soggetti adulti a contatto con malati venivano randomizzati con 2,5 mg di ergocalciferolo o placebo e seguiti per 6 settimane e poi si andava a valutare l’abilità del sangue di limitare la crescita dei micobatteri con la luminescenza. La luminescenza era minore in chi aveva assunto vitamina D rispetto a chi aveva ricevuto placebo, aumentando la rispo- sta innata verso i micobatteri tubercolari.
Ci sono altri dati riguardanti la bronchiolite. Si è dimostrato che la concentrazione di vitamina D nel sangue cordonale è minore nei soggetti che svilupperanno infezioni delle basse vie respiratorie indotte da VRS rispetto ai soggetti con infe- zioni delle basse vie non da VRS. Inoltre, più bassi sono i livelli dosati, più grave è il sintomo. Quindi potrebbe essre utile supplementare la mamma durante la gravidanza. Altri dati sono presenti per la polmonite grave: la % di neu- trofili circolanti quando la vitamina D è > 30 ng/ml e che la % di fallimento della terapia è più alta nei soggetti con livelli insufficienti di vitamina. Quindi si associa con esito della polmonite e difetto del sistema immune.
nei bambini che finiscono in terapia intensiva per bronchio- lite o polmonite vi sono valori di vitamina D inferiori. C’è associazione tra livelli di vitamina D e infezioni delle alte vie respiratorie e questa associazione è più alta nei pazienti con asma.
Il difetto di vitamina D si verifica anche di frequente nei bam- bini con HIV.
Anche nei pazienti con fibrosi cistica i livelli di vitamina D dovrebbero essere controllati ogni anno e mantenuti tra 30 e 60 ng/ml. Il fabbisogno giornaliero varia dai 400 UI/ml per bambini con età inferiore a un anno a 800 UI/ml per quelli più grandi. Valori < 30 ng/ml sono considerati come un difetto.
Vitamina D e atopia
La percentuale di bambini che sviluppano dermatite atopica nel primo anno di vita è aumentata in quelli che nascono in autunno rispetto alla primavera perché in autunno e in inver- no si riduce esposizione ai raggi solari. Inoltre, i valori di IgE specifiche per uovo (buon marcatore per la marcia allergica) sono più alti nei bambini nati in autunno.
Se si valuta la prevalenza di eczema e allergia alimentare in rapporto alla latitudine, il rischio è minore per chi nasce vicino all’equatore.
Cè inoltre una correlazione tra la severità della dermatite atopica valutata con indice Scorad e i valori di vitamina D. Il rischio che un soggetto abbia IgE spec per alimenti all’età di 5 anni si riduce del 44 % se la mamma ha assunto dosi adeguate di vitamina in gravidanza.
La vitamina D protegge il soggetto con dermatite atopica ridu- cendo l’espressione del CLA (recettore presente sul t linfocita per ancoraggio alla cute) a livello dei linfociti. Quindi l’homing dei t linfociti si riduce in presenza di dosi adeguate di vitamina D. Inoltre l’esposizione di cheratinociti alla vitamina D aumenta l’espressione di catelicidina, peptide antimicrobico.
Quindi, nell’individuo atopico con maggiore rischio di in- fezione da stafilococco la supplementazione di vitamina D e l’esposizione ai raggi UV fa esprimere più RnA messag- gero per la sintesi di peptidi ad azione difensiva. Inoltre, c’è interazione tra difetto di vitamina D e sensibilizzazione
ad allergeni: il difetto cordonale di vitamina favorirebbe in particolare la sensibilizzazione ad alimenti ed alcuni poli- morfismi genetici aumenterebbero questo rischio.
nell’80% di bambini con asma è presente il deficit di vitami- na D. Anche in questo caso esiste una variazione stagiona- le: i livelli sono più bassi in inverno, aumentano in primavera fino all’estate e si mantengono in autunno. La prevalenza dell’asma varia in rapporto alla latitudine: negli Stati Uniti a sud la prevalenza di asma è del 7%, verso il Canada (più distante dall’equatore) sale all’11%. Inoltre. una modi- ficazione di 10° di latitudine da sud verso nord si associa ad aumentato rischio di avere asma dell’1,2%. Il difetto di vitamina D è un forte prenditore di asma nel bambino. In uno studio condotto su più di 240.000 bambini il rischio di avere asma aumentava nei nati in inverno e in autunno. I geni controllati dalla vitamina D sono regolati nel terzo trimestre di gravidanza, periodo in cui si formano vie aeree distali per cui è importante che la mamma abbia livelli nor- mali di vitamina d in gravidanza.
Valutando gli studi negli animali questo dato è confermato: in topi nati da mamme deplete di vitamina D è più basso il volume toracico, sono aumentate resistenze aeree ed è aumentata l’elastanza.
