ALLEGATI: 4. premesso che con deliberazione n. 259 del 30/03/2018 si è provveduto ad individuare le modalità di gestione dei documenti aziendali;

(1)

OGGETTO: Presa d'atto e pubblicazione procedure aziendali: "Autorizzazione all'accesso alle cure riabilitative per il paziente disabile con quadro clinico complesso"; "Prescrizione ed autorizzazione delle protesi dell'arto inferiore"; "Indicazioni all'utilizzo appropriato di albumina e antitrombina III".

ALLEGATI: 4

IL DIRETTORE

S.S.D. CERTIFICAZIONE, QUALITÀ, ACCREDITAMENTO

Ai sensi del comma 1 bis dell’art. 3 e dell’art. 17 bis del Decreto Legislativo n. 502/1992 e dell’art.

17 del Decreto Legislativo n. 165/2001

premesso che con deliberazione n. 259 del 30/03/2018 si è provveduto ad individuare le modalità di gestione dei documenti aziendali;

preso atto che, in conformità con i contenuti della deliberazione 259/18 sono stati elaborati i seguenti documenti: "Autorizzazione all'accesso alle cure riabilitative per il paziente disabile con quadro clinico complesso"; "Prescrizione ed autorizzazione delle protesi dell'arto inferiore";

"Indicazioni all'utilizzo appropriato di albumina e antitrombina III" , parte integrante del presente atto;

visto l’Atto Aziendale definitivamente approvato con Deliberazione n. 1110 del 27.12.2018 ed il relativo organigramma costituente allegato dello stesso, con cui sono state recepite le indicazioni regionali a fronte di precedente deliberazione n. 430 del 25.5.2018;

dato atto che il Responsabile del procedimento, con l’apposizione del visto sul presente atto, attesta la regolare istruttoria della pratica e la conformità della procedura alle vigenti disposizioni legislative, regolamentari e contrattuali;

preso atto che il presente provvedimento è predisposto nell’ambito della sfera di competenza della struttura proponente e che il Direttore della Struttura stessa attesta, con la firma:

• l’avvenuta verifica della pratica e la conformità del procedimento alla vigente normativa legislativa e regolamentare operata dal Responsabile del procedimento;

• l’assenza di costi, come specificato in dispositivo;

• l’assenza di situazioni di conflitto di interessi, anche solo potenziali, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 6, comma 2, e dall’art. 13, comma 3 D.P.R. 16.4.2013 n. 62, e, più in generale, del vigente Codice di Comportamento aziendale;

preso atto della regolarità contabile espressa dal Direttore della S.C. Gestione Economico Finanziaria con l’apposizione del visto;

Firmato digitalmente da:

ALESSANDRO BALLI il: 24/12/2019 14:07:19 CET Motivo: Firma del Dirigente

CATIA MAURA BONVENTO il: 07/01/2020 09:06:44 CET Motivo: Firma del Dirigente

DETERMINA N° 0003 DEL 09/01/2020

AGOSTINA PESCE il: 09/01/2020 11:17:07 CET Motivo: Firma del Responsabile della Pubblicazione

(2)

D E T E R M I N A

1. di dare atto della approvazione aziendale dei seguenti documenti: "Autorizzazione all'accesso alle cure riabilitative per il paziente disabile con quadro clinico complesso";

"Prescrizione ed autorizzazione delle protesi dell'arto inferiore"; "Indicazioni all'utilizzo appropriato di albumina e antitrombina III", parte integrante del presente atto; in quanto conforme alle disposizioni della deliberazione aziendale 259/18;

2. di dare atto che la diffusione dei documenti citati in premessa avverrà con la pubblicazione dello stesso sulla INTRANET alla voce PROCEDURE AZIENDALI;

3. di dare atto che il provvedimento non comporta oneri

4. di rimettere al Responsabile del Procedimento l’esecuzione del presente atto

5. di memorizzare il presente documento originale elettronico nell’archivio digitale dell’ASL1.

Il Responsabile del Procedimento ai sensi della Legge 241/1990

(Catia Maura Bonvento)

firmato digitalmente da IL DIRETTORE

S.S.D. CERTIFICAZIONE, QUALITÀ, ACCREDITAMENTO

Catia Maura Bonvento o suo sostituto Visto di regolarità contabile

firmato digitalmente da IL DIRETTORE F.F. S.C.

GESTIONE ECONOMICO FINANZIARIA Dott.ssa Graziella Baldinotti Tizzoni

o suo sostituto

In caso di firma da parte di uno o più sostituti, il nominativo indicato nello spazio firme deve intendersi automaticamente sostituito da quello del soggetto che ha provveduto ad apporre la firma digitale, nel relativo ruolo, come visionabile nel frontespizio dell’atto.

ESTREMI DI PUBBLICAZIONE

Il presente atto viene inviato all’Albo Pretorio Informatico on-line dell’A.S.L. 1 – Regione Liguria.

A partire dalla data di pubblicazione – attestata dalla firma del responsabile della pubblicazione – l’atto acquisisce piena efficacia e piena conoscenza da parte dei terzi, ai sensi del vigente Atto Aziendale. Il provvedimento in oggetto resterà pubblicato per il tempo e con le modalità previste dalla vigente normativa (art. 32 L. 18.6.2009 n. 69 e art. 8 D.Lgs. 14.3.2013 n. 33, e ss.mm.ii.).

firmato digitalmente da

IL RESPONSABILE PUBBLICAZIONE S.C. AFFARI GENERALI E LEGALI

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Inizio allegato parte integrante numero 1

(4)

SC PERCORSI E RESIDENZIALITA’ DISABILI SSD GESTIONE ATTIVITA' RIABILITATIVE

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AUTORIZZAZIONE ALL’ACCESSO ALLE CURE RIABILITATIVE PER IL PAZIENTE DISABILE CON

QUADRO CLINICO COMPLESSO

Data di approvazione

21/10/2019

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Il presente documento è di proprietà dell’ASL 1 pertanto ogni diritto è riservato secondo la legislazione italiana in vigore

AUTORIZZAZIONE ALL’ACCESSO ALLE CURE RIABILITATIVE PER IL PAZIENTE DISABILE CON QUADRO CLINICO

COMPLESSO

Rev Data Descrizione delle modifiche

00 21/10/19 Prima emissione

LA PRESENTE PROCEDURA OPERATIVA È STATA APPROVATA DAL SISTEMA QUALITA' AZIENDALE ED HA VALIDITA' A FAR DATA DALLA PUBBLICAZIONE DELLA DETERMINAZIONE AZIENDALE

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Sommario

0)PREMESSA ... 3

1) Scopo e campo di applicazione ... 4

2) Riferimenti normativi e documentali ... 4

3) Termini e Definizioni ... 4

4) Modalità operative ... 5

4.1) Modalità di accesso al programma del CAR... 6

4.2) Sintesi delle modalità di accesso al programma del CAR ... 8

5) Diagramma di flusso ... 10

6) Parametri di Controllo Indicatori ... 11

7) Allegati ... 11

8) Gruppo di Redazione ... 11

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0) P

REMESSA

Il termine “disabile” rinvia ad un soggetto che per motivi bio-psico-sociali si trova in condizioni di difficoltà nella sua realizzazione personale. Nella prospettiva sanitaria il disabile è colui che ha perso una “capacità”. Nella prospettiva del documento si intende disabile colui che ha perso una o più capacità in seguito ad un quadro clinico complesso.

