sanitario nazionale
di Barbara Fari
∗1. Introduzione
Trattare l’argomento nella sua interezza sarebbe molto impegnativo ma, fortunatamente, il target di questo lavoro è limitato alla donna, comunitaria o extracomunitaria, con necessità assistenziali di tipo ostetrico/ginecologico, il che semplifica notevolmente la trattazione, pur mantenendo la complessità della materia. A causa dell’evolvere continuo della normativa e della nume-rosità delle tipologie amministrative davanti alle quali ci si può trovare, sa-rebbe infatti auspicabile e opportuno che ogni struttura sanitaria organizzasse al proprio interno un ufficio o degli operatori esperti per gestire i percorsi amministrativi degli utenti sprovvisti d’iscrizione al Servizio sanitario nazio-nale, e che questi operassero in stretta collaborazione con l’Ufficio conven-zioni internazionali, le questure, le ambasciate e i consolati, uffici deputati al rilascio dei visti.
Fatte queste precisazioni iniziali, verranno ora analizzati i percorsi di ac-cesso alle prestazioni sanitarie, con particolare riferimento all’organizza-zione esistente presso l’IRCCS Burlo Garofolo di Trieste.
Il primo contatto con la donna in stato di necessità può avvenire tramite medico, infermiere, personale della direzione sanitaria, Ufficio gestione delle prestazioni sanitarie e CUP o Ufficio relazioni con il pubblico. È importante che da questo primo contatto la donna ottenga la sola informazione che am-ministrativamente le serve: qual è l’ufficio competente al quale rivolgersi per avere le informazioni necessarie a far valere i diritti e rispettare i doveri re-lativi alla sua condizione.
L’accesso alle prestazioni sanitarie può avvenire tramite:
• Pronto soccorso: prestazioni d’urgenza o di emergenza, senza invio da parte di un medico. L’utente arriva con mezzi propri o con l’ambulanza.
• Ambulatorio: prestazioni programmabili con priorità diverse e prenotabili attraverso Centro unico di prenotazione (CUP), Call center, farmacie abi-litate, agende di prenotazione elettronica messe a disposizione delle
aziende sui siti web (prenotazione on line). In modalità di accesso diretto1
o con prescrizione da parte di: medico di medicina generale, pediatra di libera scelta o specialista.
• Accoglimento ostetrico/ginecologico: in modalità di accesso diretto (senza prescrizione da parte di un medico di medicina generale, pediatra di libera scelta o specialista).
• Ricovero: programmato o urgente (tramite Pronto soccorso o direttamente in reparto), day hospital.
Dando per scontato che le attività cliniche sono prioritarie, non bisogna tuttavia trascurare lo svolgimento delle procedure amministrative, che ini-ziano con l’identificazione dell’utente (i dati anagrafici in senso stretto), ma prestano attenzione anche a elementi che in seguito potranno essere utilizzati per studi epidemiologici, quali la nazionalità, il titolo di studio e lo stato ci-vile, l’attribuzione corretta dell’onere di pagamento o dell’eventuale esen-zione, la refertazione clinica.
Dalla corretta esecuzione di tali procedure consegue sia il riconoscimento amministrativo dell’erogazione delle prestazioni da parte degli stati di resi-denza delle utenti e la relativa corresponsione economica, sia la possibilità di ottenere indicazioni statisticamente utili. Si potranno quindi raccogliere dati per rispondere a quesiti quali: ricorre più frequentemente all’IVG chi ha scolarità alta o bassa? Chi è coniugato? Quale tipologia di donna è più espo-sta a malattie sessualmente trasmesse? Quanto influisce la nazionalità? Quale tipologia di donna è maggiormente affetta da depressione post partum: la donna sposata? Quella separata? La donna che ha un titolo di studio elevato o quella che non ha titolo di studio?
Nonostante vi sia l’obbligo di riportare questi dati, e il medico, per le sue ricerche, sia il loro primo utilizzatore, si nota una certa “superficialità” nella completezza della compilazione, e i controlli devono essere giornalieri, il più possibile in tempo reale, per poterli correggere.
