Genere e salute. Aspetti della disuguaglianza

Ancora oggi la speranza di vita delle donne che vivono in paesi non in-dustrializzati o caratterizzati da forti disuguaglianze rispetto al genere è più simile a quella maschile. Al contrario, la più alta mortalità maschile nei paesi industrializzati è caratterizzata da fattori sociali come il consumo di alcol, di tabacco e sostanze stupefacenti e dagli incidenti stradali. Le caratteristiche e le cause di questa maggiore morbilità variano nei diversi gruppi sociali, ma il quadro generale mostra che la vita delle donne è meno salutare di quella degli uomini. La spiegazione di questo apparente paradosso risiede nella complessa relazione tra fattori biologici e sociali che determinano salute e malattia degli esseri umani.

Osserviamo il rapporto tra salute e disuguaglianza di genere attraverso uno sguardo internazionale sulla salute riproduttiva delle donne che mette a confronto l’eccesso di medicalizzazione dei paesi occidentali con l’assenza

– o la carenza strutturale e organizzativa – della medicina di base nei paesi

non industrializzati. Aborto, generatività, sterilità e mutilazioni genitali sem-brano fluttuare, in tutti i paesi del mondo, tra l’illegittimo e l’accettato, tra l’illegalità e la tolleranza di gran parte dei Paesi in Via di Sviluppo (PVS) e tra la legalità e la disapprovazione morale, nella maggior parte dei paesi in-dustrializzati. Ancora una volta regna l’ambiguità, il “non detto”: atto privato negato in pubblico o atto pubblico, medico e legale, negato nella vita privata. L’ambiguità, il silenzio, la paura delle stigmatizzazioni lasciano spazio al controllo sui corpi e, ancora una volta, si tratta di corpi di donne (Boltansky, 2004; Lombardi, 2005; Lombardi, 2018).

2.1. Salute e diritti riproduttivi: uno sguardo internazionale

Assumiamo la salute riproduttiva come macro-indicatore di disegua-glianza/uguaglianza di genere e di salute tra le regioni del mondo. Secondo il Programma di Azione della Conferenza del Cairo per lo sviluppo mon-diale, «la salute riproduttiva è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale che riguarda tutti gli aspetti relativi all’apparato riproduttivo, ai suoi processi e alle sue funzioni. La salute riproduttiva implica quindi che le per-sone abbiano una vita sessuale soddisfacente e sicura, che abbiano la possi-bilità di procreare e di decidere se, quando e quanto spesso farlo». In questa dichiarazione è sottinteso il diritto di accesso a servizi sanitari appropriati che «permettano alle donne di affrontare la gravidanza e il parto con sicu-rezza e offrano le migliori opportunità di avere un bambino sano» (Pro-gramma di azione del Cairo, par. 7.2, 1994).

I diritti sanciti da questa dichiarazione non sono però garantiti in tutte le regioni del mondo, proprio a causa delle interconnessioni tra i diversi fattori della disuguaglianza, come: le condizioni socio-economiche, la carenza di servizi per la salute e/o la difficoltà di accesso, le disuguaglianze di genere (istruzione, reddito, occupazione), la mancanza di politiche di contrasto delle disuguaglianze. In altri termini, la salute riproduttiva è un indicatore dello stato di salute specifico delle donne, cioè quello connesso alla capacità di “fare bambini”, ma è anche un indicatore di sviluppo della società, misurato attraverso indicatori specifici come la mortalità materna, le nascite tra le ado-lescenti (15-19 anni), i parti assistiti da personale qualificato, il tasso di uti-lizzo della contraccezione. Esploriamo alcuni degli indicatori menzionati. Per quanto riguarda la mortalità materna (tab. 1), questa assume un partico-lare rilievo tanto che il terzo tra i diciassette Obiettivi del Millennio (Millen-nium Development Goals o MDG) posti dalle Nazioni Unite all’inizio di

questo secolo è quello di “migliorare la salute materna”, riducendo il tasso di mortalità materna a meno di 70 decessi ogni 100.000 nati vivi, entro il 2030.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce mortalità materna «la morte di una donna mentre è incinta o entro quarantadue giorni dalla fine della gravidanza, a prescindere dalla durata o dal contesto della gravidanza o aggravata da questa condizione o dal suo decorso, ma non per cause acci-dentali o per incidenti». Le cause di morte materna sono sempre le stesse: l’80% sono dovute a complicanze ostetriche dirette (emorragia, sepsi, com-plicanze dell’aborto, preclampsia, durata eccessiva del travaglio e ostruzione del canale del parto) e il 20% a cause indirette (condizioni mediche generali aggravate dallo stato di gravidanza e dal parto, come l’anemia, la malaria, l’epatite e l’Aids) (UNFPA, 2017). A questo si collega il peso dell’assistenza a gravidanza e parto condotta da personale qualificato: circa 40 milioni di donne non ricevono alcuna assistenza prenatale e solo la metà di tutte le donne gravide riceve una vaccinazione antitetanica; nei paesi meno

svilup-pati del mondo solo il 56% dei parti è assistito da personale qualificato2.