Viene definito il “quadro clinico complesso” una condizione di menomazione multipla che interessa, simultaneamente o nel tempo, almeno due tra le aree:

- del movimento;

- della comunicazione;

- delle funzioni cognitive;

- delle funzioni vitali di base;

- della stabilità clinica.

L’organizzazione distrettuale deve poter avvalersi di un portale ambulatoriale dedicato all’assistenza del soggetto disabile con un quadro complesso cronico o cronico evolutivo.

Gli ambulatori/centri territoriali devono essere in grado di fornire assistenza adottando linee guida che permettono di:

- valutare i problemi connessi con i quadri sindromici;

- prevedere l’impatto sul futuro delle capacità del soggetto;

- offrire la risposta necessaria ai singoli problemi o orientarlo verso nodi delle rete con capacità di risposta maggiori in complessità.

Preso atto dei differenti accessi al trattamento, per il paziente cosiddetto complesso, la DGR 862 del 2011 evidenzia nell’ambito ambulatoriale le seguenti possibilità;

- trattamento ambulatoriale/extramurale – Individuale;

- trattamento ambulatoriale/extramurale – Piccolo gruppo;

- trattamento domiciliare;

- visite specialistiche (che comprendono la prima visita per l’accesso alla struttura, una visita di ridefinizione diagnostica ed altre eventuali visite richieste dall’ASL e ritenute

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necessarie per aggravamento e/o mutamenti delle condizioni psicofisiche comunque non più di due l’anno).

1) Scopo e campo di applicazione

La presente procedura descrive l’organizzazione aziendale della presa in carico del paziente disabile con quadro clinico “complesso”.

Si applica a tutto il Personale coinvolto nel processo come indicato al paragrafo 4 modalità operative.

2) Riferimenti normativi e documentali

Determina 101 del 12/12/13 ARS Liguria DGR (Liguria) 2002, n.839, allegato 2 DGR (Liguria) 2011, n.862, allegato 2 DGR (Liguria) 2018, n.944

ASL1, Delibera 393, 2016

Bohannon RW. Reference values for the Timed Up and Go Test: A Descriptive Meta- Analysis. Journal of Geriatric Physical Therapy, 2006;29(2):64-8.

Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the timed up & go test. Phys Ther. 2000;80:896-903.

Kristensen MT, Foss NB, Kehlet H. Timed "Up and Go" Test as a predictor of falls within 6 months after hip fracture surgery. Phys Ther. 2007.87(1):24-30.

Podsiadlo D, Richardson S. The timed ‘Up and Go Test’: a Test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly Persons. Journal of American Geriatric Society. 1991; 39:142-148

3) Termini e Definizioni

CAR. Centro Ambulatoriale Riabilitativo PRI. Progetto Riabilitativo Individuale ICF. International Classification of Function

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UVM. Unità di Valutazione Multidisciplinare

CASO “COMPLESSO”: utente affetto da menomazioni e/o disabilità importanti, spesso multiple, con possibili esiti permanenti, con elevato grado di disabilità nelle ADL che richiedono un team multiprofessionale (almeno 3 tipologie di professionisti della riabilitazione, compreso il medico specialista in riabilitazione), che effettui una presa in carico omnicomprensiva nel lungo termine mediante un Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) che preveda molteplici programmi terapeutici

PACCHETTI AMBULATORIALI COMPLESSI (all’interno di strutture individuate dalle Regioni), con una durata complessiva di almeno 90 minuti di trattamenti. Le attività, le variazioni, devono essere registrate sulla cartella clinica riabilitativa, al fine di compimento del PRI, articolato nei diversi programmi riabilitativi.

4) Modalità operative

La riabilitazione ha lo scopo di aiutare il soggetto con disabilità nel controllo dei fattori potenzialmente responsabili del decadimento funzionale. Il Percorso riabilitativo trova la sua naturale continuità a livello territoriale. L’ambito territoriale è il luogo privilegiato per l’intervento contestuale sulle componenti ambientali e sui fattori personali (ICF) al fine di una maggiore inclusione sociale, quando permesso.

Il piano della Riabilitazione del 2011, nell’ambito ambulatoriale distingue due possibili scenari di presa in carico del paziente da riabilitare: il caso “non complesso” ed il caso

“complesso”.

La DGR 944 del 2018 definisce per ultima il Centro Ambulatoriale di Riabilitazione (C.A.R.) differenziandolo dalle attività ambulatoriali specialistiche per la globalità del trattamento sulla disabilità (apporto multidisciplinare). Esso è attivo per 7-8 ore giornaliere per 5 giorni alla settimana. Presenta entro i requisiti organizzativi una globalità di trattamento medico- psicologico-pedagogico. L’equipe è composta, in relazione alle specificità del trattamento, da:

- personale medico specialista;

- personale dell’area psicologica e pedagogica per l’età evolutiva;

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Personale della riabilitazione (fisioterapista, logopedista, terapista occupazionale, educatore professionale etc.);

- assistente sociale.

Le prestazioni riabilitative estensive previste dal PRI prodotto dalla equipe, per ogni singolo soggetto, devono avere una durata media di 1 ora, salvo casi motivati esplicitamente nel PRI.

Il Direttore Sanitario deve garantire la presenza per almeno 10h /settimana ed ha compiti tecnico-organizzativi e clinico-riabilitativi. Deve avere una specialità attinente all’attività riabilitativa prevalente erogata dalla struttura.

Le prestazioni ambulatoriali sono erogate in forma individuale o a piccoli gruppi composti al massimo da 6 persone.

Le prestazioni sono erogate anche a domicilio ed in sede extramurale.

