Dr Predonzani Roberto, Direttore Socio Sanitario
Dr Manelli Alessandro, Responsabile SSD Gestione attività Riabilitative Dr Lisa Gianluca, Direttore U.O. Disabili
Dr Didiadoro Giuseppe, Direttore Distretto Ventimigliese
SC PERCORSI E RESIDENZIALITA’ DISABILI SSD GESTIONE ATTIVITA' RIABILITATIVE
Indice di rev.
00 PO-PRD-riadis
AUTORIZZAZIONE ALL’ACCESSO ALLE CURE RIABILITATIVE PER IL PAZIENTE DISABILE CON
QUADRO CLINICO COMPLESSO
Data di approvazione
21/10/2019
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Il presente documento è di proprietà dell’ASL 1 pertanto ogni diritto è riservato secondo la legislazione italiana in vigore
Allegato 1 Modified Rankin Handicap Scale
La prima edizione fu presentata da Rankin nel 1957 [Rankin J, 1957]. Fu quindi rivista da Bonita e Beaglehole [1988].
Scopo Valutare i livelli di indipendenza funzionale con riferimento alle attività pre-evento
Acronimo MRS
Descrizione • La valutazione viene effettuata chiedendo al paziente le attività quotidiane, comprese le attività eseguite all'aria aperta
• Dovranno risultare le informazioni su deficit neurologici del paziente, tra cui afasia e deficit intellettivi.
• Tutti gli aspetti del paziente, le prestazioni mentali e la parola dovrebbero essere combinati nel punteggio singolo MRS
• I punteggi MRS devono essere assegnati sulla base dei seguenti criteri [Dromerick AW et al, 2003]:
0. Nessuna sintomatologia
1.Nessuna disabilità significativa malgrado i sintomi: è in grado di svolgere tutte le attività e i compiti abituali
2.Disabilità lieve: non riesce più di svolgere tutte le attività precedenti, ma è autonomo/a nel camminare e nelle attività della vita quotidiana
3.Disabilità moderata: richiede qualche aiuto nelle attività della vita quotidiana, ma cammina senza assistenza
4.Disabilità moderatamente grave: non è più in grado di camminare senza aiuto né di badare ai propri bisogni corporali
5.Disabilità grave: costretto/a a letto, incontinente e bisognoso/a di assistenza infermieristica e di attenzione costante
Dominio ICF Attività
Training richiesto Non necessario Tempo di
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Sulla base del contenuto riportato si possono definire 5 diversi livelli di disabilità.
Livello 1: Assenza di disabilità di rilievo malgrado la presenza di sintomi; si mantiene la capacità di realizzare le attività abituali.
-Aree dei sintomi fisico/cognitivi.
• Difficoltà nell’espressione verbale, nella lettura o nella scrittura.
• Difficoltà nei movimenti, nelle sensazioni, visione o capacità di inghiottire.
• Umore.
-Il paziente è in grado di realizzare (portare avanti) le sue precedenti attività lavorative, sociali o hobbies.
- “Ci sono cose che non riesce più a fare e che faceva sino al momento dell’Ictus?”
- Si considerano attività abituali quelle che si compiono con frequenza almeno mensile.
Livello 2: Disabilità lieve: non riesce più a svolgere tutte le attività precedenti, ma è autonomo/a nel camminare e nelle attività della vita quotidiana.
-Incapacità a realizzare alcune delle attività abituali prima dell’Ictus.
• Guidare un veicolo, ballare, leggere o lavorare.
-Comunque in grado di prendersi cura di sé senza assistenza quotidiana.
• Vestirsi, muoversi nell’abitazione, nutrirsi, igiene personale, preparare pasti semplici, fare spese o fare viaggi brevi.
-Non è richiesta supervisione.
-Il paziente può essere lasciato da solo in casa, per periodi anche superiori ad una settimana, senza preoccupazione.
Livello 3: Disabilità moderata: richiede qualche aiuto nelle attività della vita quotidiana, ma cammina senza assistenza.
-E’ in grado di muoversi da solo.
• Con ausilio di bastone, stampella o “girello”.