L’identificazione non corretta è una possibilità concreta se consideriamo che spesso l’utente non si esprime nella nostra lingua, i documenti che esibi-sce non sempre riportano i dati indispensabili, e che nome e cognome pos-sono essere più o meno difficili da interpretare e riportare, tanto che in alcuni casi non si distingue il cognome dal nome, né se si tratta di maschio o fem-mina, soprattutto se l’utente non è di fronte a noi e se manca l’assistenza del mediatore culturale.
1 La modalità di accesso diretto prevede che la donna possa rivolgersi alla struttura sani-taria con appuntamento ma senza una prescrizione da parte di un medico di medicina generale, di un pediatra di libera scelta o di uno specialista.
Gli errori sono prevenibili applicando la procedura specifica di “identifi-cazione attiva dell’utente”.
È quindi importante identificare correttamente il paziente mediante: • documento d’identità personale, passaporto, carta d’identità o altro; • documento d’identificazione sanitaria:
1. tessera europea di assicurazione malattia (TEAM), 2. codice ENI: europeo non iscrivibile,
3. codice STP: straniero temporaneamente presente, 4. modelli di convenzione internazionale,
5. assicurazioni private.
L’identificazione attiva prevede una serie di domande che l’operatore pone alla donna, facendo attenzione a non influenzarne le risposte:
• come si chiama? • quando è nata?
• qual è la sua residenza? • qual è il suo domicilio attuale? • qual è il suo recapito telefonico? • è sposata o no?
Riguardo al titolo di studio, è più difficile ottenere una risposta poiché il per-corso scolastico di altre nazioni può essere organizzato diversamente dal nostro, e le voci inserite a sistema spesso non soddisfano le necessità descrittive.
È dimostrato che questa modalità d’intervista aiuta l’operatore a ottenere dati significativi. L’identificazione scorretta può comportare la perdita della storia clinica della paziente, che potrebbe essere attribuita a un’anagrafica diversa. È importante che chi identifica un utente ponga particolare cura nella ricerca dell’anagrafica e ne inserisca una nuova solo dopo aver assodato che il paziente non è già presente nella base dati. Nel caso in cui vengano indivi-duate anagrafiche multiple per la stessa donna, si deve richiedere all’ufficio aziendale competente l’accorpamento dei dati, eseguito con una procedura che riporta la storia clinica (referti di esami di laboratorio, d’interventi chi-rurgici, di visite e radiologici) sull’anagrafica corretta.
In considerazione delle prestazioni sanitarie necessarie, i requisiti per l’accesso possono essere:
• prescrizione medica,
• nessuna prescrizione in caso di accesso diretto/facilitato o tramite Pronto soccorso.
Scendiamo ora nello specifico, analizzando quali sono le possibilità assi-stenziali per le donne comunitarie ed extra comunitarie.
2. Donne comunitarie
Le donne comunitarie possono essere titolari di diverse tipi di documenti d’assistenza sanitaria. Ogni documento garantisce specifiche tipologie di prestazioni sanitarie.
La tessera europea di assicurazione malattia (TEAM) garantisce presta-zioni:
• urgenti,
• medicalmente necessarie in base allo stato di salute e al periodo di per-manenza sul territorio Italiano,
• visite occasionali da un medico di medicina generale (la donna non paga la prestazione e il medico emette fattura all’Azienda di competenza). Pagano il ticket e non hanno diritto all’esenzione. L’IVG è garantita solo se medicalmente necessaria.
La prescrizione deve riportare la proposta (impegnativa del Servizio sa-nitario nazionale) segnalando sul frontespizio “tipo ricetta UE” e compilando sul retro i campi specifici riportando quanto descritto sul lato B della TEAM.
Il codice per europeo non iscrivibile (ENI) è stato originariamente isti-tuito per Romania e Bulgaria e successivamente esteso ad altri cittadini eu-ropei che si trovano in Italia senza giustificato motivo oltre i 3 mesi previsti dalla normativa vigente ora in fase di soppressione.