4.1) Modalità di accesso al programma del CAR

L’accesso al programma del CAR avviene tramite una visita specialistica del Fisiatra o del Neurologo della ASL1, presso gli ambulatori prenotando via CUP e secondo le priorità stabilite dal medico curante. In alternativa potrà essere data indicazione da un medico della Struttura Disabili previa visita e costruzione di una proposta di Progetto Riabilitativo.

La visita deve prevedere al suo interno la definizione del paziente come “complesso”

nonché l’indicazione specifica all’inserimento nel “Progetto CAR concordato con la ASL1”.

Al fine di poter permettere una definizione di tipologia riabilitativa da parte della Struttura accettante dovrà essere compilata la “scala di Rankin modificata” prevedendo che i valori da 0 a 2 sono sicuramente non complessi (indicazione ad accesso ambulatoriale via ricetta regionale o dematerializzata), il valore 3 è abilitato ad un accesso di gruppo o singolo (solo se a rischio caduta), il valore 4 indica accesso a CAR singolo oppure necessita di trattamento domiciliare (se impossibilitato all’accesso ambulatoriale per motivazioni da indicare) ed un valore 5 sicuramente domiciliare o da indirizzare a ricovero riabilitativo.

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Il medico specialista della ASL1 dovrà infine segnalare se si tratta di un primo accesso (o codice D) o di un accesso annuale successivo (o codice P) al fine di segnalare alla gestione della lista di attesa una priorità ai primi accessi o alle riacutizzazioni di patologia.

La presa in carico è annuale salvo indicazione della UVM.

All’accesso al trattamento provvede il Distretto Sociosanitario secondo la DGR 862/2011 o, in sua vece, altra Unità Operativa designata dal Direttore Sociosanitario (tramite la gestione della lista di attesa che terrà conto dell’accesso intramurario/extramurario singolo, di gruppo o prestazione domiciliare).

Il Direttore Socio Sanitario indica i componenti di una UVM dedicata, componenti necessari al monitoraggio del processo secondo la DGR 862/2011.

Per gli invii dei report dei pazienti CAR e le richieste alla UVM si dovranno utilizzare i seguenti indirizzi email o fax: disabili@asl1.liguria.it; fax da fuori ASL1: 0184.53.6646, fax da ASL1: 6646).

Il medico specialista ASL, prodotto il documento contenente la definizione di “caso complesso”, valore della scala di Rankin, priorità di accesso, tempistica proposta di presa in carico e figure proponibili (proposta di PRI), provvederà a segnalarlo all’Unità che provvede alla gestione della lista (email: disabili@asl1.liguria.it; fax da fuori ASL1:

0184.53.6646, fax da ASL1: 6646) nonché consegnare l’originale all’utente interessato che dovrà recarsi presso la Struttura erogante.

Successivamente, il PRI dovrà essere rivalutato con la struttura ospitante in collaborazione con l’UVM almeno annualmente, o con tempi inferiori nel caso di significativi mutamenti delle condizioni psico-fisiche della persona assistita.

La Struttura ospitante dovrà eseguire una scala di rischio di caduta (es Test Up and Go od altre se già in uso presso la Struttura) al fine di monitorare il rischio prima dell’inserimento del paziente nel trattamento di gruppo o escluderlo.

Un rischio medio o elevato è predittivo per rischio di trattamento di gruppo (per Test Up and Go >=20 secondi). Il valore di rischio, secondo i parametri bibliografici internazionali, dovrà essere riportato nella cartella clinica.

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Le sedute di trattamento non potranno superare per una tipologia di trattamento le 20 sedute. Per pazienti che necessitano di più di un trattamento la quantità è di 10 (dieci) sedute per trattamento. Solo per pazienti che necessitano di 3 trattamenti potrà essere autorizzato il totale di 30 (trenta) sedute.

Si definisce una presa in carico dell’anno corrente se il trattamento è iniziato entro la fine del mese di Novembre e sono state eseguite almeno 10 (dieci) sedute entro la fine dell’anno stesso.

Una presa in carico iniziata nel mese di Dicembre che prevede un programma di 20 (venti) sedute verrà considerata come accesso dell’anno successivo se almeno la metà delle stesse (dieci) sarà eseguita nell’anno successivo.

4.2) Sintesi delle modalità di accesso al programma del CAR

Il medico specialista fisiatra e neurologo della ASL1 o il medico della UO Disabili della ASL1 dopo una visita funzionale dovranno, per l’inserimento al CAR:

definire il paziente come “complesso”;

indicare la richiesta di “inserimento al progetto CAR concordato tra Struttura Convenzionata e ASL1”;

indicare il valore della scala di Rankin modificata (per l’accesso CAR sono individuati i valori 3, 4, 5 mentre si escludono i valori 0, 1, 2);

indicare il grado di priorità (D o primo accesso, P o accesso successivo);

indicare proposta di figure e tempistica di presa in carico;

inviare via email o fax (disabili@asl1.liguria.it; fax: 0184.53.6646 o 6646) il documento prodotto.

La Struttura accettante, avuto in carico il paziente, dovrà:

valutarne il rischio di caduta,

indicarne la tipologia di trattamento (gruppo, singolo, domiciliare) e le figure coinvolte.

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Inviare alla UVM i rapporti di miglioramento (PRI con schede di valutazione di accesso ed outcome) e si relazionerà con essa per gli eventuali problemi al fine di soluzione tramite i numeri precedentemente segnalati di fax o email.

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5) Diagramma di flusso

Visita Specialistica ASL Fisiatra / Neurologo / UO

Disabili

Definizione caso e scala Rankin

Caso non complesso.

Ricetta dematerializzata

Definire priorità D o P.

Invio a lista ASL Complesso (3 figure necessarie).

Scala di Rankin >2.

Non complesso (2 figure necessarie).

Scala di Rankin 1 o 2

PRI (valutazione multidisciplinare)

Rankin 3

Rankin 4

CAR singolo

Rischio caduta Rankin 5

CAR domicilio

SI

No

CAR gruppo ASL1

UVM designata

Struttura Incaricata

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6) Parametri di Controllo Indicatori

N° paz avviati a CAR

% Schede di accesso compilate in tutte le parti

7) Allegati

Allegato 1) Modified Rankin Handicap Scale Allegato2) Test Up and Go

Allegato 3) Scheda di Accesso

8) Gruppo di Redazione

Dr Predonzani Roberto, Direttore Socio Sanitario

Dr Manelli Alessandro, Responsabile SSD Gestione attività Riabilitative Dr Lisa Gianluca, Direttore U.O. Disabili

Dr Didiadoro Giuseppe, Direttore Distretto Ventimigliese

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Allegato 1 Modified Rankin Handicap Scale

La prima edizione fu presentata da Rankin nel 1957 [Rankin J, 1957]. Fu quindi rivista da Bonita e Beaglehole [1988].