In un altro lavoro fatto su topi knock out per il recettore della vitamina D è dimostrato come nei topi omozigoti per il difetto c’è un’assenza di recettore e si ha aumento delle resistenze polmonari, confermando il dato che il difetto in gravidanza aumenta il rischio di asma. Inoltre, i linfociti stimolati mostra- no un fenotipo pro-infiammatorio e questo persiste nonostan- te supplementazione successiva di questi topolini.
nell’uomo esistono studi contrastanti.
In uno studio condotto a Boston si è visto che il bambino nato da mamma con livelli ottimali di vitamina D ha una proba- bilità del 61% in meno di avere respiro sibilante ricorrente. Lo stesso dato è confermato in Scozia: nei bambini nati da mamma con livelli di vitamina D aumentati si dimezza il ri- schio di respiro sibilante e se è presente il deficit c’è poca risposta ai broncodilatatori.
Questo dato non è confermato da uno studio fatto in Inghil- terra in cui bambini nati da mamme con valori superiori a 75 nmol/litro avevano un rischio aumentato di atopia, an- che se questo lavoro viene in parte criticato.
Per cui comunque è necessario non aver valori deficitari nè eccessivi di vitamina D per cui è opportuno dosarla in gravi- danza per portarla a valori ideali.
Più evidenti sono i rapporti tra riacutizzazione dell’asma e i livelli di vitamina D. In uno studio in Costa Rica in 616 asmatici i livelli di vitamina D erano inversamente associati al valore di IgE totali ed eosinofili, ospedalizzazione, uso di Fans, aumentata iperreattività bronchiale.
In uno studio condotto a Verona solo il 9% dei bambini ave- va livelli sufficienti di vitamina D (superiore a 30 ng millilitro) e più alto era il livello, migliore era la funzione respiratoria, il controllo dell’asma secondo le linee guida Gina e calcola- to in base al C-act. Inoltre vi era associazione tra la positività al test da sforzo e livelli d vitamina D.
Questi lavori sono stati confermati a Londra: livelli bassi di vita- mina d sono stati associati a ipertrofia della muscolatura liscia bronchiale, quindi contrazione più efficiente e broncospasmo.
Paradosso della vitamina D nell’atopia
Alcuni autori dicono che il ruolo della vitamina D nella pre- venzione e nel trattamento non è completamente chiaro. In- fatti, in una coorte finlandese la supplementazione di vitami- na D sembrerebbe essere associata ad un aumentato rischio di atopia e rinite allergica nelle epoche successive.
In altre coorti l’apporto più alto di vitamina D in gravidanza era associato con la riduzione del rischio di malattie allergi- che e respiro sibilante.
Esistono dunque due ipotesi:
1 l’eccesso di vitamina D favorisce l’atopia
2 il difetto di vitamina D è una delle cause dell’epidemia di allergie osservata negli ultimi anni.
C’è una spiegazione a questo paradosso?
Il calcitriolo sopprime la maturazione delle cellule dendri- tiche e consecutivamente lo sviluppo dei th1 bloccando il segnale dell’IL12; riduce la produzione di InF gamma, IL2 e IL5, mentre aumenta IL4 che è una citochina tipica dell’a- topia.
Quindi studiando l’effetto puro della vitamina D si potrebbe pensare che effettivamente la vitamina D induca la compar- sa di atopia.
Vi sono evidenze di come la vitamina D possa determinare un passaggio da th1 a th2 con comparsa di allergia. Hypponen et al ci forniscono un dato interessante. Se si va a vedere la vitamina D come si modifica nei mesi in soggetti seguiti dalla nascita fino a 45 anni e come si modificano le IgE tot, si vede che le IgE tot sono aumentate sia per valori più alti che per valori più bassi di vitamina D, mentre esiste un valore intermedio che ha un effetto regolatore.
Esiste una finestra perché la vitamina D avrebbe effetto sulle cellule treg esercitato se i livelli della vitamina sono ottimali attraverso la produzione di IL10 con effetto immu- nomodulante e soppressivo dell’infiammazione allergica. Se la vitamina D è carente o è presente in eccesso i treg non possono funzionare normalmente ed è possibile che non si riesca a controllare né la risposta th1, favorendo l’autoimmunità, né quella th2 da cui dipende la risposta allergica.
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Orticaria Acuta
F. Paravati, P. Chiarello
UOC Pediatria, Presidio Ospedaliero S. Giovanni di Dio, ASP di Crotone
L’orticaria è una patologia di frequente riscontro in età pe- diatrica e causa comune di accesso in Pronto Soccorso.
Clinicamente è contraddistinta, in tutte le sue forme, dalla costante presenza del “pomfo”, una lesione eritemato-ede- matosa fugace variamente associata a prurito. nel lattan- te e nella primissima infanzia l’eruzione è prevalentemente edematosa a limiti non ben distinti. L’orticaria può essere variamente classificata. In base alla durata dei sintomi è possibile distinguere una forma acuta, di breve durata (< 6
Venerdì 12 aprile 2012 • 08,30-09,30
Sala Plenaria