- Tramadolo (Contramal®): considerare un dosaggio di 4-5 mg/kg, dose massima
400 mg/die
- Ossicodone (Oxycontin®): 15 mg ogni 2-4 h - Metadone (Metadone cloridrato®): 50-90 mg/die
4) Sedazione enterale
- Lorazepam (Tavor®): 2-3 mg/die in cp oppure 20-40 gtt 2-3 volte/die - Quetiapina fumarato (Seroquel®): 2v/di per 4 giorni con incremento progressivo giornaliero (50-100-200-300 mg) poi 300 mg/die
33 In merito alla terapia endovenosa, la somministrazione dei farmaci può avvenire in bolo oppure mediante infusione continua. Entrambe le tecniche presentano vantaggi e svantaggi ma, a tutt’oggi, l’infusione continua è la via maggiormente utilizzata.
L’infusione continua garantisce un livello di sedazione costante ottimizzando il comfort del paziente ma, allo stesso tempo, espone al rischio di maggior consumo di farmaco, rischio di sedazione eccessiva e tempi di recupero più lunghi.
L’utilizzo di boli ev determina una concentrazione plasmatica di farmaco fluttuante associata a livelli incostanti di sedazione ed un minor consumo di farmaci ma, espone al rischio di una sedazione insufficiente.
Raccomandazione SIAARTI
Indipendentemente dalla tecnica scelta si raccomanda l’utilizzo di una via venosa dedicata alla sedazione per evitare il rischio di boli occulti. Sarebbe auspicabile evitare la sospensione brusca della terapia nei casi di spostamento del paziente esami diagnostici e/o trasferimenti. Si raccomanda infine che la scelta dei farmaci, tenendo conto della presumibile durata d’azione (emivita contesto-sensibile), si adatti alla durata programmata del regime di analgo-sedazione.
34
Protocollo per l’interruzione giornaliera della sedazione e lo svezzamento dal respiratore
Una buona percentuale di pazienti ammessi in terapia intensiva necessita di ventilazione meccanica e quindi di sedazione farmacologica continuativa.
L’utilizzo di farmaci sedativi in T.I. si rende indispensabile per aumentare la tolleranza del paziente al discomfort generato dalle metodiche invasive, per ridurre il dolore e l’ansia provocati dalle condizioni critiche, per facilitare le cure infermieristiche e per garantire la sicurezza del paziente. Tuttavia questi farmaci non sono esenti da effetti collaterali, molti dei quali possono derivare da un eccessivo effetto sedativo, con prolungamento della durata della ventilazione meccanica e conseguente aumento del rischio di complicanze, tra cui l’insorgenza di VAP.
Recenti studi clinici hanno focalizzato la loro attenzione sulla modalità di gestione della sedazione che possono consentire un’estubazione precoce, dimostrando che una strategia di sedazione intermittente associata all’applicazione giornaliera di un test di respiro spontaneo può ridurre la durata della ventilazione meccanica senza compromettere il comfort e la sicurezza del paziente.
OBIETTIVO
L’obiettivo principale di questo protocollo è quello di implementare la strategia di interruzione giornaliera della sedazione associata a trial di respiro spontanei quotidiani, poiché è stato dimostrato che tali pratiche sono efficaci nel ridurre la durata della ventilazione meccanica e le complicanze ad essa associate, determinando quindi un miglioramento dell’outcome dei pazienti.
DESTINATARI
35 MODALITA’ OPERATIVE
AZIONE MOTIVAZIONE/OBIETTIVO
1. Al mattino durante il briefing vengono valutati i pazienti da sottoporre al test
Il personale in servizio si confronta sulle condizioni dei pazienti ed effettua la valutazione utilizzando le controindicazioni ed i criteri di esclusione alla sospensione della sedazione
2. L’infusione dei sedativi viene interrotta ma non disconnessa dal paziente
In caso di agitazione improvvisa è
possibile riprendere immediatamente l’infusione dei
sedativi 3. L’eventuale infusione di
analgesici viene mantenuta o solo poco ridotta
Mantenere un adeguato controllo del dolore
4. Lasciare che il paziente si svegli completamente
5. Monitorare attentamente i parametri del paziente
Garantire la sicurezza del paziente 6. Valutazione del dolore (scala
VAS) con eventuale adeguamento della terapia
Verificare e trattare eventuale dolore concomitante
7. Valutazione del grado di collaborazione del paziente (scala RASS)
Verificare lo stato mentale del paziente
8. Se si incorre nei criteri di fallimento della sospensione della sedazione ripristinare la sedazione, valutando la possibilità di ridurre la velocità alla metà della precedente più eventuali boli. Il paziente viene valutato nuovamente entro le 24 ore successive
Garantire il comfort e la sicurezza del paziente
36 9. Se si incorre nei criteri di
successo della sospensione della sedazione, valutare la presenza dei criteri di inclusione al TRS
Valutare la fattibilità del TRS
10. Se i criteri di inclusione al TRS non sono rispettati, ripristinare la sedazione valutando la possibilità di ridurre la velocità alla metà della precedente più eventuali boli.