Scopo Valutare i livelli di indipendenza funzionale con riferimento alle attività pre-evento

Acronimo MRS

Descrizione • La valutazione viene effettuata chiedendo al paziente le attività quotidiane, comprese le attività eseguite all'aria aperta

• Dovranno risultare le informazioni su deficit neurologici del paziente, tra cui afasia e deficit intellettivi.

• Tutti gli aspetti del paziente, le prestazioni mentali e la parola dovrebbero essere combinati nel punteggio singolo MRS

• I punteggi MRS devono essere assegnati sulla base dei seguenti criteri [Dromerick AW et al, 2003]:

0. Nessuna sintomatologia

1.Nessuna disabilità significativa malgrado i sintomi: è in grado di svolgere tutte le attività e i compiti abituali

2.Disabilità lieve: non riesce più di svolgere tutte le attività precedenti, ma è autonomo/a nel camminare e nelle attività della vita quotidiana

3.Disabilità moderata: richiede qualche aiuto nelle attività della vita quotidiana, ma cammina senza assistenza

4.Disabilità moderatamente grave: non è più in grado di camminare senza aiuto né di badare ai propri bisogni corporali

5.Disabilità grave: costretto/a a letto, incontinente e bisognoso/a di assistenza infermieristica e di attenzione costante

Dominio ICF Attività

Training richiesto Non necessario Tempo di

somministrazione

5-15 minuti

Popolazione testata / Diagnosi

Stroke

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Sulla base del contenuto riportato si possono definire 5 diversi livelli di disabilità.

Livello 1: Assenza di disabilità di rilievo malgrado la presenza di sintomi; si mantiene la capacità di realizzare le attività abituali.

-Aree dei sintomi fisico/cognitivi.

• Difficoltà nell’espressione verbale, nella lettura o nella scrittura.

• Difficoltà nei movimenti, nelle sensazioni, visione o capacità di inghiottire.

• Umore.

-Il paziente è in grado di realizzare (portare avanti) le sue precedenti attività lavorative, sociali o hobbies.

- “Ci sono cose che non riesce più a fare e che faceva sino al momento dell’Ictus?”

- Si considerano attività abituali quelle che si compiono con frequenza almeno mensile.

Livello 2: Disabilità lieve: non riesce più a svolgere tutte le attività precedenti, ma è autonomo/a nel camminare e nelle attività della vita quotidiana.

-Incapacità a realizzare alcune delle attività abituali prima dell’Ictus.

• Guidare un veicolo, ballare, leggere o lavorare.

-Comunque in grado di prendersi cura di sé senza assistenza quotidiana.

• Vestirsi, muoversi nell’abitazione, nutrirsi, igiene personale, preparare pasti semplici, fare spese o fare viaggi brevi.

-Non è richiesta supervisione.

-Il paziente può essere lasciato da solo in casa, per periodi anche superiori ad una settimana, senza preoccupazione.

Livello 3: Disabilità moderata: richiede qualche aiuto nelle attività della vita quotidiana, ma cammina senza assistenza.

-E’ in grado di muoversi da solo.

• Con ausilio di bastone, stampella o “girello”.

-E’ in grado di vestirsi da solo, provvedere alla propria igiene personale e ad alimentarsi.

-Necessita di aiuto per le attività più complesse.

• Fare acquisti, cucinare o fare le pulizie.

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• Richiede di essere assistito più frequentemente di una volta la settimana.

-Richiede inoltre di essere consigliato.

• Necessita di supervisione finanziaria.

Livello 4: Disabilità moderatamente grave: non è più in grado di camminare senza aiuto né di badare ai propri bisogni corporali.

- Non è in grado di muoversi da solo.

- Necessita di aiuto per alcune attività quotidiane.

• Camminare, vestirsi, nutrirsi o seguire l’igiene personale.

• Necessita di visite perlomeno quotidiane o deve vivere in prossimità di qualcuno che lo aiuti.

-Il paziente può essere lasciato solo con regolarità per brevi periodi durante la giornata.

Livello 5: Disabilità grave: costretto/a a letto, incontinente e bisognoso/a di assistenza infermieristica e di attenzione costante.

-Presenza di qualcuno che sia costantemente disponibile durante il giorno ed eventualmente durante la notte; non necessariamente un infermiere professionale, può trattarsi di un “badante”.

Sono inoltre descritti fattori discriminanti al fine di poter aiutare la scelta del valore da assegnare al paziente.

Alcune domande discriminanti sono i diversi punteggi:

• “Ha sintomi residui?” Valore 0 o 1

• “E’ in grado di realizzare (portare avanti) tutte le sue attività abituali?” Valore 1 o 2

• “Si sente indipendente per la gestione della sua vita quotidiana?” Valore 2 o 3

• “Riesce a camminare senza assistenza da parte di altri (ad esempio con un bastone)?”

Valore 3 o 4

• “Può essere lasciato solo per alcune ore della giornata, o richiede supporto costante da parte di una badante/infermiera?” Valore 4 o 5

La scala è di tipo gerarchico, ossia gli items si escludono. In caso di dubbi affidarsi ai principali criteri discriminanti:

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1. Sintomatologia residua: valore ≥1, non 0

2. Incapacità a realizzare le attività abituali: valore ≥2, non 1 3. Necessità di supporto per le attività quotidiane: valore ≥3, non 2 4. Incapacità a camminare senza assistenza: valore ≥4, non 3

5. Costretto a letto, necessità di supporto infermieristico: valore 5, non 4 In caso di ulteriori dubbi fare riferimento al livello più grave.

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Allegato2 Test Up and Go

Equipaggiamento: sedia con braccioli stabile, distanza lineare misurata di 3m, cronometro.

Istruzioni: Al “Via” il paziente deve alzarsi, camminare una distanza lineare di 3 m, girarsi, tornare alla sedia, sedersi. Misurare in secondi il tempo dal “Via” alla posizione seduta finale. Il soggetto può usare ausili idonei ma non deve essere aiutato da altre persone.

Non c’è limite di tempo. E’ prevedibile un training prima della esecuzione del test.

