1. Introduzione
Negli ultimi decenni i modelli migratori sono cambiati radicalmente, spe-cialmente se si considerano le modifiche nei fattori “push” e “pull” (Prosen
et al., 2017; Adanu e Johnson, 2009). Oltre ai bambini e ai minori non
ac-compagnati (Prosen, 2015b), le donne sono probabilmente uno tra i gruppi di migranti più vulnerabili. Jayaweera (2018) riferisce che attualmente le donne rappresentano poco meno della metà dei migranti internazionali a li-vello globale, ma con grandi differenze regionali. In Europa le donne granti sono più numerose dei migranti maschi. Secondo i dati sui flussi mi-gratori, inoltre, le donne, rispetto agli uomini, più spesso migrano per ricon-giungersi con membri della famiglia, molto più raramente per richiedere asilo. Le donne costituiscono anche una percentuale significativa tra i mi-granti privi di documenti (Smith et al., 2016; Jayaweera, 2018).
Al giorno d’oggi le migrazioni rappresentano un fattore da prendere senza dubbio in considerazione nell’esaminare le problematiche relative alla salute delle donne e Adanu e Johnson (2009, p. 180) sottolineano che gli effetti della migrazione sulla salute delle donne possono essere molto diversi tra loro. Si può infatti verificare tanto un peggioramento quanto un miglioramento della salute di una donna. L’effetto sulla salute è infatti definito dalle condizioni in cui si è verificata la migrazione (fattori push e pull), dal grado di integrazione, dallo status sociale della donna e dalle prevalenti condizioni di salute nel paese d’arrivo.
Le donne sono più esposte rispetto agli uomini ai rischi per la salute de-rivanti dalla migrazione e dai processi migratori. Le ragioni di tale disparità sono multi-fattoriali e spesso difficili da districare (Schmidt et al., 2018). Jayaweera (2018) sottolinea che vi è un’abbondanza di prove del fatto che le donne vivano la migrazione in modo diverso rispetto agli uomini. Le barriere
∗ Facoltà di Scienze della Salute e (C. Modica) Facoltà di Studi Umanistici, Università del Litorale di Capodistria.
linguistiche, la perdita dei meccanismi di sostegno sociale, una lunga sepa-razione dalla famiglia, ma anche abusi sessuali e altre esperienze traumatiche sono solo alcuni dei fattori di rischio che influenzano lo stato di salute già fragile delle donne migranti. Inoltre, l’isolamento sociale, la discriminazione e il peso delle circostanze sociali ed economiche non fanno che peggiorare l’emarginazione (Ruppenthal et al., 2005; The Lancet Public, 2018; Schmidt
et al, 2018). In questo contesto, la risposta del sistema sanitario alle esigenze
specifiche delle donne migranti si basa sulla sua capacità di identificare e dare priorità a tali esigenze e ai rischi associati (Ruppenthal et al., 2005). Tuttavia, per rispondere a tali esigenze, gli operatori sanitari stessi devono sviluppare una certa consapevolezza culturale e il desiderio di sviluppare competenze interculturali (Prosen, 2018).
Tutti gli stati membri dell’Unione Europea hanno legalmente ricono-sciuto il diritto al più alto livello di salute raggiungibile per tutta la popola-zione. Tuttavia, la migrazione, per diversi motivi, può comportare uno scarso o difficile accesso ai servizi di assistenza sanitaria, ponendo una questione non di poco conto, vale a dire se l’erogazione dei servizi sanitari rispetti an-che il background culturale della paziente (o del paziente). In caso contrario, infatti, le disuguaglianze in campo sanitario sono inevitabili. Perseguire l’equità sanitaria significa dunque puntare ad assicurare il più alto livello possibile di salute per ogni individuo e prestare particolare attenzione ai bi-sogni di assistenza sanitaria delle persone più vulnerabili. Ciò include anche l’erogazione di assistenza sanitaria culturalmente competente (Prosen, 2015b; Prosen, 2015a; Prosen, 2018).
Nell’attuale contesto politico e sociale, che spesso trascura i bisogni e la vulnerabilità dei migranti, in particolare se donne, accademici e sostenitori della salute pubblica hanno un ruolo importante. La ricerca accademica può infatti contribuire con importanti informazioni alla discussione, alla proget-tazione delle politiche e dei programmi (The Lancet Public, 2018). Pertanto, i risultati del progetto INTEGRA svolgono un ruolo vitale nel raggiungi-mento dell’uguaglianza, cioè nel combattere le disparità sociali e sanitarie.
