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5. IL GOVERNO DEL SISTEMA
5.1 Il Governo clinico
Il Governo clinico in sanità è stato definito in più modi:
· “Un sistema attraverso il quale le organizzazioni del servizio sanitario nazionale sono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard di assistenza attraverso la creazione di un ambiente in cui possa svilupparsi l’eccellenza dell’assistenza sanitaria”;
· “la dimensione attraverso la quale le professioni cliniche adeguano i servizi alle mutevoli condizioni organizzative e cliniche determinate dalle innovazioni tecnologiche ed organizzative e promuovono nell’ambito di questi ultimi le iniziative di cambiamento necessarie a garantire il mantenimento di una qualità dell’assistenza in linea con gli standard professionali”;
· “l’insieme di strumenti con i quali l’organizzazione assicura l’erogazione di assistenza sanitaria di alta qualità, responsabilizzando i professionisti sanitari sulla definizione, il mantenimento e il monitoraggio di livelli ottimali di assistenza.”
Ma le caratteristiche essenziali e comuni poggiano essenzialmente sui concetti di:
responsabilità del Servizio Sanitario Regionale e di tutte le sue articolazioni dei risultati raggiunti e della performance complessiva, chiaramente distribuita ai diversi livelli sino ai singoli operatori;
accountability (rendere trasparenti i propri risultati e rendere conto di successi e insuccessi)
miglioramento della qualità,
tra loro collegati ai fini della creazione di un ambiente organizzativo che promuova il governo clinico con la finalità di sviluppare strumenti e metodologie applicabili nel contesto delle organizzazioni sanitarie. Una particolare attenzione va riservata alla qualità dell’assistenza, con riferimento alla valutazione dell’appropriatezza clinica ed organizzativa e degli esiti clinici.
I principi e finalità su cui fondare un progetto di Governo Clinico sono:
l’efficacia, intesa come capacità di ottenere la migliore performance possibile sullo stato di salute della popolazione ;
l’efficienza, ossia l’uso razionale ed appropriato delle risorse;
il risk management, che prevede la capacità di rilevare, valutare e correggere gli errori ;
l’opinione del cittadino, intesa come capacità del sistema di tenere in considerazione le opinioni, le preferenze e le segnalazioni degli utenti e di imparare da queste per il miglioramento della pratica clinica;
l’efficacia della formazione, come capacità del sistema di sviluppare programmi di formazione e valutazione del personale i cui risultati siano misurabili e monitorati;
l’efficacia della comunicazione, che prevede la capacità di sviluppare buoni sistemi di comunicazione dentro l’organizzazione e verso l’esterno
il miglioramento continuo della qualità come programma dell’organizzazione e come capacità di identificare e disseminare innovazione e buone pratiche.
Le finalità generali sopra ricordate possono concretizzarsi in progetti dedicati alla implementazione locale di lineeguida cliniche ed alla valutazione del loro impatto, nello sviluppo di metodologie di valutazione dei servizi (quali ad esempio le carte di controllo) e per una gestione clinicamente razionale delle liste di attesa per interventi chirurgici in elezione (score clinici di priorità), nella valutazione della applicabilità al contesto regionale di indicatori di performance, nello sviluppo di database clinici dedicati alla valutazione dell’appropriatezza e degli esiti clinici di specifiche categorie
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210 di pazienti, in particolare in ambito cardiologico e cardiochirurgico. Nel contesto di queste iniziative, la valutazione della qualità dell’assistenza si intreccia progressivamente con il tema della valutazione dell’impatto delle tecnologie e degli interventi sanitari. In questo senso, il technology assessment, inteso nella sua accezione più ampia, rappresenta uno degli strumenti essenziali per consentire alle organizzazioni sanitarie di dare una risposta ai problemi posti dalla perenne instabilità dei contesti clinici, continuamente sottoposti a stimoli di cambiamento che devono poter essere programmati e governati. In particolare,sarà necessario:
· Documentare la qualità delle prestazioni e dei servizi erogati dal servizio sanitario regionale e sviluppare strumenti e metodologie finalizzati a migliorare la qualità dei servizi;
· Valutare l’impatto clinico, organizzativo, economico di interventi sanitari e di specifiche modalità di organizzazione dell’assistenza attraverso iniziative di ricerca integrate nel contesto dell’attività assistenziale;
· Sostenere le aziende sanitarie della regione nella adozione dei nuovi assetti di governance promossi;
· Sostenere i collegi di direzione aziendali nel loro ruolo di ambiti di formulazione di proposte per l’adozione delle innovazioni clinicoorganizzative e di governo dei processi di sviluppo delle organizzazioni.
Il technology assessment, per quanto attiene l’ingegneria clinica, rappresenta oggetto di intesa con l’ARPA Puglia al fine di garantire, all’interno del sistema di gestione del rischio clinico di seguito illustrato, il controllo e la vigilanza per la sicurezza degli impianti nelle strutture sanitarie.