Riferimenti normalizzati per età:

Età Tempo (secondi) Intervallo confidenza al 95%

60-69 8.1 7.1-9.0

70-79 9.2 8.2.10.2

80-89 11.3 10.0-12.7

Cut-off predittivo per rischio di caduta:

Gruppo Tempo (secondi) Descrizione

Anziani in comunità >14.0 Alto rischio di caduta Pazienti in dimissione dopo

frattura di femore >24 Predittivo per cadute in 6 mesi dopo la frattura

Anziani fragili >=30 Predittivo di assistenza per

deambulazione e dipendenza in ADL Risultato predittivo generale:

Secondi Descrizione

<10.0 Non rischio

10.1-20.0 Per lo più indipendente (basso rischio) 20.1-29 Indipendenza variabile (medio rischio)

>30.0 Mobilità alterata (alto rischio)

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Allegato 3) Scheda di Accesso

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Proposta di Progetto Riabilitativo Ambulatoriale (PPR-A)

S.C. Percorsi e Residenzialità Disabili - Direttore dr Lisa Gianluca S.S.D. Gestione Attività Riabilitative – Responsabile dr Manelli Alessandro

Modulo per accesso al Centro Ambulatoriale Riabilitativo – Caso Complesso

Inviare il presente modulo a: Fax 0184.53.6646 oppure email: disabili@asl1.liguria.it. Recare copia alla Struttura erogante.

Spazio Medico Inviante ASL Luogo, Data_______________________________

Cognome Nome _______________________________________________________ Data di Nascita ____________ C.F. _____________________

Patologia___________________________________________ Residenza_____________________________Telefono:______________________

Scala di Rankin modificata (l’accesso è previsto per il valore 3, 4 o 5): Priorità:

Figure proposte per il PRI (minimo tre incluso medico): Firma e timbro medico ASL1:

Medico Psicologo Infermiere Caregiver

Fisioterapista Logopedista Tecnico Ortop.

Allegato  - Note: Lista:  intramurario,  extramurario,  domiciliare

Spazio Ente Accettante. Figure coinvolte nel PRI (minimo tre incluso medico) ed accesso:

PRI:

Indicatori di accesso. Data: Indicatori di Outcome. Data:

Allegato  Richiesta UVM :___________________________________ Firma e timbro responsabile PRI:

Note: __________________________________________________________

3 4 5 D (differibile) P (programmabile)

Medico Psicologo Infermiere Caregiver

Fisioterapista Logopedista Tecnico Ortop.

Intramurario Extramurario Domiciliare

 Medio termine:

 Lungo termine:

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Inizio allegato parte integrante numero 2

(23)

SC IMMUNOEMATOLOGIA E MEDICINA

TRASFUSIONALE Indice di rev. 00

SIT-IO-abatIII

INDICAZIONI L’UTILIZZO APPROPRIATO DI ALLBUMINA E AT III

29/10/19 Pag.1 di 17

INICAZIONI ALL'UTILIZZO APPROPRIATO DI ALBUMINA e AT III

Rev Data Descrizione delle modifiche

00 29/10/19 Prima emissione

LA PRESENTE PROCEDURA OPERATIVA È STATA APPROVATA DAL SISTEMA QUALITA' AZIENDALE ED HA VALIDITA' A FAR DATA DALLA APPROVAZIONE DELLA

DETERMINAZIONE AZIENDALE

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Sommario

1. INDICAZIONI PER L’USO DELLE SOLUZIONI DI ALBUMINA ... 3 1.1 INTRODUZIONE ... 3 1.2 ELEMENTI DI FISIOLOGIA ... 3 1.3 PREPARAZIONI DI ALBUMINA... 3 1.4 INDICAZIONI ... 3 1.4.1 INDICAZIONE PER LE QUALI ESISTE AMPIO CONSENSO E CONDIVISIONE ... 3 1.4.2 INDICAZIONI CLINICHE NON BASATE SU EVIDENZE CERTE ... 5 1.4.3 INDICAZIONI CLINICHE IN CORSO DI VALUTAZIONE ... 6 1.4.4 INDICAZIONI OCCASIONALMENTE APPROPRIATE (ove siano soddisfatti ulteriori criteri) ... 6 1.4.5 L'ALBUMINA UMANA NON E' INDICATA NELLE SEGUENTI CONDIZIONI ... 8 1.5 DOSAGGIO ... 8 2. RACCOMANDAZIONI PER L'USO DEI CONCENTRATI DI ANTITROMBINA ... 9 2.1 INTRODUZIONE ... 9 2.2 ELEMENTI DI FISIOLOGIA ... 9 2.3 PREPARAZIONI DI ANTITROMBINA ... 9

2.4 MECCANISMO D'AZIONE ... 9 2.5 INDICAZIONI ... 10 2.6 DOSE ... 11 3. INDICATORI DI MONITORAGGIO ... 12 4. GRUPPO DI LAVORO ... 12 5. BIBLIOGRAFIA ... 12

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1. INDICAZIONI PER L’USO DELLE SOLUZIONI DI ALBUMINA 1.1 INTRODUZIONE

L'Albumina è un plasma-expander fisiologico. La disponibilità limitata e il costo elevato inducono a definire raccomandazioni d'uso appropriato, in alternativa ad altre strategie terapeutiche rappresentate da soluzioni di cristalloidi e colloidi non proteici.

1.2 ELEMENTI DI FISIOLOGIA

L'albumina rappresenta il principale fattore determinante della pressione oncotica del sangue e quindi della regolazione del volume plasmatico e del bilancio tissutale dei fluidi.

Interviene, inoltre, nel trasporto di numerose sostanze endogene, come la bilirubina non coniugata o gli ormoni, ed esogene come i farmaci.

Il patrimonio corporeo di albumina è pari a 4-5-g/Kg, distribuito in prevalenza nello spazio extracellulare; il 30-40% si trova in sede vascolare ed è responsabile di circa l'80% della pressione osmotica del plasma.

Non è chiaramente definito se vi sia un livello soglia di concentrazione dell'albumina al di sotto del quale la sua funzione oncotica viene compromessa in misura rilevante. Vi è tuttavia, consenso che l'attività oncotica si mantenga a livelli fisiologicamente adeguati per valori di albumina intorno a 2 g/dL e di proteine totali 3,5,g/dL.

1.3 PREPARAZIONI DI ALBUMINA

Le soluzioni di albumina vengono preparate da plasma di donatori sani. Essa è pastorizzata a 60°C per 10 ore. Può essere infusa indipendentemente dal gruppo sanguigno del ricevente.

Sono registrate preparazioni al 5%, al 20%, al 25%. Le soluzioni al 5% hanno una pressione osmotica che è pressappoco equivalente a quella del plasma normale. Quelle al 20-25% sono iperosmotiche.

Tutte le preparazioni contengono 130-160 mEq di sodio per litro.

