Gestione paziente critico

La gestione della PRIS comincia dall’individuazione precoce dei suoi segni e sintomi iniziali: è infatti nella diagnosi precoce che si presenta il primo ostacolo per il corretto trattamento della patologia. I pazienti maggiormente colpiti sono infatti pazienti che presentano spesso una sintomatologia o patologie concomitanti che possono nascondere le fasi iniziali dello sviluppo della PRIS. Tutte le complicanze che abbiamo visto precedentemente in relazione al danno muscolare e cardiaco, allo sviluppo di SIRS o MODS, all’attivazione incontrollata del SNC, alle alterazioni del metabolismo cellulare del paziente, possono essere associate non solo alla PRIS ma a numerose patologie che rientrano nel quadro clinico caratteristico del paziente critico o dei pazienti tipicamente ricoverati in regime UTI: a causa di questa sovrapposizione notevole tra l’esordio della sindrome e le caratteristiche cliniche concomitanti di questi pazienti la diagnosi di PRIS può risultare difficoltosa e misconosciuta. Risulta quindi indispensabile individuare precocemente nel singolo paziente tutti quei fattori che se posti in associazione con la sedazione da propofol possono scatenare l’insorgere della PRIS e peggiorare notevolmente il quadro clinico. Il primo presidio indispensabile per la gestione della PRIS è infatti la sospensione della somministrazione di propofol che sarà tanto più precoce quanto più repentina sarà la diagnosi di PRIS. Il quadro clinico del paziente critico ci permette quindi di descrivere quali saranno i pazienti che maggiormente saranno a rischio di sviluppo della sindrome. I pazienti con PRIS descritti in letteratura sono pazienti critici che presentano eventi catastrofici al ricovero o sviluppano complicanze gravi come MODS durante l’andamento clinico, piuttosto che pazienti che sono semplicemente trattati con alte dosi di propofol60. Questo dimostra l’importante ruolo patogenetico che riveste il quadro clinico del paziente nello sviluppo della sindrome.

Tra i marcatori più precoci dello sviluppo della sindrome possiamo ritrovare:  un acidosi metabolica inspiegabile altrimenti;

 elevati livelli di LDH, CK e mioglobina nel siero;  aumento plasmatico dei lipidi.

In uno studio su pazienti pediatrici viene associato lo sviluppo di PRIS con un precoce innalzamento dei livelli di acidosi lattica, in seguito all’infusione di propofol, in assenza di altre alterazioni tipiche della sindrome. Le alterazioni ematiche ( lattati sierici 5,3 mmol/l , BE -5,6mmol/l e PH 7,31) si evidenziarono a 6h dalla somministrazione di propofol con un dosaggio di 15 mg/Kg per ora. L’acidosi venne risolta una volta cessata la somministrazione del farmaco e nessun’altra caratteristica della sindrome venne evidenziata.79

In uno studio del 2003 un abbassamento del PH ematico ed un innalzamento dei trigliceridi plasmatici si ritrovano in pazienti pediatrici durante anestesia da propofol di breve durata ma senza evidenze cliniche importanti80 . Un aumento dei livelli di malonilcarnitina o acilcarnitina correla con un alterato metabolismo degli acidi grassi e in futuro potrebbe esser considerato come un marker precoce della PRIS, ma i test necessari non sono ancora disponibili in tutti gli ospedali 36-37 . Il monitoraggio di CK sierica e mioglobina ha un ruolo ancora dubbio come possibile marker precoce della sindrome81. Anche cambiamenti elettrocardiografici possono far sospettare nel clinico una diagnosi di PRIS: lo sviluppo di sopraslivellamenti ST nelle derivazioni precordiali destre (da V1 a V3) simili a quelle ritrovate nella sindrome di Brugada, possono evidenziare un’ instabilità cardiaca, elemento frequentemente associato allo sviluppo della PRIS82.

Nel paziente critico, un’inadeguato supplemento di carboidrati può promuovere una maggior mobilitazzione delle riserve di acidi grassi e incrementare il loro metabolismo37: l’aumento nel circolo di un carico lipidico maggiore può facilitare lo sviluppo della sindrome, per questo è raccomandato un controllo adeguato nell’assunzione di carboidrati per prevenire l’attivazione del metabolismo lipidico83 . Questo correla con la maggior incidenza di PRIS nei pazienti pediatrici

rispetto agli adulti, i quali hanno un accumulo maggiore di carboidrati di riserva. La somministrazione di 6-8 mg/Kg per minuto di carboidrati è in grado di sopprimere il metabolismo lipidico nel paziente critico pediatrico e in questo modo di prevenire l’instaurarsi della PRIS43

. Il maggior numero di casi di PRIS riportati in letteratura è associato ad un tasso di infusione maggiore di 4mg/Kg per ora: questa dose è equivalente ad un carico lipidico giornaliero pari a quello consigliato per una TPN (Total Parenteral Nutrition) nel paziente pediatrico ed è ormai certo il ruolo del carico lipidico nell’eziopatogenesi della sindrome37 . L’uso di soluzioni di propofol maggiormente concentrate (60mg/ml) è in grado di ridurre il carico lipidico nel soggetto84.

Una volta raggiunto il sospetto clinico di PRIS, la corretta gestione del paziente prevede innanzitutto l’immediata interruzione della somministrazioe di propofol e la sua sostituzione con un altro sedativo. Molti studi dimostrano la mancata risposta della PRIS a supporto volemico con liquidi via endovenosa e all’uso in escalation di inotropi per il mantenimento dell’emodinamica del paziente3,6,9,10,85-88 .

Le procedure di emodialisi o emofiltrazione nonché il supporto cardiorespiratorio devono esser attivati tempestivamente: l’emodialisi ha il razionale di diminuire i livelli ematici di acidi metabolici e lipidi, ed è stato dimostrato essere il trattamento più efficace nei casi gravi di PRIS in associazione al supporto cardiorespiratorio 8,36,38,89-93 .

Successi limitati sono stati ottenuti con il pacing cardiaco, sia intravenoso che esterno3,8,36,38,87,91-93. I fattori predisponenti lo sviluppo della sindrome sono: giovane età, grave malattia critica del SNC o di origine respiratoria, catecolamine e/o glucocorticoidi esogeni, assunzione inadeguata di carboidrati e malattia mitocondriale subclinica49.

In futuro probabilmente una volta chiarito il ruolo eziopatogenetico della PRIS a livello cellulare, sarà possibile individuare soggetti geneticamente predisposti allo sviluppo della sindrome : questo permetterà di individuare precocemente i soggetti più sensibili al fine di proteggerli maggiormente da rischio di sviluppo della sindrome sotto somministrazione di propofol.