b. esposizione non frequente, come nel caso di alimenti im- portati (es. frutti esotici);
c. alimenti solo recentemente introdotti nella dieta; d. alimenti modificati dall’industria (es. lecitine) 3-5;
e. sindromi cross-reattive (es. Apiaceae-Compositae mugwort syndrome, egg-bird syndrome, cat epithelium- pork meat syndrome) 6 ;
f. allergene difficilmente identificabile poiché mascherato (es. pepe, basilico) 7 8.
Poiché non esisteva, in Italia, un Registro per la raccolta di casi accertati di allergia nei confronti di alimenti rari e o emergenti, la Società italiana di allergologia ed immunolo- gia pediatrica (SIAIP) si è posta l’obiettivo di raccogliere le segnalazioni di reazioni avverse IgE-mediate nei confronti di alimenti che non appartengano al gruppo di quelli più frequentemente responsabili di AA.
L’istituzione di un registro nazionale ha proprio la finalità, per lo specialista, di stabilire non solo dati parziali di pre- valenza ma anche di raccogliere tutte le informazioni princi- pali che possano consentire la migliore gestione del singolo bambino. Il Registro delle allergie alimentari rare IgE-media- te (AAR), già in uso e consultabile sul sito della SIAIP, vuole essere uno strumento per la raccolta delle informazioni circa queste condizioni cliniche che siano diagnosticate presso i Centri di Allergologia distribuiti sul territorio nazionale. Mediante il Registro saranno raccolti dati anagrafici, anam- nestici, clinici, laboratoristici e relativi ai fattori di rischio e agli stili di vita dei soggetti affetti da AAR IgE-mediata a fini di studio, di ricerca e per la definizione delle strategie di gestione di questi pazienti. Il concetto di Registro implica, da un punto di vista metodologico, la creazione di un’apposita scheda di raccolta, ma, soprattutto, il tentativo di non far sfuggire all’osservazione, ove possibile, nessun caso così come identificato nella definizione di AAR.
occorre ricordare anche che l’istituzione di un registro iden- tifica un’iniziativa di norma a basso costo rispetto al ritorno degli importanti dati che può assicurare 9.
nel nostro caso l’istituzione di un registro per le AAR si pone i seguenti obiettivi clinici:
• evidenziare le allergie alimentari emergenti in relazione anche al consumo di nuovi alimenti;
• identificare e studiare allergeni rari e le loro caratteristiche; • raccogliere dati di prevalenza delle AAR;
• identificare eventuali cross reattività, non note al momento; • stabilire la frequenza di reazioni severe per alimenti
poco noti;
• studiare la storia naturale di allergie alimentari poche note nella loro evoluzione temporale;
• ipotizzare la possibilità di sottoporre a SOTI alcuni bam- bini, solo nel caso in cui l’impiego dell’alimento rivesta un importante ruolo sia da un punto di vista nutrizionale che da un punto di vista di frequenza di consumo. Esistono anche AAR credute frequenti ma in realtà rare: la fragola è sicuramente l’esempio classico. La fragola è un frutto della sotto-famiglia delle Rosaceae che raramente cau- sa reazioni allergiche, al contrario di quanto comunemente si crede. I sintomi che più spesso vengono riportati come secondari all’assunzione di fragole sono orticaria e sindro- me orale allergica, correlati, verosimilmente, all’assunzione
di una Bet v1-like e di profiline 10. Pur tuttavia, nella fragola,
sono state individuate sei sequenze diverse di una proteina a basso peso molecolare, stabile al calore ed alla proteolisi gastrica. Si tratta di una LtP presente sia nella polpa che nei semi del frutto che prende il nome di Fra a3. La sequenza di questa proteina ha una omologia elevata (73-77%) con Mal d3 della mela ma, a differenza di quest’ultima, la LtP della fragola sembra avere un potere di legame inferiore con le IgE specifiche. È infatti necessaria una sua concen- trazione 100 volte superiore per evocare il rilascio di ista- mina in soggetti monosensibilizzati alla LtP della pesca (Pru p3). Un’altra allergia alimentare considerata erroneamente frequente ma in realtà molto rara è l’allergia al cacao. Di norma non si è allergici al cacao ma la reattività riportata in questi casi può dipendere da APLV, allergia alla frutta secca contenuta nel cioccolato 11 12, dermatite allergica da contatto
per il nickel, ampiamente presente nel cioccolato 13. Il rico-
noscimento delle AAR consentirà anche di poter identificare allergeni alimentari rari e meno conosciuti, di poterne studia- re le caratteristiche principali come il peso molecolare e la stabilità al calore e alla digestione peptica e il loro eventuale coinvolgimento in reazioni crociate.
