischio infezione e potrebbe diventare un sequestro con successiva lesione a cassa da morto.
Nel decorso post-operatorio, delle valutazioni radiografiche più frequenti sono in genere necessarie rispetto ad una frattura chiusa per monitorare i segni di una possibile infezione profonda.
Complicazioni
le potenziali complicazioni di una frattura esposte includono infezione superficiale o profonda, unione ritardata o non-unione, necrosi dei tessuti molli o fallimento delle tecniche di salvataggio dei tessuti, danni temporanei o permanenti di tipo neurogeno per via del danno iniziale. In medicina umana, sono riportati rate di infezione di 0 – 2% per le fratture esposte tipo I, dal 2 al 10% per le tipo II, e dal 10 al 50% per le tipo III. Unione ritardata o non-unione sono riportate rispettivamente in percentuali del 0 – 5% nel tipo I, 1 – 4% nel tipo II, e nel 2-37% nel tipo III. L'amputazione può essere necessaria per le fratture di tipo III, fratture con complicazioni multiple, e infine in fratture con gravi danni neurovascolari. La setticemia e la morte possono sopraggiungere in caso di infezioni non propriamente trattate-