5.1.1. Il programma regionale per l’accreditamento e il miglioramento della qualità
Costituisce obiettivo del Piano sanitario regionale lo sviluppo dell’accreditamento quale strumento di regolazione dei rapporti fra i produttori di prestazioni sanitarie all’interno della programmazione regionale e di promozione e miglioramento continuo della qualità in una logica di:
· efficacia e appropriatezza delle prestazioni erogate,
· equità nelle possibilità di accesso al sistema di cure,
· sicurezza degli utenti e degli operatori,
· razionale consumo delle risorse.
Il processo di miglioramento continuo della qualità delle prestazioni deve costituire per una Azienda Sanitaria l’orizzonte strategico in direzione del quale orientare le scelte e mobilitare tutte le risorse. Pertanto, ciascuna azienda sanitaria operante nel sistema sanitario regionale è tenuta ad elaborare, nell’ambito degli atti di programmazione aziendale, un programma di miglioramento della qualità dei propri servizi, sulla base dei risultati delle attività di verifica (sia esterne che interne) e delle azioni correttive individuate. Al fine di favorire il diretto coinvolgimento della direzione aziendale, promuovere la diffusione sistematica delle informazioni e fornire il supporto metodologico alle attività di miglioramento della qualità, le aziende sanitarie sono impegnate a garantire:
la effettiva attivazione di una struttura organizzativa denominata “Valutazione qualità e accreditamento” cui viene affidata, in particolare, la funzione di supportare tutte le articolazioni aziendali nel processo di adeguamento ai requisiti organizzativi previsti dall’accreditamento;
il potenziamento del raccordo programmatico e operativo tra la struttura di cui sopra e le altre strutture aziendali interessate al processo di accreditamento;
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il coinvolgimento nel predetto processo dei responsabili dei presidi e delle strutture assistenziali.
La Giunta regionale, avvalendosi della collaborazione dell’A.Re.S., promuove lo sviluppo del programma di accreditamento e il consolidamento degli strumenti già individuati in attuazione della l.r. 8/2004 e del successivo Regolamento Attuativo n. 3 /2005 quali:
il modello di accreditamento,
le procedure per l’accreditamento istituzionale,
il sistema di verifica.
5.1.2 Il modello di accreditamento Nel triennio sono garantiti:
a) il processo di adeguamento del modello di accreditamento con particolare riferimento a:
modifica, aggiornamento ed integrazione dei requisiti generali e specifici già individuati, in funzione delle indicazioni derivanti dalla normativa, dall’evoluzione scientifica, dalla pianificazione regionale e nazionale;
modifica, aggiornamento ed integrazione dei manuali;
definizione di livellisoglia, di indicatori e di standard di riferimento;
b) lo sviluppo dell’accreditamento come strumento del sistema di qualità aziendale;
c) lo sviluppo di percorsi di autoverifica interna dei presidi e delle strutture organizzative pubbliche e private, con il coinvolgimento di tutti gli operatori;
d) lo sviluppo di momenti di “confronto fra pari”, in coerenza con il processo di accreditamento istituzionale.
Il sistema di verifica
Si conferma per il triennio di validità del presente Piano sanitario regionale la Commissione Regionale per l’Accreditamento individuata con DGR n 1398/07.
I criteri per la costituzione della commissione potranno essere rivisti a seguito di verifica effettuata dalla Giunta nel primo anno di funzionamento della commissione stessa.
Nello svolgimento dell’attività di verifica di sua competenza la Commissione e i Dipartimenti di Prevenzione, di cui la stessa si avvale, operano come organo consultivo della Giunta regionale; delle risultanze delle verifiche effettuate riferiscono al responsabile del procedimento amministrativo. Il Dipartimento di Prevenzione, infatti, è riconosciuto dalla Regione Puglia quale organo istituzionale deputato alla verifica dei requisiti minimi delle strutture sanitarie ubicate nell’ambito territoriale di competenza, finalizzata al rilascio dell’autorizzazione all’esercizio. È altresì deputato alla verifica iniziale e periodica degli ulteriori requisiti delle strutture sanitarie da accreditare o già accreditate, ubicate però in province diverse da quella di appartenenza.
Oltre a svolgere l’attività di verifica esterna, la Commissione garantisce il supporto ai processi di verifica interna attivati dalle aziende pubbliche e private accreditate nel territorio di competenza, fornendo in via riservata, alle aziende che lo richiedano, suggerimenti e pareri.
Al fine di garantire omogeneità e coerenza nel comportamento della Commissione, la Giunta regionale è impegnata a sviluppare:
l’indirizzo ed il coordinamento della Commissione, anche con riferimento all’apporto dei Dipartimenti di Prevenzione per l’attività di verifica dei requisiti strutturali, tecnologici ed impiantistici delle strutture pubbliche;
il mantenimento e lo sviluppo delle conoscenze e competenze dei membri delle Commissione regionale di accreditamento e dei dipartimenti di prevenzione.