Uno dei principali obiettivi del progetto INTEGRA è infatti riconoscere e identificare i problemi delle donne migranti dal punto di vista della loro salute sessuale e riproduttiva, comprese le pratiche e gli usi propri delle di-verse culture, nonché analizzare l’integrazione sociale, che non riguarda solo lo stato di salute, ma anche la qualità della vita percepita nel paese ospitante. Le informazioni raccolte rappresentano dunque la base per formare e strut-turare politiche o linee guida per gli operatori sanitari in ambienti clinici per-ché possano sviluppare conoscenze e competenze per assicurare cure cultu-ralmente competenti.
2. Aspetti metodologici
La ricerca, in conformità con il progetto INTEGRA e coordinamento tra i partner, si basa su una combinazione di metodologia qualitativa e quantita-tiva. Il design della ricerca con l’uso dei metodi misti si avvale delle varie opportunità per la raccolta dei dati e arricchisce la comprensione. La combi-nazione di entrambi i paradigmi aumenta il valore del design della ricerca che utilizza principalmente tecniche quantitative e metodi di misurazione (Mažgon, 2006; Schutt, 2011; Tariq e Woodman, 2013). È anche un design di ricerca sempre più utilizzato nelle scienze sociali, sia in campo applicativo e d’azione che in campo scientifico di base, perché è sempre più ovvio che il legame tra epistemologico e ontologico non è più così rigido (Lobe, 2006). Nel caso del progetto INTEGRA è stato usato il design della triangolazione simultanea (Lobe, 2006), con il quale volevamo aumentare la validità dei ri-sultati e guardare alla salute delle donne migranti e al loro mondo sociale da diverse prospettive. Flick (Hammersley, 2008, p. 28) sostiene che l’uso di me-todi diversi non fornisce solamente diversità di informazioni sullo stesso og-getto di ricerca, ma costruisce anche il mondo in modi diversi. In termini di comprensione della salute e dell’assistenza sanitaria, il design che promuove l’uso di metodi misti nella ricerca ha il potenziale di cogliere i benefici e bi-lanciare le debolezze di entrambi gli approcci, e può essere particolarmente forte nell’affrontare argomenti complessi e multidimensionali relativi alla sa-lute e alla fornitura dell’assistenza sanitaria (Tariq e Woodman, 2013).
Nella parte quantitativa della ricerca, è stato utilizzato un campione di convenienza di donne migranti disposte a partecipare e per la parte qualita-tiva un campione finalizzato. Quest’ultimo è spesso definito anche come campione selettivo dove il ricercatore sceglie consapevolmente determinati partecipanti, elementi o eventi da includere nella ricerca. Nella ricerca qua-litativa, i ricercatori selezionano esempi ricchi di informazioni cioè quelli che conoscono di più riguardo al fenomeno studiato (Burns e Grove, 2009; Steen e Roberts, 2011). In confronto con il campione finalizzato, il campione di convenienza viene definito come quello in cui i partecipanti sono coinvolti in base alla loro disponibilità in un determinato luogo e momento (Burns e Grove, 2009; Rovai, Baker e Ponton, 2014; Steen e Roberts, 2011). Entrambi i metodi di campionamento hanno vantaggi, ma anche dei punti deboli; in particolare con questi metodi di campionamento i risultati non possono es-sere generalizzati, cioè esiste il problema della loro rappresentatività (Burns e Grove, 2009; Rovai et al., 2014), ma dato lo scopo e la natura del progetto, questa restrizione non è essenziale.
L’inclusione nel campione della parte qualitativa è stata determinata dai seguenti criteri: la disponibilità a partecipare volontariamente alla ricerca, la capacità di superare la barriera linguistica e la saturazione dei dati. Le inter-viste con le donne migranti ospedalizzate sono state condotte nel periodo dal
24 gennaio al 30 aprile 2018, mentre il sondaggio è durato dal 24 gennaio al 30 settembre 2018.
Lo strumento di ricerca utilizzato nella parte quantitativa è un questiona-rio semi-strutturato sviluppato dal Lead Partner (Università di Trieste, Di-partimento di Scienze politiche e sociali) inviato nel gennaio 2018. La ver-sione italiana è stata tradotta in sloveno e adattata al contesto culturale slo-veno e al sistema sanitario della Repubblica di Slovenia.
Alle partecipanti che hanno accettato di compilare il questionario è stata somministrata la versione del questionario che conteneva anche le domande sulla mutilazione degli organi sessuali (versione lunga), oppure la versione senza questo contenuto (versione corta). La decisione sulla somministrazione della versione corta o lunga del questionario si prendeva sulla base all’anam-nesi ginecologica o della proveniva da un paese ad alto rischio di tali pratiche culturali. Nonostante il questionario contenesse alcune informazioni scritte, altre informazioni sono state fornite alle partecipanti oralmente prima che iniziassero la compilazione (scopo e obiettivi della ricerca, istruzioni su come compilare la scheda, ecc.). Inoltre, è stata offerta assistenza da parte del personale sanitario o dei ricercatori se le partecipanti riscontravano diffi-colta di comprensione del contenuto del questionario o con la sua compila-zione. Dopo averli compilati, i questionari sono stati restituiti al personale sanitario o ai ricercatori che li hanno custoditi in una speciale scatola protetta fino all’analisi dei dati. Finita l’analisi, i questionari sono stati posti in una cartella in un armadio protetto alla Facoltà di scienze della salute, Università del Litorale. I questionari verranno distrutti dopo sette anni.