Il paziente viene valutato nuovamente nelle 24 ore successive
Garantire il comfort e la sicurezza del paziente
Effettuare un altro tentativo
11. Se i criteri di inclusione al TRS sono rispettati, procedere con il TRS
Valutare la possibilità di svezzamento dal ventilatore
12. Durante il TRS effettuare un attento monitoraggio dei parametri del paziente
Garantire la sicurezza del paziente
13. Se il TRS viene superato procedere all’estubazione o alla deconessione del ventilatore dalla tracheotomia
Svezzare il paziente dal ventilatore
14. Se il TRS non viene superato si ripristina la sedazione (come al punto 10) e la ventilazione precedente, valutando la possibilità di scalare i supporti.
Il paziente viene valutato nuovamente entro le 24 ore successive
Garantire al paziente un adeguato supporto respiratorio
37 CONTROINDICAZIONI E CRITERI
Ventilazione difficoltosa, asincronia paziente-ventilatore CONTROINDICAZIONI all’uso del protocollo
Ossigenazione difficoltosa (FIO2 ≥ 70%, PaO2/FiO2* <100) Pronazione
Trattamento con ipotermia terapeutica
Trauma cranico grave (con probabile ipertensione endocranica)
Grave instabilità emodinamica con uso significativo di vasopressori (es. shock settivo, emorragico, cariogeno)
Patologie che determinano paralisi dei muscoli respiratori (es. SLA, tetraparesi)
Stato terminale
*per il calcolo del rapporto la FiO2 va espressa in decimali (es. 40% corrisponde a 0.4, 50% a 0.5 ecc).
Pazienti per i quali è in programma un intervento chirurgico e/o indagini strumentali (es. TAC, endoscopie)
CRITERI DI ESCLUSIONE alla sospensione della sedazione
Pazienti nei quali è stata aumentata l’infusione di sedativo per stati di agitazione in corso (RASS ≥ +2)
Pazienti curarizzati
Apertura degli occhi allo stimolo verbale
CRITERI DI SUCCESSO della sospensione della sedazione
RASS -2 e +1 per almento 1-2 ore senza insorgenza dei criteri di fallimento
Ansia, agitazione (RASS ≥ +2 )
CRITERI DI FALLIMENTO della sospensione della sedazione Frequenza respiratoria >35 atti al minuto per 5 minuti SaO2 < 90% per 5 minuti
Segni di stress respiratorio (impegno muscoli accessori del collo, respiro asincrono torace-addome, dispnea marcata)
38 Risoluzione della fase acuta di malattia (per la quale il paziente è
stato intubato)
CRITERI DI INCLUSIONE al TRS (test di respiro spontaneo)
Tosse efficace (nella rimozione delle secrezioni dalla trachea) con secrezioni bronchiali non eccessive
SaO2 > 90% con FiO2 ≤ 40% o PaO2/FiO2 ≥ 150 PEEP ≤ 8 cmH2O
Frequenza respiratoria ≤ 35 atti resp./min. Volume corrente > 5 ml/Kg
Assenza di acidosi respiratoria significativa
Stabilità cardiovascolare (FC ≤ 140 bpm, PA sis. 90 -160 mmHg, vasopressori assenti o a basso dosaggio, assenza di gravi aritmie)
Eventuale compromissione neurologica stabilizzata (GCS stabilmente ridotto)
Temperatura corporea inferiore a 38,5 °C Hb > 8-10 g/dl
NON è necessario che TUTTI questi criteri siano presenti contemporaneamente per procedere al test, è provato che possono essere svezzati con successo molti pz che non rispettano tutti i criteri. La presenza di più criteri insieme è comunque da intendersi come un’aumentata probabilità di successo.
