I nuovi strumenti

categorie: da una parte ci sono gli strumenti di comunicazione e informazione che permettono la coordinazione e integrazione delle varie figure professionali all’interno dei team multidisciplinari, dall’ altra troviamo gli strumenti necessari per misurare l’intensità e la complessità assistenziale in modo omogeneo per tutti i pazienti.

Misurare l’intensità di cura permette di capire qual è il livello di gravità di un paziente per disporlo nella giusta area di degenza e assegnargli il team multidisciplinare adeguato a lui, quindi personalizzato; la complessità assistenziale invece, è di fondamentale importanza in quanto, stabilendo il fabbisogno di ogni singolo paziente, consente di gestire il personale infermieristico e di allocare le risorse disponibili secondo le reali necessità, evitando sprechi o mancanze. Questo permette di monitorare il carico complessivo dell’area, di valutare se l’organico è quantitativamente e qualitativamente adeguato rispetto al carico lavorativo, di misurare e documentare il lavoro svolto e di confrontarlo con le performance delle altre aree dell’ospedale.

Iniziamo analizzando quelli che sono gli strumenti di comunicazione e informazione, cioè il briefing e il debriefing, il round multiprofessionale, le riunioni di team e la consegna integrata.

Il briefing e il debriefing sono riunioni del team svolte per discutere sulla persona assistita. Il briefing solitamente viene fatto tutti i giorni al mattino, ha una durata di 20-40 minuti e serve per fare il punto della situazione sul percorso clinico- assistenziale del paziente e stabilire le attività della giornata. Il debriefing invece, si svolge la sera ed è un momento conclusivo di verifica dove vengono analizzate le azioni svolte fornendo feedback che permettono di rielaborare il piano di cura/assistenziale. Vantaggi di queste riunioni sono il crearsi di uno scambio di informazioni esplicito e trasparente che porta i professionisti a responsabilizzarsi, inoltre tutela la privacy degli assistiti in quanto lo scambio di informazioni avviene in luoghi dedicati al team.

Il round multiprofessionale riprende quello che è il classico giro visita al letto dell’assistito con la differenza che non è più solo il medico ad effettuarlo, ma con lui ci sarà anche l’infermiere referente che partecipa attivamente alla situazione del malato e le altre figure professionali coinvolte nel caso.

Le riunioni di team sono riunioni che vengono svolte una volta alla settimana con tutta l’equipe coinvolta nel percorso di cura e assistenza dei pazienti e servono per presentare i nuovi casi, fare il punto della situazione dei percorsi già avviati, ipotizzare dimissioni, etc.

La consegna integrata rappresenta il passaggio di informazioni che viene svolto durante la giornata nel momento del cambio turno di lavoro dei professionisti, per questo viene considerato un momento cruciale e deve essere effettuato nel miglior modo possibile per

evitare che vengano perse informazioni procurando l’effetto “telefono senza fili”. Ci sono due metodi principali che vengono utilizzati per effettuare questo scambio:

• il metodo SBAR (Situation, Background, Assessment Reccomandation): si tratta di un metodo strutturato per la trasmissione delle informazioni cliniche che richiedono un’immediata attenzione e decisione. In pratica consiste in una checklist per presentare in modo chiaro, completo e rispettando sempre una certa sequenza, i dati importanti riferiti alla situazione pregressa e attuale del paziente, mettendo in evidenza ciò che è raccomandato fare nelle ore a seguire. Solitamente questo metodo viene usato in caso di emergenza e la caratteristica principale che lo denota, oltre alla sua versatilità e semplicità, è quella di contribuire alla formazione di un modello mentale condiviso tra gli operatori che favorisce la comunicazione efficace e garantisce la sicurezza del paziente58_.

• Il metodo della “consegna al letto del malato”: in questo caso le informazioni vengono scambiate, appunto, nella stanza del paziente. Questo metodo permette un maggior coinvolgimento dell’assistito tramite informazioni più trasparenti che riducono il rischio di errori e interruzioni.