1.4 INDICAZIONI

L'impiego di Albumina, sulla base delle evidenze cliniche, può essere indicato in condizioni acute, nelle quali è necessaria l'espansione di volume e il mantenimento del circolo e in alcune condizioni croniche con bassa albuminemia.

Vi sono indicazioni appropriate all'uso dell'albumina umana, per le quali esiste un ampio consenso e condivisione, e indicazioni appropriate occasionalmente, cioè quando sono soddisfatti ulteriori criteri.

Essa va utilizzata ogni qual volta in cui vi è controindicazione all'impiego dei colloidi non proteici.

1.4.1 INDICAZIONE PER LE QUALI ESISTE AMPIO CONSENSO E CONDIVISIONE A. DOPO PARACENTESI PER ASCITE NEI PAZIENTI CIRROTICI

Per prevenire la disfunzione circolatoria post-paracentesi (DCPP) il metodo più efficace consiste nella somministrazione di albumina.

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• L'albumina dove essere somministrata dopo paracentesi di grandi volumi ( superiore a 5 L) alla dose di 6 - 8 g/L di ascite rimossa, in quanto riduce l'incidenza di DCPP e migliora la prognosi del paziente.

• Quando la quantità di ascite rimossa supera i 5 L , l'uso di espansori plasmatici alternativi non è consigliato perché sono meno efficaci nella prevenzione della DCPP. Inoltre non è raccomandato l'uso combinato di albumina e altri espansori di plasma per ridurre la dose di albumina.

• Quando la quantità di ascite rimossa è inferiore a 5 L , l'albumina può essere utilizzata se ci sono controindicazioni alla somministrazione di cristalloidi o colloidi sintetici (sovraccarico di volume,insufficienza renale, coagulopatia)

• l'uso di vasocostrittori invece dell'albumina o l'uso di dosi ridotte di albumina dovrebbe essere limitato a studi clinici controllati,

• Sebbene non esistano studi sulle modalità di somministrazione di albumina, sembra opportuno infonderla in modo relativamente lento per evitare un possibile sovraccarico cardiaco a causa di esistenza di cardiomiopatia cirrotica latente,iniziando nella parte finale della paracentesi a alla fine della paracentesi quando il volume di ascite rimossa è noto e l'aumento della gittata cardiaca indotto dalla paracentesi inizia a ritornare a livelli basali.

B. Nella prevenzione della insufficienza renale dopo PERITONITE BATTERICA SPONTANEA

La peritonite batterica spontanea (PBS) rappresenta una complicanza comune e grave della cirrosi ascitica e si verifica in circa il 20-30% dei pazienti. Si caratterizza con la presenza di una infezione spontanea del liquido ascitico senza sorgente infettiva addominale e può evolvere in circa il 30% dei casi , in SINDROME EPATORENALE.

• L'albumina (1,5 g/kg di peso corporeo al momento della diagnosi e 1 g/kg di peso corporeo il giorno 3 ) deve essere somministrata in associazione alla terapia antibiotica nei pazienti cirrotici con PBS, in quanto questo approccio riduce l'incidenza di insufficienza renale e migliora la sopravvivenza.

• I pazienti con bilirubina sierica al basale < 4 mg/dL e creatinina sierica < 1 mg/dL hanno un basso rischio di sviluppare insufficienza renale dopo PBS. In questo gruppo di pazienti il beneficio dell'albumina non è chiaro e la decisione sulla sua somministrazione dovrebbe essere individualizzata.

• L'uso di cristalloidi e colloidi sintetici invece dell'albumina o in associazione all'albumina non è raccomandato.

• L'uso di dosi ridotte di albumina dovrebbe essere limitato a studi clinici controllati

C. SINDROME EPATORENALE

La Sindrome epatorenale (SER) consiste in un deterioramento della funzione renale , che si manifesta nel 10% dei pazienti con cirrosi epatica avanzata ed ascite. E' considerata l'esito estremo della disfunzione emodinamica della cirrosi,associata a ridotta funzione cardiaca per ridotto ritorno venoso.

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Il deterioramento della funzione renale può essere rapidamente progressivo (SER di tipo 1) o stabile-lentamente progressivo (SER tipo 2). La mortalità è elevatissima nella SER tipo 1 ,con sopravvivenza mediana inferiore a 1 mese senza terapia.

La somministrazione di albumina (1 g/kg di peso corporeo per due giorni consecutivi) dovrebbe essere utilizzata per espandere il volume plasmatico ai fini della diagnosi differenziale di SER.

L'albumina deve essere somministrata con terlipressina in pazienti con SER di tipo 1 alla dose di 1 g/kg di peso corporeo il giorno 1 seguita da 20-40 gr. al giorno fino a quando la terlipressina viene sospesa.

Quando possibile ,la dose giornaliera di albumina dovrebbe essere definita in base al livello della pressione venosa centrale. In alternativa dovrebbe essere ridotta o interrotta in presenza di segni clinici di sovraccarico di volume e/o edema polmonare.

L'albumina nei pazienti con SER di tipo 1 trattati con altri vasocostrittori (noradrenalina o milodrina + octreotide ) deve essere somministrata alle stesse dosi previste con la terlipressina.

Se i pazienti con SER di tipo 2 sono trattati con vasocostrittori , l'albumina dovrebbe essere aggiunta con i dosaggi utilizzati nella SER di tipo 1.

1.4.2 INDICAZIONI CLINICHE NON BASATE SU EVIDENZE CERTE A. TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL'ASCITE

L'ascite è la complicanza più frequente della cirrosi epatica,verificandosi in oltre il 50% dei pazienti entro 10 anni.

Un 10% di pazienti all'anno sviluppa una ascite refrattaria

• La somministrazione a lungo termine di albumina può risultare efficace nel trattamento dell'ascite in associazione con diuretici.

L'efficacia ,il dosaggio e la tempistica di somministrazione dell'albumina devono essere definiti da studi randomizzati controllati di numerosità adeguata.

B. TRATTAMENTO DELL'IPONATREMIA

Sulla base dei presupposti fisiopatologici., l'albumina può essere efficace per correggere l'iponatremia grave non responsiva alle terapie standard, in particolare nei pazienti con sintomi correlati a iponatriemia o in attesa di trapianto di fegato.

La correzione dell'iponatremia nel paziente cirrotico dovrebbe essere iniziata con concentrazioni di sodio sierico < 130 mmol/L , attraverso la riduzione della somministrazione dei liquidi, la sospensione dei diuretici, e soluzioni saline ipertoniche.