Agitazione e ansietà (RASS ≥ +2)
CRITERI DI FALLIMENTO del TRS (più criteri contemporaneamente) Depressione dello stato mentale (RASS ≤ -3)
Sudorazione profusa Cianosi
Segni di stress respiratorio (impegno muscoli accessori del collo, respiro asincrono torace-addome, dispnea marcata)
PaO2 ≤ 50-60 mmHg con FiO2 ≥ 50%, oppure SaO2 < 90%
PaCO2 > 50 mmHg oppure incremento PaCO2 > 8 mmHg al controllo EGA
pH < 7.32 oppure riduzione del pH ≥ 0.07 unità al controllo EGA FR > 35 atti resp./min. oppur incremento ≥ 50% rispetto al basale FR/VC > 105 atti resp./min/L (valori misurabili solo se TRS
effettuato in PSV)
FC > 140 bpm oppure incremento ≥ 20% rispetto al basale
PA sist. > 180 mmHg oppure incremento ≥ 20% rispetto al basale PA sist. < 90 mmHg
39
Delirium
L’osservazione a distanza di tempo di pazienti dimessi dalla Terapia Intensiva ha dimostrato come molti di loro soffrano di conseguenze fisiche e psicologiche che peggiorano la loro qualità di vita. Una forma di patologia psicologica, il disturbo post traumatico da stress (PTSD) ha una prevalenza riportata in letteratura tra il 9 ed il 27% ed è caratterizzato dall’aver vissuto eventi traumatici in cui sia stata messa a rischio la vita o si sia corso un grave pericolo. Il PTDS è diagnosticato utilizzando l’intervista clinica secondo i parametri stabiliti dal DSM-IV. Gli eventi che precedono il ricovero in Terapia Intensiva e la degenza stessa possono esporre il paziente a numerosi fattori stressanti e possono iniziare una reazione da stress che condurrà poi al PTSD. Il delirio è uno stato confusionale acuto dell’attenzione e della funzione cognitiva globale. Per la difficile comunicazione verbale con i pazienti in ICU è spesso un problema misconosciuto. Sono descritti tre tipi di delirio: ipercinetico (agitazione, combattività, perdita di orientamento, progressivo stato confusionale dopo terapia ipnotica), ipocinetico (ritardo psicomotorio che si manifesta con calma apparente, disattenzione, ipomobilità ed ottundimento in casi estremi) e misto. Il delirio correla con una aumentato rischio di infezioni ed un rallentamento del weaning dalla ventilazione meccanica.
E’ pertanto fondamentale il suo riconoscimento e l’adeguata terapia non solo farmacologica ma anche mirata alla correzione delle cause: correzione dei disturbi metabolici, dell’ipossia, mobilizzazione precoce, mantenimento del ciclo sonno-veglia mediante l’uso di calendari, orologi ed un corretto piano di analgo-sedazione.
Inoltre, l’utilizzo di farmaci di comune impiego in ICU può favorire l’insorgenza di delirio; il riscontro di sintomi compatibili con la sua insorgenza deve indurre il Medico a valutare la possibile sospensione dei seguenti medicamenti in base alle condizioni cliniche del malato:
- Analgesici: oppioidi, salicilati
- Antibiotici: amino glicosidi, cefalosporine, isoniazide, rifampicina, tetracicline, vancomicina
- Anticolinergici: atropina, scopolamina
- Anti-infiammatori: corticosteroidi, ibuprofene - Anticonvulsivanti: fenitoina
- CV:β-bloccanti, captopril, clonidina, lidocaina, digitale
- Simpatico-mimetici: noradrenalina, adrenalina, efedrina, aminofillina - Sedativo-ipnotici: barbiturici, benzodiazepine
40 Va ricordato poi che la prevalenza del PTSD dopo la dimissione dalla Terapia Intensiva dipende dalla presenza di potenziali agenti eziologici predisponenti, dal metodo e dalla tempistica della diagnosi, dal decorso clinico e dalla diagnosi differenziale con depressione e disturbi dell’umore. Conoscere la prevalenza di PTSD è utile per costruire modelli in cui vengano analizzati nessi causali, prognosi e trattamenti. E’ inoltre opportuno effettuare una diagnosi differenziale con demenza, depressione e sindrome da astinenza. Il CAM-ICU è un nuovo metodo per la diagnosi di delirio in ICU.
Protocollo di trattamento
- Aloperidolo (Haldol®): 2-10 mg ev ripetibili ogni 2-4 h (dose massima 16 mg/die in infusione continua)
- Clotiapina (Entumin®): 100-120 mg in dosi refratte (dose massima 360 mg/die)
Finestra dalla sedazione
L’analgo-sedazione dovrà essere interrotta ogni 24 ore per consentire una valutazione
neurologica adeguata e per evitare fenomeni di accumulo.
Tale finestra dovrà essere effettuata la mattina al termine del turno notturno.
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INDICATORI E MONITORAGGIO