A sostegno degli strumenti appena analizzati vi sono le forme scritte, documentali, del lavoro di team59_:

• La documentazione integrata e il piano assistenziale/di cura congiunto è un insieme di documenti integrati fra loro, una sorta di diario del percorso clinico- assistenziale del paziente, che comprende una valutazione multidimensionale e multidisciplinare, uno spazio dedicato alle annotazioni in uscita dal briefing e dai

58 _{Metodo SBAR per la consegna del paziente critico, Nurse24.it, Garbin T, 15/11/2018}

round multiprofessionali e un piano di cura e assistenza con indicati obiettivi comuni e condivisi.

• Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) o Percorso Diagnostico Terapeutico Riabilitativo Assistenziale (PDTRA), sono percorsi standardizzati tracciati per patologia e/o percorso assistenziale in cui vengono specificate tutte le azioni diagnostiche, terapeutiche, riabilitative e assistenziali, fra loro integrate e interagenti, che dovrebbero portare in modo efficiente, efficace e appropriato alla risoluzione del problema clinico. Rappresentano il miglior percorso clinico ideale per ogni diversa patologia consentendo la standardizzazione dei processi e l’uniformità dei trattamenti e delle risposte in situazioni simili.

Gli strumenti necessari per misurare l’intensità delle cure e la complessità assistenziale sono molteplici e non tutti vengono applicati allo stesso modo nelle varie organizzazioni perché, come abbiamo sempre detto, il modello organizzativo per intensità di cura e complessità assistenziale è più visto come una filosofia da seguire che un modello rigido da applicare, quindi può assumere sfumature diverse in base alla struttura che lo implementa. Nell’ambito di questo elaborato analizzeremo solo alcuni di essi, in particolar modo tratteremo il NEWS per quanto riguarda la misurazione dell’intensità di cura, e il MAP, SIPI, ICA e la scala NEMS per la complessità assistenziale.

Il NEWS (National Early Warning Score) è l’ultima versione dell’Early Warning Score, una misurazione standardizzata dei parametri vitali da cui è possibile derivare un valore numerico indicativo, un punteggio, riguardante la gravità del paziente. Più nello specifico vengono misurati alcuni parametri come la frequenza del respiro, la saturazione dell’ossigeno, la temperatura corporea, la pressione sistolica, la frequenza del polso e lo stato di coscienza a cui viene attribuito un valore numerico.

Il punteggio NEWS è la somma numerica di questi dati e fornisce tre livelli di allerta clinica60_:

• Basso: punteggio da 1 a 4; • Medio: punteggio da 5 a 6; • Alto: punteggio ≥7.

È allarme rosso quando un solo parametro di quelli indicati assume un valore maggiore o uguale a 3.

Questo strumento consente di sorvegliare continuamente lo stato di salute del paziente, di analizzare la risposta clinica del percorso di cura e ridurre sprechi di tempo, evitare inutili sovraccarichi di lavoro, confrontare dati ricavati ed effettuare valutazioni, prevedere le complicazioni e l’aggravamento delle condizioni generali del paziente. Fornisce praticamente uno standard di riferimento universale per la valutazione del decorso clinico, con le sole eccezioni della casistica pediatrica e ostetrica e delle cure di fine vita61_.

Questa misurazione, associata all’ Indice di Dipendenza Assistenziale (IDA) che fa riferimento ai bisogni assistenziali dei malati, viene utilizzata nel Dipartimento d’Urgenza per stabilire la giusta area di degenza degli utenti.

Il MAP (Metodo Assistenziale Professionalizzante)62 _{nasce in Italia nel 2007 sulla base}

della Teoria della Complessità (analizzata nel Capitolo 2), chiave di lettura di un’organizzazione sanitaria. Obiettivo dello strumento è quello di definire il fabbisogno di infermieri e di operatori socio sanitari che un paziente ha in base alla valutazione della sua complessità assistenziale.

60 _{Modelli organizzativi in ambito ospedaliero; Pennini A.; McGraw- Hill Education, 2015; p.129}

61 _{National Early Warning Score (NEWS) Misurazione standardizzata della gravità della malattia, Berni G,}

Francois C, Tonelli L, 2014

Come modello tassonomico di partenza invece, è stata utilizzata la Classificazione Internazionale del Funzionamento della Disabilità e della Salute (ICF): una classificazione che guarda la persona nella sua interezza, considerandola, oltre che dal punto di vista sanitario, anche nelle sue consuetudini quotidiane delle relazioni sociali. La metodologia prevede che la valutazione della complessità assistenziale verga su quattro dimensioni:

1) la dimensione della stabilità clinica, quindi il livello di stabilità/instabilità della persona assistita;

2) la dimensione della responsività, quindi la capacità del paziente di definire le proprie necessità e di scegliere i comportamenti a lui più idonei;

3) la dimensione dell’indipendenza, quindi la possibilità dell’assistito di agire su se stesso in modo autonomo ed efficace.