Sulla base di un forte razionale fisiopatologico ,cioè la riduzione dell'ipersecrezione di ADH attraverso l'ipovolemia , molti epatologi considerano la terapia con albumina un efficace trattamento dell'iponatriemia soprattutto nei pazienti con sintomi o in attesa di trapianto di fegato.

In quasi tutte le precedenti indicazioni occorre tener presente che i colloidi sintetici sono preferibili all'albumina, salvo casi di documentata sensibilizzazione

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1.4.3 INDICAZIONI CLINICHE IN CORSO DI VALUTAZIONE

A. PREVENZIONE DELL'INSUFFICIENZA RENALE DOPO INFEZIONI

BATTERICHE DIVERSE DALLA PERITONITE BATTERICA SPONTANEA

La somministrazione dell'albumina , in associazione con antibiotici , non è attualmente indicata in pazienti con cirrosi e infezioni batteriche diverse dalla PBS.

B. TRATTAMENTO DELLO SHOCK SETTICO

I pazienti con shock settico presentano un miglioramento della sopravvivenza con un approccio terapeutico tempestivo e basato sulla combinazione di terapia antibiotica empirica ad ampio spettro , vasocostrittori e rimpiazzo volemico.

Per quanto riguarda quest'ultimo , non ci sono studi specifici su somministrazione di albumina in pazienti cirrotici e shock settico.

Alcuni dati possono essere estrapolati da grandi studi randomizzati che hanno interessato la popolazione generale, in cui in un sottogruppo di 1218 pazienti con sepsi grave arruolati nello studio SAFE l'analisi multivariata ha rivelato che quelli trattati con albumina hanno avuto un minor rischio di morte a 28 giorni rispetto a quelli trattati con soluzione salina.

Questo studio è stato recentemente messo in discussione dai risultati di un trial randomizzato (studio ALBIOS) che ha incluso 2000 pz con sepsi grave arruolati in 100 Unità di Terapia Intensiva italiane: la somministrazione di albumina non ha migliorato la sopravvivenza a 28 e 90 gg rispetto a quanto osservato con la somministrazione di cristalloidi. Tuttavia , sulla base di una analisi a posteriori, è stato evidenziato un beneficio dell'albumina nel

sottogruppo dei pazienti con shock settico.

Le Raccomandazioni AISF-SIMTI non escludono che l'albumina anche nello shock settico in pazienti con cirrosi possa essere efficace e sicura .

C. TRATTAMENTO DELLA ENCEFALOPATIA EPATICA Ad oggi , la somministrazione di albumina non è indicata per il trattamento.

D. NELLE PROCEDURE DI PLASMA-EXCHANGE

L'impiego di albumina come liquido di scambio è appropriato se vengono sostituiti più di 20 ml/Kg di plasma per seduta o più di 20 ml/kg/settimana in sedute successive. I cristalloidi dovrebbero essere considerati un'alternativa negli scambi di piccoli volumi.

1.4.4 INDICAZIONI OCCASIONALMENTE APPROPRIATE (ove siano soddisfatti ulteriori criteri)

A. IPOVOLEMIA ACUTA

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Nelle condizioni con ipovolemia acuta da perdita di sangue ,plasma,o liquidi l'efficacia dell'albumina è stata confrontata con quella dei colloidi o di soluzioni di cristalloidi:l'uso di albumina si associa ad un più elevato rischio di mortalità nei pazienti trattati.

Lo scompenso cardiaco provocato dal richiamo di liquidi dallo spazio interstiziale a quello intra- vascolare,l'edema polmonare per il passaggio di albumina e liquidi nello spazio interstiziale polmonare e l'effetto negativo su emostasi e aggregabilità piastrinica possono spiegare il risultato dal punto di vista farmacologico.

I cristalloidi sono da considerarsi di 1° scelta, salvo albuminemia < 25 g/L.

Shock emorragico: 1° scelta soluzioni di cristalloidi; 2° scelta soluzioni di albumina o colloidi non proteici;l'albumina è in genere controindicata , può essere usata solo quando è richiesta una restrizione di sodio (albumina al 20% diluita al 5% con soluzione glucosata) o quando è presente una documentata sensibilizzazione ai colloidi non proteici.

Shock non emorragico ( da alterazioni della distribuzione): la scelta è per soluzioni di cristalloidi:

2^a scelta soluzioni di colloidi non proteici ,dopo non risposta dopo infusione di almeno due litri di cristalloidi; albumina sole se documentata sensibilizzazione ai colloidi non proteici.

B. USTIONI dopo le prime 24 ore

Il trattamento iniziale (prime 24 ore) si deve basare sull'impiego di soluzioni di cristalloidi; la somministrazione ,in associazione ai cristalloidi, di colloidi è giustificata solo se coesistono le seguenti condizioni :

• le ustioni interessano + del 50% della superficie corporea

• sono trascorse + di 24 ore dal momento del verificarsi delle ustioni

• il trattamento con cristalloidi non ha corretto la volemia.

• In pazienti con gravi ustioni ,con volemia inizialmente mantenuta con infusioni di cristalloidi, il passaggio all'infusione di albumina ha determinato una significativa della filtrazione glomerulare.

• Albumina solo se documentata sensibilizzazione ai colloidi non proteici C. TRATTAMENTO ITTERO NEONATALE

per legare la bilirubina indiretta.

Non si dovrebbe somministrare albumina in associazione con fotoferesi

L'albumina non dovrebbe essere considerata terapia di prima scelta rispetto alla exsanguino- trasfusione ; nel caso venisse utilizzata dovrebbe essere somministrata solo in concomitanza alla trasfusione di sangue.

D. RESEZIONE EPATICA

Nel caso di una resezione > del 40% del fegato, si raccomanda ,per il controllo della volemia, l'uso di cristalloidi. L'uso dell'albumina può essere indicato nei pazienti con alterata funzionalità del fegato residuo e albuminemia < 20 g/dL.,dopo normalizzazione della volemia.

L'uso della albumina può essere indicato nel post-operatorio ,in condizioni di elevata perdita di liquido ascitico dai drenaggi .(come uso dopo paracentesi con ascite). Per qualunque tipo di intervento ,l'uso immediato di albumina nel post-operatorio è sempre sconsigliato.

E. SINDROME NEFROSICA

Un aspetto particolare della sindrome nefrosica è l'aumento della proteinuria post-infusione di albumina, che ne vanifica in tempi brevi ogni effetto sull'albuminemia e sulla volemia.