2.2. Salute e diritti sessuali e riproduttivi: adolescenti tra libertà e rischio

L’adolescenza, la fase della vita tra i di 10 e 19 anni durante i quali i giovani sono in transizione dall’infanzia all’età adulta, è un tempo di oppor-tunità e rischi. Per ragioni sociali ed economiche i giovani sono più vulnera-bili degli adulti nel contrarre malattie, nel prevenirle e nel gestirle. Tra loro, i soggetti più a rischio sono le ragazze e le giovani donne. I ruoli e le

disu-guali relazioni di genere – spesso più che i fattori sociali ed economici –

con-tribuiscono infatti alle loro difficoltà nel raccogliere informazioni specifiche o nell’aderire alle cure e ai servizi disponibili. Perciò, aiutare le giovani donne a evitare gravidanze indesiderate può avere benefici di vasta portata per loro, i loro figli e le società nel loro insieme.

Si stima che 252 milioni di donne di età compresa tra 15 e 19 anni vivano nelle regioni in via di sviluppo nel 2016. Queste adolescenti rappresentano circa un sesto di tutte le donne in età riproduttiva (15-49 anni) nelle regioni in via di sviluppo e costituiscono un quinto delle donne in età riproduttiva in Africa. Il 65% delle adolescenti del mondo vive in Asia (tra cui il 15% in Cina e il 23% in India), il 24% vive in Africa e l’11% in America Latina e

2 Per personale qualificato si intende un operatore sanitario, solitamente medico, ostetrica o infermiera/e, che abbia ricevuto una formazione professionale e abbia le competenze per gestire un travaglio e un parto normali, riconoscere in tempo ed eseguire eventuali interventi immediati, iniziare la terapia e supervisionare il trasferimento di madre e bambino a un livello ulteriore di assistenza, laddove necessario. Le levatrici tradizionali, dotate o meno di una for-mazione professionale, non sono considerate personale qualificato (UNFPA, 2010).

nei Caraibi. Quasi due terzi degli adolescenti in Africa e in Asia vivono in zone rurali, ma solo un quarto in America Latina e nei Caraibi. Il fatto che gli adolescenti vivano in aree rurali o urbane è un indicatore del loro livello di istruzione e di ricchezza familiare: gli adolescenti rurali sono più poveri e quasi tutti sono meno istruiti degli adolescenti urbani (Darroch et al., 2016; Lombardi, 2018).

È incoraggiante il fatto che il tasso di natalità tra le adolescenti sia dimi-nuito in quasi tutto il mondo a partire dal 1990: nel 2018, il tasso di natalità delle giovani scende a 44 nascite su 1000 donne di 15-19 anni, in rapporto al tasso di 56 nel 2000. Il dato più alto si registra nell’Africa sub-sahariana: 101/1000 (UN Sustainable Development Knowledge).

Tale decremento si è verificato in correlazione con altri fattori quali l’au-mento delle iscrizioni scolastiche tra le ragazze, l’aul’au-mento dell’età media al primo matrimonio e della domanda e uso di contraccettivi. I miglioramenti più significativi si sono registrati nell’istruzione primaria, in particolare nel-l’Asia meridionale, dove la parità di genere è stata raggiunta nel 2015. A partire dal 2016, circa il 68% delle adolescenti di età compresa tra 15 e 19 anni, nei paesi in via di sviluppo, ha completato sette o più anni di istruzione: percentuali più elevate si registrano in America Latina e nei Caraibi (82%) e in Asia (72%); le più basse si verificano nei paesi africani (51%). La tab. 3 mostra le percentuali di nascite tra le adolescenti nelle diverse aree del mondo, evidenziando come alla fragilità generazionale si aggiunga quella sociale e quella di genere, generando così un accumulo di disuguaglianze che pesa, sostanzialmente sul loro stato salute (Lombardi, 2018).