È rilasciato alle/ai cittadine/i dell’Unione Europea che rispondano ai se-guenti requisiti che devono essere autocertificati dalla donna su modulistica specifica:
• non residenti in Italia,
• presenti sul territorio italiano da almeno 3 mesi,
• sprovvisti dei requisiti necessari per l’iscrizione al SSN,
• sprovvisti di assicurazione sanitaria privata o di diritto all’assistenza a carico dello stato di residenza (verificabile da un portale messo a dispo-sizione dal Ministero),
• sprovvisti di risorse economiche sufficienti. Il Codice garantisce:
• cure urgenti e indifferibili, • tutela della maternità, IVG, • profilassi,
• diagnosi e cura delle malattie infettive,
• cure essenziali e continuative, programmi di medicina preventiva, tutela della gravidanza e della maternità, vaccinazioni, cura delle tossicodipendenze. Il codice ENI ha valore semestrale ed è composto da 16 caratteri alfanu-merici (es. ENI0609010000001):
• 3 caratteri (ENI) per la sigla “Europeo Non Iscrivibile”,
• 3 caratteri rappresentano il codice della Regione che lo ha emesso (per il Friuli Venezia Giulia è 060),
• 3 caratteri rappresentano l’Azienda che l’ha emesso) per l’IRCCS Burlo Garofolo è 901),
• 7 caratteri descrivono il progressivo di emissione.
La prestazione va eseguita compilando la proposta (impegnativa del Ser-vizio sanitario nazionale) e segnalando sul frontespizio “tipo ricetta UE”. Gli utenti ENI pagano il ticket e, nel caso sussista, possono godere del diritto all’esenzione.
Il Modello di autorizzazione cure all’estero S1/S2 viene rilasciato dallo Stato di residenza a fronte di:
• specifiche patologie o situazioni cliniche (anche la gravidanza),
• una dichiarazione di possibilità di trattamento da parte dell’ospedale in-dicato,
• un preventivo rilasciato dall’ospedale stesso.
Va convertito in tessera sanitaria presso l’Ufficio convenzioni internazio-nali, a Trieste o presso gli uffici deputati nella città dove la donna intende sottoporsi ai trattamenti. Per il periodo indicato sulla tessera, è garantita la copertura di tutte le necessità sanitarie, al pari di una cittadina italiana, con diritto all’esenzione.
3. Donne comunitarie residenti in Italia
Le donne comunitarie residenti in Italia possono acquistare la tessera sa-nitaria se sono:
• titolari di permessi di soggiorno per studi, • ragazze/donne collocate alla pari,
• a carico di un cittadino italiano o di persona residente con copertura sani-taria del Servizio sanitario italiano.
Le donne che hanno acquistato la tessera sanitaria godono di pari diritti di trattamento sanitario di una cittadina italiana per tutto il periodo di durata previsto. La tessera ha validità di un anno solare per cui è valida fino a di-cembre dell’anno di acquisto. Per questo motivo è importante valutare le ne-cessità assistenziali della donna, definire un percorso diagnostico-terapeutico a breve, medio o lungo termine e, di conseguenza, impostare un preventivo di spesa. Considerato che il costo della tessera, pur variando con il reddito, è di circa 388 €, confrontarlo con il preventivo delle prestazioni sanitarie pa-gate in proprio è utile per valutare l’opportunità dell’acquisto della tessera.
Nella Regione Friuli Venezia Giulia, zona di confine, è facile riscontrare casi di donne che lavorano oltre confine e hanno diritto a essere iscritte al Servizio sanitario come “transfrontaliere”. Hanno una tessera sanitaria che garantisce tutte le prestazioni dovute alle cittadine italiane con pari diritti, comprese eventuali esenzioni.