4) La dimensione del contesto, in quanto l’ambiente che circonda l’assistito può determinare facilitazioni o impedimenti sia nel progetto di cura sia nell’organizzazione dell’assistenza.

Per ognuna di queste dimensioni il MAP identifica funzioni e parametri attraverso i quali realizzare il processo di valutazione della complessità assistenziale della persona assistita. Innanzitutto identifica 60 modalità, suddivise tra le varie dimensioni, attraverso le quali realizzare il processo di valutazione, poi trova 217 specifiche variabili con lo scopo di descrivere i possibili stati osservabili nella persona assistita in relazione alla modalità oggetto di valutazione.

Fra le dimensioni le modalità e le variabili sono così ripartite:

• 19 modalità e 70 variabili per la dimensione della stabilità clinica; • 7 modalità e 30 variabili per la dimensione della responsività; • 7 modalità e 27 variabili per la dimensione dell’indipendenza;

• 27 modalità e 90 variabili per la dimensione del contesto.

Ad ogni variabile viene quindi associato un punteggio da 0 a 4 in base all’aumentare della gravità riscontrata che alla fine, grazie ad un particolare software, permette di valutare qual è la complessità assistenziale del paziente.

Il SIPI (Sistema Informativo della Performance Infermieristica) è uno strumento che consente di sviluppare dati oggettivi e confrontabile per gestire in modo efficiente il personale infermieristico. In particolar modo serve per documentare l’utilizzo del personale professionale nelle diverse aree in modo tale da poterlo allocare in base alle reali necessità, definire un coefficiente di distribuzione del personale di supporto in relazione alla complessità assistenziale e determinarne i costi. Lo strumento si basa su un scheda di rilevazione delle Performance Infermieristiche suddivisa in due sezioni: una riguardante elementi informativi di natura organizzativa e geografica e l’altra prestazioni infermieristiche significative. In ogni dato che identifica una prestazione viene attribuito un peso che identifica la complessità dell’assistenza infermieristica63_.

L’ ICA (Indice di Complessità Assistenziale) è un metodo elaborato nel 1999 e

successivamente sviluppatosi con nuove implementazioni. Esso identifica quali sono le prestazioni che competono alla classe infermieristica per rispettare al massimo i bisogni dell’individuo. Il metodo è composto da cinque livelli differenziati di complessità assistenziale che, rapportati con la condizione della persona assistita, portano all’ Indice di Complessità Assistenziale.

I livelli sono: indirizzare, guidare, sostenere, compensare e sostituire e definiscono sia le finalità sia le azioni che derivano dall’intervento infermieristico su tutta l’area di

competenza. In sintesi, la complessità assistenziale viene misurata indagando su l’utente che riceve le cure, il professionista che deve garantire gli interventi e la struttura

organizzativa che deve garantire le cure.

La Scala NEMS (Nine Equivalent of Manpower Score) nasce da uno studio effettuato sull’organizzazione delle terapie intensive e permette, valutando il fabbisogno

infermieristico di quel determinato reparto, di stimare il gap tra personale necessario ed effettivo. La relativa scheda è veloce da compilare e solitamente viene fatta

elettronicamente al mattino presto riferendosi alle 24 ore prima. Consiste nell’ assegnare ad ognuna delle 9 voci di cui è formata, un punteggio (da 9 a 46) che equivale ai minuti di assistenza erogati dall’infermiere a quel paziente (1 punto equivale a 10 minuti di assistenza per turno da 8 ore).

Così facendo si può ottenere il numero degli infermieri necessari per turno tramite la formula: (NEMS/46) x n° posti letto.

Dopo aver analizzato cosa cambia all’interno dell’organizzazione ospedaliera con l’implementazione del nuovo modello gestionale, e quali sono le nuove figure professionali e gli strumenti a loro supporto, l’analisi viene conclusa osservando gli effetti reali del cambiamento nella realtà ospedaliera toscana.