-E’ in grado di vestirsi da solo, provvedere alla propria igiene personale e ad alimentarsi.
-Necessita di aiuto per le attività più complesse.
• Fare acquisti, cucinare o fare le pulizie.
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• Richiede di essere assistito più frequentemente di una volta la settimana.
-Richiede inoltre di essere consigliato.
• Necessita di supervisione finanziaria.
Livello 4: Disabilità moderatamente grave: non è più in grado di camminare senza aiuto né di badare ai propri bisogni corporali.
- Non è in grado di muoversi da solo.
- Necessita di aiuto per alcune attività quotidiane.
• Camminare, vestirsi, nutrirsi o seguire l’igiene personale.
• Necessita di visite perlomeno quotidiane o deve vivere in prossimità di qualcuno che lo aiuti.
-Il paziente può essere lasciato solo con regolarità per brevi periodi durante la giornata.
Livello 5: Disabilità grave: costretto/a a letto, incontinente e bisognoso/a di assistenza infermieristica e di attenzione costante.
-Presenza di qualcuno che sia costantemente disponibile durante il giorno ed eventualmente durante la notte; non necessariamente un infermiere professionale, può trattarsi di un “badante”.
Sono inoltre descritti fattori discriminanti al fine di poter aiutare la scelta del valore da assegnare al paziente.
Alcune domande discriminanti sono i diversi punteggi:
• “Ha sintomi residui?” Valore 0 o 1
• “E’ in grado di realizzare (portare avanti) tutte le sue attività abituali?” Valore 1 o 2
• “Si sente indipendente per la gestione della sua vita quotidiana?” Valore 2 o 3
• “Riesce a camminare senza assistenza da parte di altri (ad esempio con un bastone)?”
Valore 3 o 4
• “Può essere lasciato solo per alcune ore della giornata, o richiede supporto costante da parte di una badante/infermiera?” Valore 4 o 5
La scala è di tipo gerarchico, ossia gli items si escludono. In caso di dubbi affidarsi ai principali criteri discriminanti:
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1. Sintomatologia residua: valore ≥1, non 0
2. Incapacità a realizzare le attività abituali: valore ≥2, non 1 3. Necessità di supporto per le attività quotidiane: valore ≥3, non 2 4. Incapacità a camminare senza assistenza: valore ≥4, non 3
5. Costretto a letto, necessità di supporto infermieristico: valore 5, non 4 In caso di ulteriori dubbi fare riferimento al livello più grave.
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Allegato2 Test Up and Go
Equipaggiamento: sedia con braccioli stabile, distanza lineare misurata di 3m, cronometro.
Istruzioni: Al “Via” il paziente deve alzarsi, camminare una distanza lineare di 3 m, girarsi, tornare alla sedia, sedersi. Misurare in secondi il tempo dal “Via” alla posizione seduta finale. Il soggetto può usare ausili idonei ma non deve essere aiutato da altre persone.
Non c’è limite di tempo. E’ prevedibile un training prima della esecuzione del test.
Riferimenti normalizzati per età:
Età Tempo (secondi) Intervallo confidenza al 95%
60-69 8.1 7.1-9.0
70-79 9.2 8.2.10.2
80-89 11.3 10.0-12.7
Cut-off predittivo per rischio di caduta:
Gruppo Tempo (secondi) Descrizione
Anziani in comunità >14.0 Alto rischio di caduta Pazienti in dimissione dopo
frattura di femore >24 Predittivo per cadute in 6 mesi dopo la frattura
Anziani fragili >=30 Predittivo di assistenza per
deambulazione e dipendenza in ADL Risultato predittivo generale:
Secondi Descrizione
<10.0 Non rischio
10.1-20.0 Per lo più indipendente (basso rischio) 20.1-29 Indipendenza variabile (medio rischio)
>30.0 Mobilità alterata (alto rischio)
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QUADRO CLINICO COMPLESSO
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Allegato 3) Scheda di Accesso
Proposta di Progetto Riabilitativo Ambulatoriale (PPR-A)
S.C. Percorsi e Residenzialità Disabili - Direttore dr Lisa Gianluca S.S.D. Gestione Attività Riabilitative – Responsabile dr Manelli Alessandro
Modulo per accesso al Centro Ambulatoriale Riabilitativo – Caso Complesso
Inviare il presente modulo a: Fax 0184.53.6646 oppure email: disabili@asl1.liguria.it. Recare copia alla Struttura erogante.
