È indispensabile che ogni singola unità operativa adotti almeno una scala di valutazione della sedazione; è indispensabile che la misura del livello di sedazione sia riportata nel diario clinico ad orari prestabiliti, al pari degli altri parametri vitali.
Il mantenimento di un adeguato livello di analgo-sedazione è subordinato ad un’attenta valutazione medico-infermieristica, all’impiego di adeguate scale di valutazione e al rilievo routinario di numerosi parametri clinici. Fine ultimo è senza dubbio evitare l’insorgenza di quadri di over e under sedation:
- Over sedation: depressione respiratoria, ipotensione, bradicardia, prolungamento dei
tempi di ventilazione meccanica e permanenza in ICU, aumento dei costi, difficile valutazione dei deficit del SNC, immobilità, aumentato rischio di TVP
- Under sedation: ansia severa, interferenza con procedure medico- infermieristiche,
iperattività adrenergica, possibili auto-lesioni, estubazione accidentale. L’efficacia di un adeguato protocollo, capace di mantenere costante il livello di sedazione opportuno (RASS misurato = RASS desiderato ± 1), deve essere valutata ad ogni turno Medico ed Infermieristico avendo sempre l’obiettivo di conservare nei pazienti un livello di sedazione cosciente compatibilmente con cure necessarie, invasività e sorveglianza del personale.
L’efficacia stessa verrà poi misurata in termini percentuali sul numero di osservazioni in cui viene rilevato RASS pari al desiderato ± 1 rispetto al totale delle osservazioni per ogni paziente. A tal fine devono essere rilevati diversi parametri-indicatori:
- 3 volte al giorno, ad ogni turno medico/infermieristico: RASS desiderato e RASS misurato
Motivazione clinica se RASS desiderato ≠ 0
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- 1 volta al giorno:
Presenza di ventilazione meccanica (si-no) e attraverso quale protesi respiratoria
Dati paziente, durata degenza e durata ventilazione, mortalità in Terapia Intensiva ed ospedaliera. Per valutare eventuali episodi di over e under sedation sarà necessaria la rilevazione di:
- giorni liberi da delirium e da coma (rispettivamente CAM-ICU negativo e RASS ≥-3 in tutte le osservazioni della giornata sino al giorno 28°)
- giorni liberi da ventilazione
- valutazione infermieristica dell’adeguatezza (abilità a comunicare, cooperazione,
tolleranza all’ambiente) - mortalità ospedaliera
- costo ospedaliero per i farmaci sedativi
- rilevazione dei markers indiretti di inefficacia:
prevalenza di episodi pericolosi (rimozione presidi invasivi, self extubation)
percentuale di tempo di degenza con somministrazione di antipsicotici (markers indiretti di delirium)
durata dell’uso di mezzi di contenzione, somministrazione di antagonisti (flumazenil, naloxone).
A tal fine verranno raccolti diversi dati-indicatori:
- 3 volte al giorno, ad ogni turno medico/infermieristico CAM-ICU
Ore di sonno e ore di agitazione stimate dagli infermieri
VNR per dolore e per ansietà (se paziente non collaborante utilizzare BPS)
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- 1 volta al giorno
Quantità totali giornaliere di farmaci sedativi utilizzati (per i costi) Raccolta eventi avversi ± legati alla terapia sedativa
Tipo di ventilazione meccanica
Dosaggio di sedativi ed analgesici prescritti e necessità di terapia rescue Lavoro infermieristico secondo scala NEMS.
Raccomandazione SIAARTI
E’ necessario inserire il dolore tra i parametri normalmente rilevati in ICU.
La rilevazione deve essere eseguita ogni ora e la risposta al trattamento antalgico deve essere valutata mediante apposite scale.
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CRITICITA’
Nell’ambito di un protocollo di analgo-sedazione in ICU si riscontrano numerose criticità:
- personale Medico ed Infermieristico - struttura - presidi - farmaci - cultura - tipologia dell’utenza - mission
Il Medico Responsabile della ICU, nel rispetto del budget e delle linee di indirizzo dell’Azienda, dovrà svolgere un ruolo di guida mantenendo capacità di relazione con l’equipe motivandola. Il Personale Medico dovrà mostrare propensione alle novità (farmacologiche e non), maggior disponibilità, capacità di rinnovamento e capacità di lavorare in squadra condividendo con i collaboratori un progetto e motivandoli nonché abilità nell’identificare eventuali ostacoli e possibili azioni correttive in collaborazione con il Responsabile. Il personale infermieristico dovrà essere adeguatamente formato e motivato sulla validità del protocollo e sui sistemi di monitoraggio al fine di comprendere come l’apparente iniziale ulteriore carico di lavoro possa, in realtà, tradursi in una migliore gestione complessiva dei pazienti con riduzione e/o limitazione di discomfort del paziente che di norma si traducono in un
maggior impegno assistenziale. Le strutture devono essere oggetto di revisione periodica, in accordo con la Direzione Aziendale, al fine di facilitare un monitoraggio più stretto riducendone le difficoltà di controllo. Ciò comporta la dotazione di idonei presidi (monitoraggio cardiologico e respiratorio, pompe infusionali precise ed “intelligenti”, elastomeri, postazioni letto adeguate, ecc). In merito ai farmaci impiegati, questi dovranno essere facilmente reperibili ed economici, presenti nel prontuario regionale e dell’Azienda, sicuri e con una farmacocinetica certa, condivisi dall’intera equipe medica e con il Servizio di Farmacia ed in numero adeguato alle scelte ma non eccessivo.
Oltre alla valutazione di queste singole criticità, aspetti rilevanti sono rappresentati dalla cultura del personale in termini di riconoscimento del dolore e della necessità di una corretta analgosedazione e dalla mission.
45 Quest’ultima consiste nel mantenere, garantire e recuperare le funzioni vitali dei pazienti nel rispetto della dignità, in sicurezza ed assenza di dolore nonché nella garanzia di cure palliative anche nel paziente morente. La gestione dunque delle criticità per l’analgo-sedazione in ICU rappresenta:
- una risorsa importante sia per l’utente che per il personale
- una risposta adeguata e funzionale alla richiesta di efficacia ed efficienza nei trattamenti sanitari
- una risorsa economicamente compatibile perché riduce i costi
- un’azione coerente con le linee guida di indirizzo delle società scientifiche internazionali
- un’adeguata risposta alla mission - una risposta etica.
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Allegati
Allegato 1: PUNTEGGIO