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L’ecosistema intestinale nel bambino: dalla composizione alla fisiologia
A.M. Castellazzi
Dipartimento di Scienze Pediatriche Laboratorio di Nutrizio- ne Pediatrica Policlinico San Matteo, Pavia
L’intestino è il più vasto organo immune dell’organismo e ospita, perciò, la maggior parte dei linfociti e delle cellule effettrici della risposta immune. È esposto a una gran varietà di antigeni di origine alimentare o microbica e rappresenta la porta d’ingresso per la maggior parte dei patogeni. Lo sviluppo di una efficace risposta immune a livello intestinale è fondamentale e dipende principalmente da un’appropria- ta esposizione all’antigene e dalla sua processazione ed è garantita dalla presenza di una barriera mucosale intatta 1.
Il mantenimento del corretto sistema intestinale è garantito dall’interazione tra epitelio gastrointestinale, che separa il sistema dall’ambiente esterno, le cellule del sistema immune e la microflora intestinale. Le cellule immonocompetenti in- testinali sono localizzate a livello dell’epitelio, della lamina propria, delle Placche di Peyer e nei linfonodi addominali. La mucosa intestinale è un organo complesso ed estrema- mente esteso, basti pensare che supera di più di 200 volte la superficie cutanea. La microflora residente a livello intestina- le è costituita da un numero molto elevato di microrganismi eterogenei, il cui genoma viene universalmente riconosciuto come “microbioma”.
Soprattutto nel periodo dell’infanzia la flora batterica intesti- nale svolge alcune importanti funzioni nella fisiologia uma- na, tra cui quella di mantenere l’integrità degli enterociti, competere con i microorganismi patogeni per la colonizza- zione dell’epitelio intestinale, mediare i processi metabolici, favorire il transito intestinale, rafforzare la barriera mucosa- le e modulare il sistema immune mucosale 2.
Alla nascita il sistema immune del neonato si può conside- rare naïve, in quanto in utero non incontra alcun antigene. Già dalle prime ore di vita, grazie all’interazione con gli antigeni ambientali e batterici introdotti con l’allattamento, è favorita la colonizzazione del tratto gastrointestinale. L’allat- tamento al seno, oltre al tipo di parto rappresenta un fattore determinante per la maturazione di una microflora caratte- rizzata dalla presenza di particolari specie batteriche, in particolare i Bifidobatteri 3.
Dal momento che il sistema immune del neonato non ha ancora acquisito la memoria immunologica, nei primi giorni di vita i meccanismi innati di difesa in risposta ad un’infezione sono probabilmente più importanti di quelli acquisiti o adottivi.
Il colostro ed il latte materni possono svolgere un ruolo im- portante nel favorire la maturazione del sistema immune e nell’aumentare la risposta di difesa del neonato dalle infe- zioni enteriche. Si ritiene che i meccanismi di aumentata resistenza alle malattie, in questo periodo, siano dovuti a fattori passivi, quali una introduzione diretta di fattori antimi- crobici, e a fattori attivi quali l’induzione dello sviluppo della risposta immune specifica 4.
Diversi studi hanno dimostrato che la mancanza di una cor- retta colonizzazione da parte del microbiota intestinale fin dai primi giorni di vita è associata ad un aumentato rischio di sviluppare diverse patologie anche durante l’età adulta. In particolare, gli studi sulle patologie allergiche hanno eviden- ziato una stretta correlazione tra precoce colonizzazione del tratto gastrointestinale e lo sviluppo i manifestazioni allergiche quali asma ed eczema 5. Una microflora caratterizzata dalla
proliferazione di E. coli e C. difficile è spesso associata, nei bambini, allo sviluppo futuro rispettivamente di eczema atopico e respiro affannoso e dermatite atopica 6. nei bambini allergici
è stata riscontrata inoltra una bassa colonizzazione da parte dei Bifidobatteri a favore di Staphylococcus aureus.
Una corretta colonizzazione da parte del microbiota, so- prattutto nelle prime fasi della vita, può avere un ruolo signi- ficativo nello sviluppo di alcuni disordini metabolici come sovrappeso e obesità. Diversi studi hanno dimostrato che, rispetto alle persone normopeso, la microflora dei sogget- ti obesi è caratterizzata da una maggiore concentrazione di Firmicutes e da un rapporto sbilanciato tra Firmicutes e Bacteroides (da 3:1 a 35:1) 7.
Inoltre è stato dimostrato che un microbiota particolarmente ricco di Bacteroides fragilis e povero di batteri del genere Staphylococcus in soggetti di età compresa fra 3 settimane e 1 anno di vita, è associato ad un elevato rischio di svilup- pare obesità in età prescolare 8.
Questi risultati mostrano come il corretto sviluppo del mi- crobiota intestinale dalla nascita fino al raggiungimento di una composizione stabile a partire dai due anni di vita, sia importante per la salute del bambino negli anni successivi. I neonati prematuri sono una popolazione a rischio per lo sviluppo di una microflora alterata, a causa di una coloniz- zazione ritardata del tratto gastrointestinale, di una ridotta diversità microbica, un aumentato numero di batteri poten- zialmente patogeni e una ridotta colonizzazione di Bifido- batteri. Queste alterazioni posso portare, nei neonati pre- termine, allo sviluppo di alcune patologie quali l’enterocolite necrotizzante (nEC) 9.