Spazio Medico Inviante ASL Luogo, Data_______________________________
Cognome Nome _______________________________________________________ Data di Nascita ____________ C.F. _____________________
Patologia___________________________________________ Residenza_____________________________Telefono:______________________
Scala di Rankin modificata (l’accesso è previsto per il valore 3, 4 o 5): Priorità:
Figure proposte per il PRI (minimo tre incluso medico): Firma e timbro medico ASL1:
Medico Psicologo Infermiere Caregiver
Fisioterapista Logopedista Tecnico Ortop.
Allegato - Note: Lista: intramurario, extramurario, domiciliare
Spazio Ente Accettante. Figure coinvolte nel PRI (minimo tre incluso medico) ed accesso:
PRI:
Indicatori di accesso. Data: Indicatori di Outcome. Data:
Allegato Richiesta UVM :___________________________________ Firma e timbro responsabile PRI:
Note: __________________________________________________________
3 4 5 D (differibile) P (programmabile)
Medico Psicologo Infermiere Caregiver
Fisioterapista Logopedista Tecnico Ortop.
Intramurario Extramurario Domiciliare
Medio termine:
Lungo termine:
Inizio allegato parte integrante numero 2
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TRASFUSIONALE Indice di rev. 00
SIT-IO-abatIII
INDICAZIONI L’UTILIZZO APPROPRIATO DI ALLBUMINA E AT III
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INICAZIONI ALL'UTILIZZO APPROPRIATO DI ALBUMINA e AT III
Rev Data Descrizione delle modifiche
00 29/10/19 Prima emissione
LA PRESENTE PROCEDURA OPERATIVA È STATA APPROVATA DAL SISTEMA QUALITA' AZIENDALE ED HA VALIDITA' A FAR DATA DALLA APPROVAZIONE DELLA
DETERMINAZIONE AZIENDALE
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TRASFUSIONALE Indice di rev. 00
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INDICAZIONI L’UTILIZZO APPROPRIATO DI ALLBUMINA E AT III
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Sommario
1. INDICAZIONI PER L’USO DELLE SOLUZIONI DI ALBUMINA ... 3 1.1 INTRODUZIONE ... 3 1.2 ELEMENTI DI FISIOLOGIA ... 3 1.3 PREPARAZIONI DI ALBUMINA... 3 1.4 INDICAZIONI ... 3 1.4.1 INDICAZIONE PER LE QUALI ESISTE AMPIO CONSENSO E CONDIVISIONE ... 3 1.4.2 INDICAZIONI CLINICHE NON BASATE SU EVIDENZE CERTE ... 5 1.4.3 INDICAZIONI CLINICHE IN CORSO DI VALUTAZIONE ... 6 1.4.4 INDICAZIONI OCCASIONALMENTE APPROPRIATE (ove siano soddisfatti ulteriori criteri) ... 6 1.4.5 L'ALBUMINA UMANA NON E' INDICATA NELLE SEGUENTI CONDIZIONI ... 8 1.5 DOSAGGIO ... 8 2. RACCOMANDAZIONI PER L'USO DEI CONCENTRATI DI ANTITROMBINA ... 9 2.1 INTRODUZIONE ... 9 2.2 ELEMENTI DI FISIOLOGIA ... 9 2.3 PREPARAZIONI DI ANTITROMBINA ... 9
2.4 MECCANISMO D'AZIONE ... 9 2.5 INDICAZIONI ... 10 2.6 DOSE ... 11 3. INDICATORI DI MONITORAGGIO ... 12 4. GRUPPO DI LAVORO ... 12 5. BIBLIOGRAFIA ... 12
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1. INDICAZIONI PER L’USO DELLE SOLUZIONI DI ALBUMINA 1.1 INTRODUZIONE
L'Albumina è un plasma-expander fisiologico. La disponibilità limitata e il costo elevato inducono a definire raccomandazioni d'uso appropriato, in alternativa ad altre strategie terapeutiche rappresentate da soluzioni di cristalloidi e colloidi non proteici.