Il Guttmacher Institute (2012) fa una stima del risparmio dei costi e delle risorse se si procedesse al miglioramento dei servizi per la salute riproduttiva delle/degli adolescenti: per esempio, il miglioramento dei servizi per la con-traccezione costerebbe circa $ 770 milioni all’anno. Con un costo medio di $ 21 milioni all’anno per ogni utente si andrebbe ben oltre le informazioni e l’offerta contraccettiva. Includerebbe infatti la formazione e la supervisione degli operatori sanitari, gli investimenti in strutture e forniture adeguate; i sistemi d’informazione e comunicazione per garantire che gli adolescenti possano accedere a una gamma di metodi e al supporto per scelta di un me-todo contraccettivo e possano quindi utilizzarlo in modo efficace. La ridu-zione della domanda insoddisfatta di contracceridu-zione moderna tra le giovani di 15-19 anni porterebbe 6 milioni di gravidanze indesiderate in meno ogni anno e questo significherebbe evitare 2,1 milioni di nascite non pianificate, 3,2 milioni di aborti e 5.600 decessi materni. L’importante riduzione delle gravidanze indesiderate risparmierebbe alle giovani e alle loro famiglie le conseguenze negative delle nascite precoci, si risparmierebbe nell’assistenza sanitaria e migliorerebbe il livello d’istruzione e le prospettive economiche delle giovani donne (Lombardi, 2018).

Tab. 3 – Nascite tra le adolescenti nelle regioni del mondo

Dati mondiali e regionali Tasso di maternità tra le adolescenti ogni 1.000 donne di 15-19 anni, 2018 Totale mondiale 44 Regioni sviluppate 14 Regioni meno sviluppate 48 Paesi meno sviluppati di tutti 91 Stati arabi 50 Asia e Pacifico 28 Europa orientale e Asia centrale 26 America latina e Carabi 62 Africa orientale e Meridionale 95 Africa occidentale e centrale 114 Fonte: UNFPA, Lo stato della popolazione nel mondo, 2019

Gli/le adolescenti europei/e vivono condizioni migliori dei loro coetanei extraeuropei, sebbene permangano significative differenze tra i diversi paesi, con un range che va dal tasso più alto del Regno Unito (14 nascite ogni 1000 adolescenti di 15-19 anni) a quello più basso dei Paesi Bassi (3). Nella tab. 4 confrontiamo i tassi di maternità con l’abortività delle adolescenti di alcuni paesi europei selezionati: il Regno Unito evidenzia sia un tasso più alto di nascite che di abortività tra le giovani sotto i 20 anni; Francia e Svezia si distinguono per un’abortività più elevata a fronte di tassi di maternità relati-vamente ridotti; l’Italia si colloca tra i paesi a basso tasso sia di nascite sia di abortività tra le adolescenti.

Tab. 4 – Nascite e aborti tra le adolescenti di alcuni paesi europei selezionati

Paese Tasso di maternità (ogni 1000 donne 15-19 anni) - 2006-2017*

Rapporto di abortività (ogni 1000 nascite di donne sotto i 20 anni) - 2015** Bulgaria 39 372 Romania 35 374 Slovacchia 24 167 Regno Unito 14 1.047 Lettonia 18 323 Ungheria 23 733 Malta 11 - Estonia 13 1.207 Lituania 14 279 Polonia 12 - Spagna 8 1.206 Francia 5 1.629 Italia 5 1.106 Paesi Bassi 3 2.030 Danimarca 3 3.141 *Fonte: UNFPA, Lo stato della popolazione nel mondo, 2019

**Fonte: WHO, European Health Information Gateway, 2018, https://gateway.euro.who.int/en/indica-tors/hfa_588-7020-abortions-per-1000-live-births-age-under-20-years/visualizations/#id=19683&tab= table

La situazione europea resta comunque di gran lunga migliore rispetto a quella dei paesi del Sud del mondo poiché l’uso della contraccezione è mag-giormente diffuso anche tra le/gli adolescenti; le politiche a sostegno delle famiglie e dei giovani sono “generose”, soprattutto nel Nord Europa; una maggiore informazione ai più giovani e meno tabù culturali su sessualità e riproduzione e, non ultime, le leggi che nella grande maggioranza dei casi garantiscono l’aborto sicuro e protetto, riducono quasi a zero il rischio di morbilità e mortalità delle adolescenti (Lombardi, 2018).