4. Donne extra comunitarie
Le donne extra comunitarie possono essere titolari di codice Straniero temporaneamente presente (STP); una fattispecie ormai molto rara poiché la legislazione attuale prevede l’obbligo d’iscrizione al Servizio sanitario per categorie di stranieri non previste in precedenza.
Si tratta di donne extra comunitarie non in regola con le norme di accesso o di soggiorno sul territorio italiano (una donna potrebbe entrare nel rispetto della normativa ma soggiornare in violazione delle regole previste).
Per questa tipologia amministrativa, la donna potrebbe esibire un docu-mento valido, oppure un docudocu-mento non più in corso di validità, o non esibire alcun documento Il codice STP è rilasciato comunque.
L’STP rilasciato consiste in un foglio di carta, in formato A4, che viene stampato all’atto della registrazione dell’utente ai servizi di acceso alle cure (CUP, Accettazione amministrativa ricoveri, Pronto soccorso) e che deve in seguito essere convertito in una tessera STP rilasciata dall’Ufficio conven-zioni internazionali. Può anche essere emesso dagli uffici territoriali compe-tenti, preventivamente rispetto alle necessità assistenziali. Si tratta di un co-dice composto da 16 caratteri alfanumerici (es. STP0609010000001), di cui (analogamente al Codice ENI):
• 3 caratteri (STP) per la sigla “Straniero Temporaneamente Presente”, • 3 caratteri rappresentano il codice della regione che lo ha emesso (per il
Friuli Venezia Giulia è 060),
• 3 caratteri rappresentano l’azienda che l’ha emesso (per l’IRCCS Burlo Garofolo è 901),
• 7 caratteri descrivono il progressivo di emissione. Le caratteristiche sono:
• viene rilasciato a pazienti stranieri privi di permesso di soggiorno
(clan-destini2 o irregolari3) in occasione della prima prestazione o
preventiva-mente,
• viene rilasciato in forma anonima,
2 Stranieri entrati in Italia senza regolare visto d’ingresso.
3 Stranieri che hanno perduto i requisiti necessari per la permanenza sul territorio nazio-nale (es: permesso di soggiorno scaduto e non rinnovato), di cui erano però in possesso all’in-gresso in Italia.
• ha validità semestrale e può essere rinnovato,
• garantisce prestazioni urgenti, essenziali, continuative, tutela della mater-nità, prevenzione, vaccinazioni,
• ha valore su tutto il territorio nazionale.
Per quanto riguarda il costo delle prestazioni, la titolare di tessera STP: • di norma paga l’intero costo della prestazione, come da tariffario
regio-nale della specialistica ambulatoriale,
• se dichiara indigenza paga la tariffa ticket e potrà godere del diritto a eventuale esenzione,
• se dichiara di non avere alcuna forma di sussistenza la prestazione erogata
resta a carico dell’azienda erogatrice4.
In questi casi l’utente rilascia un’autocertificazione, soggetta ad accerta-mento. La prestazione va eseguita compilando la proposta prescrizione (im-pegnativa del Servizio sanitario nazionale) inserendo il codice STP nel campo destinato al codice fiscale. Sul frontespizio, nel campo “Tipo ricetta”, si indica il codice “ST” (Straniero STP).
5. Donne titolari di assicurazione sanitaria privata
La formula di assistenza diretta da parte delle assicurazioni è garantita solo per quelle compagnie assicurative con le quali l’IRCCS Burlo Garofolo ha stipulato una convenzione, oppure nel caso in cui, a fronte di un preven-tivo proposto dall’Istituto, la compagnia assicurativa trasmette una garanzia di pagamento. In tutti gli altri casi, l’utente deve pagare, chiedendo in seguito il risarcimento presso la propria assicurazione.
6. Donne soggette a patti bilaterali
Si tratta di donne che sono residenti in stati con i quali l’Italia ha stipulato accordi internazionali. Devono essere in possesso di specifici moduli rila-sciati dai paesi di appartenenza. All’arrivo in Italia questi moduli vanno con-vertiti in tessere sanitarie provvisorie.