1.2 ELEMENTI DI FISIOLOGIA
L'albumina rappresenta il principale fattore determinante della pressione oncotica del sangue e quindi della regolazione del volume plasmatico e del bilancio tissutale dei fluidi.
Interviene, inoltre, nel trasporto di numerose sostanze endogene, come la bilirubina non coniugata o gli ormoni, ed esogene come i farmaci.
Il patrimonio corporeo di albumina è pari a 4-5-g/Kg, distribuito in prevalenza nello spazio extracellulare; il 30-40% si trova in sede vascolare ed è responsabile di circa l'80% della pressione osmotica del plasma.
Non è chiaramente definito se vi sia un livello soglia di concentrazione dell'albumina al di sotto del quale la sua funzione oncotica viene compromessa in misura rilevante. Vi è tuttavia, consenso che l'attività oncotica si mantenga a livelli fisiologicamente adeguati per valori di albumina intorno a 2 g/dL e di proteine totali 3,5,g/dL.
1.3 PREPARAZIONI DI ALBUMINA
Le soluzioni di albumina vengono preparate da plasma di donatori sani. Essa è pastorizzata a 60°C per 10 ore. Può essere infusa indipendentemente dal gruppo sanguigno del ricevente.
Sono registrate preparazioni al 5%, al 20%, al 25%. Le soluzioni al 5% hanno una pressione osmotica che è pressappoco equivalente a quella del plasma normale. Quelle al 20-25% sono iperosmotiche.
Tutte le preparazioni contengono 130-160 mEq di sodio per litro.
1.4 INDICAZIONI
L'impiego di Albumina, sulla base delle evidenze cliniche, può essere indicato in condizioni acute, nelle quali è necessaria l'espansione di volume e il mantenimento del circolo e in alcune condizioni croniche con bassa albuminemia.
Vi sono indicazioni appropriate all'uso dell'albumina umana, per le quali esiste un ampio consenso e condivisione, e indicazioni appropriate occasionalmente, cioè quando sono soddisfatti ulteriori criteri.
Essa va utilizzata ogni qual volta in cui vi è controindicazione all'impiego dei colloidi non proteici.
1.4.1 INDICAZIONE PER LE QUALI ESISTE AMPIO CONSENSO E CONDIVISIONE A. DOPO PARACENTESI PER ASCITE NEI PAZIENTI CIRROTICI
Per prevenire la disfunzione circolatoria post-paracentesi (DCPP) il metodo più efficace consiste nella somministrazione di albumina.
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• L'albumina dove essere somministrata dopo paracentesi di grandi volumi ( superiore a 5 L) alla dose di 6 - 8 g/L di ascite rimossa, in quanto riduce l'incidenza di DCPP e migliora la prognosi del paziente.
• Quando la quantità di ascite rimossa supera i 5 L , l'uso di espansori plasmatici alternativi non è consigliato perché sono meno efficaci nella prevenzione della DCPP. Inoltre non è raccomandato l'uso combinato di albumina e altri espansori di plasma per ridurre la dose di albumina.
• Quando la quantità di ascite rimossa è inferiore a 5 L , l'albumina può essere utilizzata se ci sono controindicazioni alla somministrazione di cristalloidi o colloidi sintetici (sovraccarico di volume,insufficienza renale, coagulopatia)
• l'uso di vasocostrittori invece dell'albumina o l'uso di dosi ridotte di albumina dovrebbe essere limitato a studi clinici controllati,
• Sebbene non esistano studi sulle modalità di somministrazione di albumina, sembra opportuno infonderla in modo relativamente lento per evitare un possibile sovraccarico cardiaco a causa di esistenza di cardiomiopatia cirrotica latente,iniziando nella parte finale della paracentesi a alla fine della paracentesi quando il volume di ascite rimossa è noto e l'aumento della gittata cardiaca indotto dalla paracentesi inizia a ritornare a livelli basali.