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Considerazioni di ordine fisiopatologico possono suggerire l'impiego di albumina in pazienti con albuminemia < 20 g/L che presentino manifestazioni cliniche di grave ipovolemia e/o edema polmonare .

L'uso di albumina può essere indicato nella sindrome nefrosica acuta, all'inizio della terapia steroidea.

F. A.R.D.S.

Albumina solo dopo normalizzazione della permeabilità dei capillari polmonari. L'uso terapeutico in combinazione con diuretici può ridurre l'edema polmonare ed aumentare l'ossigenazione.

1.4.5 L'ALBUMINA UMANA NON E' INDICATA NELLE SEGUENTI

CONDIZIONI

• ipoalbuminemia cronica in assenza di edemi e/o ipotensione acuta

• a scopo nutritivo

• ustioni : nelle prime 24 ore a causa dell'alterata permeabilita'

• cicatrizzazione delle ferite

• Nefrosi cronica , a causa della rapida escrezione

• enteropatie proteino-disperdenti e malassorbimento

• Pancreatiti acute e croniche

• Dialisi

• Ischemia cerebrale : le soluzioni di colloidi non devono essere usate nell'emorragia e nell'ischemia cerebrale acuta, poichè non esiste evidenza della loro utilità

• in pazienti con cirrosi e infezioni batteriche diverse dalla PBS In generale l'albumina non è indicata in tutte le ipoalbuminemie croniche.

1.5 DOSAGGIO

Calcolo dose di Albumina da somministrare

2,5 g/dL: valore di albumina desiderato Kg: peso corporeo

0,8: coefficiente per il calcolo del volume plasmatico

Si raccomanda di registrare in cartella gli estremi del prodotto infuso ,compreso il numero di lotto

.

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2. RACCOMANDAZIONI PER L'USO DEI CONCENTRATI DI ANTITROMBINA

2.1 INTRODUZIONE

I concentrati di antitrombina (AT ) rappresentano un presidio terapeutico utile nel trattamento delle carenze primitive e secondarie. Il loro impiego , da riservare a condizioni cliniche nelle quali bassi livelli di AT funzionale si associano ad uno squilibrio della bilancia emostatica in senso trombotico , deve comunque essere confortato da evidenze scientifiche.

2.2 ELEMENTI DI FISIOLOGIA

L'antitrombina (AT, in precedenza indicata come AT III, conosciuta anche come cofattore eparinico) è un anticoagulante naturale. Si tratta di una glicoproteina costituita da 464 aa, sintetizzata nel fegato, di peso molecolare di circa 59.000 Daltons e concentrazione plasmatica di circa 150 microg/mL .

L'AT e' un inibitore delle proteasi , appartiene alla famiglia delle serpine (serine proteasi inhibitor ) ed ha una struttura simile alla maggior parte degli altri inibitori delle proteasi plasmatiche ( es . alfa- 1-chimotripsina, alfa-2 antiplasmina, heparin cofactor II). Si tratta del più potente inibitore naturale della coagulazione , che gioca un ruolo fondamentale nell'equilibrio della bilancia emostatica. L'AT possiede inoltre proprietà anti-infiammatorie e anti-aggreganti mediate dalla liberazione di prostacicline da parte delle cellule endoteliali.

I valori normali di attività nel plasma sono compresi tra 80% e 120% .In condizioni normali l'emivita biologica è di 1,5-2,5 giorni; invece, soprattutto nelle carenze acquisite e in presenza di eparina, l'emivita può ridursi notevolmente, fino a poche ore.

2.3 PREPARAZIONI DI ANTITROMBINA

I concentrati di AT di origine plasmatica vengono preparati utilizzando pool di plasma umano , proveniente da almeno 1000 donatori.

Sono registrati per impiego clinico prodotti di varie Ditte, sottoposti a procedure di inattivazione mediante pasteurizzazione , talora seguita da nanofiltrazione.

Sono disponibili in commercio fl. da 500-1000-1500-2000 U.I. .

Sono disponibili in commercio anche concentrati di AT di natura ricombinante 2.4 MECCANISMO D'AZIONE

L'AT viene impiegata come terapia sostitutiva nelle condizioni di carenza congenita e acquisita;

essa esplica la sua attività anticoagulante inibendo prevalentemente la trombina,il fattore X attivato (FXa) e in misura minore anche altri fattori attivati ( FIXa, FXIa, FXIIa).

La velocità di formazione del complesso trombina- antitrombina è enormemente accelerata dall'eparansolfato , presente sulla superficie delle cellule endoteliali.

I soggetti carenti di AT presentano un aumentato rischio trombotico , specie in presenza di altre condizioni trombofiliche.

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2.5 INDICAZIONI

Generalmente vengono utilizzati in caso di

• CARENZE PRIMITIVE (DEFICIT CONGENITO) possono essere di

TIPO I (difetto quantitativo) TIPO II (difetto qualitativo)

• CARENZE SECONDARIE (DEFICIT ACQUISITO).

possono essere causate da

ridotta sintesi (epatopatie acute e croniche,neonati prematuri,terapia con L- asparaginasi

aumentata escrezione/perdita ( enteropatia proteino-disperdente,sindrome nefrosica,ustioni)

diluizione (trasfusione massiva,plasma-exchange,circolazione extracorporea) aumentato consumo (CID, chirurgia maggiore,infusione di eparina,politraumi,sepsi severa/shock settico, tromboembolismo venoso, sindrome uremico-emolitica, preclampsia

L'impiego di concentrati di AT , da riservare a condizioni cliniche nelle quali bassi livelli di AT funzionale si associano a uno squilibrio della bilancia emostatica in senso trombotico, deve essere confortata da evidenze scientifiche.

A. PAZIENTI CON DEFICIT CONGENITO di AT

Attualmente il deficit congenito di AT deve essere trattato mediante terapia sostitutiva con concentrati di AT, in associazione a terapia eparinica, temporaneamente, nelle seguenti condizioni:

• profilassi della Trombosi Venosa Periferica e della Embolia Polmonare in situazioni di alto rischio come :

- interventi di chirurgia maggiore, - procedure ostetriche (parto o aborto), - traumi,

- mobilizzazione

• trattamento delle manifestazioni trombotiche in atto, fino al raggiungimento del livello di anticoagulazione orale adeguato.

I pazienti con deficit congenito di AT e ripetuti episodi di tromboembolismo devono essere sottoposti a terapia anticoagulante orale a tempo indeterminato.

Allorquando viene instaurato un trattamento con AT si raccomanda di mantenere:

- un incremento iniziale dei livelli di AT fino al 120% della attività normale - seguito dal mantenimento di almeno l'80% della attività normale.