Hanno diritto al trattamento sanitario al pari delle cittadine italiane per il periodo di durata della tessera: pagano il ticket e possono godere del diritto a eventuale esenzione. La prestazione va eseguita compilando la proposta prescrizione (impegnativa del Servizio sanitario nazionale). Sul frontespizio, nel campo “Tipo ricetta” si indica il codice “EE” (Escursionista Estero).
7. Compiti e responsabilità nella gestione amministrativa delle donne che accedono all’IRCCS Burlo Garofolo
Prima di definire i compiti e le responsabilità, va posto l’accento, ancora una volta, sulla complessità della materia. I molteplici casi pongono spesso comprensibili problemi di gestione, non solo a causa delle difficoltà lingui-stiche. Può succedere che le donne siano spaventate e che non vogliano o non possano riferire esattamente e realmente come stanno le cose. In questi casi il rischio è di non individuare le soluzioni migliori per la donna e per l’azienda (garantire diritti evitando danni erariali).
A rendere necessario un efficace e tempestivo controllo da parte di per-sonale formato ad hoc è la tendenza del perper-sonale sanitario a concentrarsi sulla clinica e meno (a volte molto meno) sugli aspetti amministrativi.
La procedura “Accesso alle cure sanitarie per i cittadini stranieri”, certi-ficata ISO9001: 2008, prevede la seguente distribuzione di compiti e respon-sabilità.
Responsabilità di chi accetta la donna: • identificare correttamente la donna,
• inserire l’anagrafica completa e corretta5,
• recuperare le copie di documenti identificativi, sanitari e/o assicurativi6,
• segnalare il caso, al più presto e comunque prima della dimissione,
all’uf-ficio competente7.
Responsabilità dell’Ufficio gestione delle prestazioni sanitarie e del Cen-tro unico di prenotazione:
• garantire un punto informativo per l’accesso alle prestazioni sanitarie sia ambulatoriali che di ricovero a coloro che non sono iscritti al SSN, • verificare lo stato di copertura sanitaria della donna,
• attribuire gli eventuali codici ENI e STP,
• inviare all’Ufficio convenzioni internazionali le pratiche da trasmettere ai relativi stati, assieme ai documenti identificativi e sanitari necessari al ri-conoscimento del pagamento delle prestazioni erogate,
5 Residenza, domicilio, recapito telefonico.
6 Nel caso di cittadine comunitarie, in assenza di copie dei documenti e delle autocertifi-cazioni necessarie non si può procedere alla richiesta di pagamento delle prestazioni erogate agli Stati di provenienza.
• correggere gli eventuali errori commessi dal personale di assistenza
nell’imputazione degli oneri di degenza8, dell’ente debitore9, del
con-tratto10, dello stato civile e del grado d’istruzione,
• trasmettere le richieste di pagamento, verificare che venga effettuato ed eventualmente, curare l’invio della pratica all’ufficio che gestisce il recu-pero del credito,
• supportare il personale dedicato alla diagnosi, cura e riabilitazione della donna allo scopo di ridurne le incombenze amministrative,
• garantire la formazione e l’aggiornamento del personale sanitario e am-ministrativo sulla materia specifica.
L’esperienza maturata dimostra che, se la conoscenza della materia è ov-viamente fondamentale, altrettanto importante è la conoscenza dell’organiz-zazione territoriale degli uffici che gestiscono l’utente sprovvisto d’iscri-zione al Servizio sanitario nazionale.
Non è necessario sapere tutto, ma è importante essere in grado di trovare le informazioni, sapendo a chi chiederle: la rete professionale vince sempre!
8 Trattando di ricoveri: contratto che lega l’utente all’azienda erogatrice di prestazioni in base al grado di copertura assicurativa sanitaria.
9 Identificazione del soggetto che paga la prestazione: può essere una persona fisica o un’istituzione pubblica o privata.
10 Trattando di prestazioni ambulatoriali: contratto che lega l’utente all’azienda erogatrice di prestazioni in base al grado di copertura assicurativa sanitaria.