B. Nella prevenzione della insufficienza renale dopo PERITONITE BATTERICA SPONTANEA
La peritonite batterica spontanea (PBS) rappresenta una complicanza comune e grave della cirrosi ascitica e si verifica in circa il 20-30% dei pazienti. Si caratterizza con la presenza di una infezione spontanea del liquido ascitico senza sorgente infettiva addominale e può evolvere in circa il 30% dei casi , in SINDROME EPATORENALE.
• L'albumina (1,5 g/kg di peso corporeo al momento della diagnosi e 1 g/kg di peso corporeo il giorno 3 ) deve essere somministrata in associazione alla terapia antibiotica nei pazienti cirrotici con PBS, in quanto questo approccio riduce l'incidenza di insufficienza renale e migliora la sopravvivenza.
• I pazienti con bilirubina sierica al basale < 4 mg/dL e creatinina sierica < 1 mg/dL hanno un basso rischio di sviluppare insufficienza renale dopo PBS. In questo gruppo di pazienti il beneficio dell'albumina non è chiaro e la decisione sulla sua somministrazione dovrebbe essere individualizzata.
• L'uso di cristalloidi e colloidi sintetici invece dell'albumina o in associazione all'albumina non è raccomandato.
• L'uso di dosi ridotte di albumina dovrebbe essere limitato a studi clinici controllati
C. SINDROME EPATORENALE
La Sindrome epatorenale (SER) consiste in un deterioramento della funzione renale , che si manifesta nel 10% dei pazienti con cirrosi epatica avanzata ed ascite. E' considerata l'esito estremo della disfunzione emodinamica della cirrosi,associata a ridotta funzione cardiaca per ridotto ritorno venoso.
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Il deterioramento della funzione renale può essere rapidamente progressivo (SER di tipo 1) o stabile-lentamente progressivo (SER tipo 2). La mortalità è elevatissima nella SER tipo 1 ,con sopravvivenza mediana inferiore a 1 mese senza terapia.
La somministrazione di albumina (1 g/kg di peso corporeo per due giorni consecutivi) dovrebbe essere utilizzata per espandere il volume plasmatico ai fini della diagnosi differenziale di SER.
L'albumina deve essere somministrata con terlipressina in pazienti con SER di tipo 1 alla dose di 1 g/kg di peso corporeo il giorno 1 seguita da 20-40 gr. al giorno fino a quando la terlipressina viene sospesa.
Quando possibile ,la dose giornaliera di albumina dovrebbe essere definita in base al livello della pressione venosa centrale. In alternativa dovrebbe essere ridotta o interrotta in presenza di segni clinici di sovraccarico di volume e/o edema polmonare.
L'albumina nei pazienti con SER di tipo 1 trattati con altri vasocostrittori (noradrenalina o milodrina + octreotide ) deve essere somministrata alle stesse dosi previste con la terlipressina.
Se i pazienti con SER di tipo 2 sono trattati con vasocostrittori , l'albumina dovrebbe essere aggiunta con i dosaggi utilizzati nella SER di tipo 1.
1.4.2 INDICAZIONI CLINICHE NON BASATE SU EVIDENZE CERTE A. TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL'ASCITE
L'ascite è la complicanza più frequente della cirrosi epatica,verificandosi in oltre il 50% dei pazienti entro 10 anni.
Un 10% di pazienti all'anno sviluppa una ascite refrattaria
• La somministrazione a lungo termine di albumina può risultare efficace nel trattamento dell'ascite in associazione con diuretici.
L'efficacia ,il dosaggio e la tempistica di somministrazione dell'albumina devono essere definiti da studi randomizzati controllati di numerosità adeguata.
B. TRATTAMENTO DELL'IPONATREMIA
Sulla base dei presupposti fisiopatologici., l'albumina può essere efficace per correggere l'iponatremia grave non responsiva alle terapie standard, in particolare nei pazienti con sintomi correlati a iponatriemia o in attesa di trapianto di fegato.
La correzione dell'iponatremia nel paziente cirrotico dovrebbe essere iniziata con concentrazioni di sodio sierico < 130 mmol/L , attraverso la riduzione della somministrazione dei liquidi, la sospensione dei diuretici, e soluzioni saline ipertoniche.