Per la parte qualitativa è stata usata l’intervista semi-strutturata. Questa forma di intervista usa il “contenuto prescritto” il che consente al ricercatore di ridurre i possibili pregiudizi che possono emergere durante l’intervista e allo stesso tempo permette di mantenere un’“uniformità di stimolo” per tutti gli intervistati (Quinn Patton, 2015). Le interviste sono state audio-registrate e ogni registrazione è stata trascritta e identificata con lo stesso codice di identificazione. Nella trascrizione delle registrazioni i nomi delle persone, istituzioni, luoghi, ecc. sono stati rimossi e le parti omesse sono state eviden-ziate. Alla fine, le trascrizioni sono state ricontrollate con il contenuto del-l’intervista audio-registrata.
Le interviste si basano sul questionario usato come strumento di ricerca nella parte quantitativa. In base al questionario è stata realizzata una “guida per le interviste” composta da tre parti principali: (1) dati socio-demografici e altri dati che fanno parte dell’anamnesi ginecologica e ostetrica; (2) do-mande per l’intervista e (3) confessione personale – opinioni ed esperienza. La seconda parte, che era la più ampia, includeva i seguenti sottogruppi di domande: (i) background culturale: tradizioni, famiglia e società; (ii) pro-cesso migratorio: tradizione, famiglia e società; (iii) mutilazione degli organi
sessuali femminili (parte selettiva, si individuava se esisteva un rischio o so-spetto riguardo le mutilazioni nella donna); (iv) matrimoni forzati; (v) atteg-giamento verso la propria salute e il personale sanitario. L’ultima parte ve-niva compilata dall’intervistatore e comprendeva due parti: (i) caratteristiche dell’intervista (lingua utilizzata, presenza di un interprete, data, durata, luogo, codice dell’intervista e nome dell’intervistatore) e (ii) una riflessione dell’intervistatore dopo aver concluso l’intervista.
Nella prima fase il questionario è stato tradotto dall’italiano in sloveno. La traduzione è stata effettuata da un ricercatore dotato di conoscenza della lingua Italiana e con background professionale nel settore sanitario. Succes-sivamente un gruppo di cinque ricercatori ha valutato in due turni la tradu-zione, la chiarezza e la comprensibilità delle domande in sloveno. Dopo aver esaminato il questionario, il gruppo ha suggerito alcune modifiche minori per aumentare la comprensione delle domande e migliorare l’adattamento dei contenuti al contesto culturale sloveno e all’organizzazione del sistema sanitario della Repubblica di Slovenia. Il questionario è stato adattato alla ricerca qualitativa (le domande sono state conservate, sono state escluse solo le possibili risposte, diventate potenziali sotto-domande nell’intervista).
La versione finale della guida per le interviste conteneva 77 domande. Le domande si riferivano alla cultura, per esempio “Com’è stata la sua vita prima di venire in Slovenia?”, alle migrazioni, per esempio “Chi vi ha aiutato nell’processo dell’integrazione nella vita quotidiana in Slovenia?”, alle mu-tilazioni degli organi sessuali femminili, per esempio “Quali sentimenti ed esperienze erano presenti prima, durante e dopo l’intervento?”, ai matrimoni forzati, per esempio “Esistono matrimoni forzati nel vostro paese di ori-gine?” e alle relazioni interpersonali con il personale sanitario, per esempio “Il sesso di un operatore sanitario è un fattore che influisce sul sentirsi a pro-prio agio durante la visita medica?”.
Tutti i partecipanti sono stati informati sulle finalità, gli obiettivi e i me-todi di ricerca utilizzati e sono state sottolineate sia la tutela dell’anonimato che il carattere volontario della partecipazione alla ricerca. Le donne che hanno deciso di partecipare allo studio qualitativo hanno dato il loro con-senso scritto. Il loro nome è stato sostituito da un codice composto da abbre-viazione dell’acronimo progettuale, età, numero di figli e prime due o tre lettere del paese d’origine.
La ricerca è stata condotta nel rispetto della Dichiarazione di Helsinki-Tokyo (World Medical Association, 2013), del Codice Etico Infermieri e As-sistenti infermieri della Slovenia (2014) e le raccomandazioni per l’etica nella ricerca quantitativa (British Sociological Association, 2002). La ricerca è stata approvata dalla Commissione per l’Etica Medica della Repubblica di Slovenia (26. 10. 2017; 0120-544/2017/7).