Sulla base di un forte razionale fisiopatologico ,cioè la riduzione dell'ipersecrezione di ADH attraverso l'ipovolemia , molti epatologi considerano la terapia con albumina un efficace trattamento dell'iponatriemia soprattutto nei pazienti con sintomi o in attesa di trapianto di fegato.
In quasi tutte le precedenti indicazioni occorre tener presente che i colloidi sintetici sono preferibili all'albumina, salvo casi di documentata sensibilizzazione
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TRASFUSIONALE Indice di rev. 00
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29/10/19 Pag.6 di 17
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1.4.3 INDICAZIONI CLINICHE IN CORSO DI VALUTAZIONE
A. PREVENZIONE DELL'INSUFFICIENZA RENALE DOPO INFEZIONI
BATTERICHE DIVERSE DALLA PERITONITE BATTERICA SPONTANEA
La somministrazione dell'albumina , in associazione con antibiotici , non è attualmente indicata in pazienti con cirrosi e infezioni batteriche diverse dalla PBS.
B. TRATTAMENTO DELLO SHOCK SETTICO
I pazienti con shock settico presentano un miglioramento della sopravvivenza con un approccio terapeutico tempestivo e basato sulla combinazione di terapia antibiotica empirica ad ampio spettro , vasocostrittori e rimpiazzo volemico.
Per quanto riguarda quest'ultimo , non ci sono studi specifici su somministrazione di albumina in pazienti cirrotici e shock settico.
Alcuni dati possono essere estrapolati da grandi studi randomizzati che hanno interessato la popolazione generale, in cui in un sottogruppo di 1218 pazienti con sepsi grave arruolati nello studio SAFE l'analisi multivariata ha rivelato che quelli trattati con albumina hanno avuto un minor rischio di morte a 28 giorni rispetto a quelli trattati con soluzione salina.
Questo studio è stato recentemente messo in discussione dai risultati di un trial randomizzato (studio ALBIOS) che ha incluso 2000 pz con sepsi grave arruolati in 100 Unità di Terapia Intensiva italiane: la somministrazione di albumina non ha migliorato la sopravvivenza a 28 e 90 gg rispetto a quanto osservato con la somministrazione di cristalloidi. Tuttavia , sulla base di una analisi a posteriori, è stato evidenziato un beneficio dell'albumina nel
sottogruppo dei pazienti con shock settico.
Le Raccomandazioni AISF-SIMTI non escludono che l'albumina anche nello shock settico in pazienti con cirrosi possa essere efficace e sicura .
C. TRATTAMENTO DELLA ENCEFALOPATIA EPATICA Ad oggi , la somministrazione di albumina non è indicata per il trattamento.
D. NELLE PROCEDURE DI PLASMA-EXCHANGE
L'impiego di albumina come liquido di scambio è appropriato se vengono sostituiti più di 20 ml/Kg di plasma per seduta o più di 20 ml/kg/settimana in sedute successive. I cristalloidi dovrebbero essere considerati un'alternativa negli scambi di piccoli volumi.
1.4.4 INDICAZIONI OCCASIONALMENTE APPROPRIATE (ove siano soddisfatti ulteriori criteri)
A. IPOVOLEMIA ACUTA
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Nelle condizioni con ipovolemia acuta da perdita di sangue ,plasma,o liquidi l'efficacia dell'albumina è stata confrontata con quella dei colloidi o di soluzioni di cristalloidi:l'uso di albumina si associa ad un più elevato rischio di mortalità nei pazienti trattati.
Lo scompenso cardiaco provocato dal richiamo di liquidi dallo spazio interstiziale a quello intra-vascolare,l'edema polmonare per il passaggio di albumina e liquidi nello spazio interstiziale polmonare e l'effetto negativo su emostasi e aggregabilità piastrinica possono spiegare il risultato
Lo scompenso cardiaco provocato dal richiamo di liquidi dallo spazio interstiziale a quello intra-vascolare,l'edema polmonare per il passaggio di albumina e liquidi nello spazio interstiziale polmonare e l'effetto negativo su emostasi e aggregabilità piastrinica possono spiegare il risultato