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210 5.1.3 Qualità e gestione del rischio
L’esistenza di una stretta interdipendenza tra queste due fondamentali dimensioni dell’agire in campo sanitario (in una ottica di promozione e tutela della salute) è confermata da numerose evidenze normative, metodologiche e scientifiche.
L’istituto dell’ ACCREDITAMENTO DELLE STRUTTURE SANITARIE, in quanto strumento in grado di garantire:
· la standardizzazione delle strutture sanitarie, dei processi che in esse hanno luogo e degli esiti che a questi ultimi conseguono
· la sistematicità e la appropriatezza delle azioni destinate a rendere più
“ sicuro” (nella duplice accezione di safety e di incremento delle probabilità di produrre i risultati attesi sul piano della salute dei pazienti assistiti) e riproducibile il sistema delle cure mediche e infermieristiche
rappresenta il contesto normativo e sistemico all’interno del quale i processi di miglioramento continuo della qualità e della sicurezza delle prestazioni trovano una loro legittimazione.
Anche in una prospettiva di Clinical Governance la gestione del rischio (Risk Management), nelle sue molteplici declinazioni di:
· rischi per i pazienti/assistiti (rischio clinico)
· sicurezza ambientale (rischio ambientale)
· sicurezza del personale (tutela dei lavoratori)
· rischio economico (assicurazioni)
fa parte della politica e della strategia complessiva per la qualità di una organizzazione sanitaria. I leaders clinici e gestionali della organizzazione sanitaria sono responsabili della buona qualità delle cure e della sicurezza dei pazienti e hanno la responsabilità di promuovere e sostenere lo sviluppo delle azioni interdisciplinari e multiprofessionali preventive di conoscenza e di ricerca garantendo e guidando la applicazione degli strumenti e dei metodi di dimostrata efficacia che la cultura sanitaria internazionale mette loro a disposizione: linee guida, audit clinico e percorsi di cura.
La politica di gestione del rischio, pertanto, deve essere coerente con la strategia aziendale per la qualità e deve essere coordinata con le strategie per la comunicazione, la gestione delle risorse economiche, il mantenimento e la gestione delle risorse umane e delle loro conoscenze, la garanzia dei diritti dei cittadini e della loro partecipazione all’interno delle loro organizzazioni sanitarie.
La sicurezza dei pazienti, come ampiamente dimostrato dai dati della letteratura internazionale, dipende in larga misura da fattori organizzativi, per cui la teoria che “i problemi tecnici richiedono soluzioni tecniche” non solo è riduttiva rispetto alla complessità del sistema, ma anche fallace in quanto fa perdere di vista il reale obiettivo che è e rimane il cambiamento organizzativo che deriva da un processo di comprensione, sperimentazione e mutuo apprendimento da parte degli operatori stessi.
La gestione del rischio, come lo sviluppo della qualità, devono essere supportate da un adeguato sistema informativo. L’uso degli indicatori è finalizzato non solo a una verifica dei risultati raggiunti in termini di performance cliniche, ma anche alla definizione delle priorità di intervento di quella organizzazione. L’organizzazione si deve pertanto dotare di strumenti di verifica del grado di applicazione delle azioni preventive concordate in seguito alla valutazione dei rischi per i pazienti e agire di conseguenza per garantirne la completa applicazione.
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Le ricerche sugli outcome delle prestazioni sanitarie (chirurgiche in particolare) sono state a lungo focalizzate sul ruolo del paziente, sui fattori di rischio patofisiologici e sulle capacità dei singoli professionisti. Tuttavia quest’approccio trascura una ampia gamma di fattori fondamentali per ottenere una performance sicura e di elevata qualità in ambienti ad alto rischio. L’esito di un atto medico (ad es. un intervento chirurgico) dipende dalla qualità della assistenza ricevuta dal paziente durante la degenza ospedaliera e dal livello delle prestazioni di diversi operatori sanitari, chiaramente influenzati dall’ambiente in cui lavorano.
Al fine di favorire il diretto coinvolgimento delle direzioni aziendali, promuovere la diffusione sistematica delle informazioni sul tema della sicurezza e fornire il supporto metodologico alle attività di gestione del rischio, le aziende sanitarie sono impegnate a garantire:
la attivazione di una funzione aziendale permanentemente dedicata a tale scopo, nell’ambito delle disponibilità delle risorse aziendali;
il raccordo programmatico e operativo tra la funzione di cui sopra e le altre strutture aziendali interessate al processo di gestione del rischio;
il coinvolgimento nel predetto processo dei responsabili dei presidi e delle strutture assistenziali;
la elaborazione in forma completamente anonima dei singoli eventi del rischio clinico e dei dati successivamente elaborati,
nella profonda convinzione che solo un esame aperto e completo della qualità della assistenza in tutte le interfacce pazienteospedaleterritorio, nonché delle performance dei team professionali possa stimolare lo sviluppo di una seria e diffusa cultura della sicurezza all’interno del sistema sanitario della nostra regione.
5.2 Il contenimento dei tempi d’attesa
Una notevole rilevanza, anche per la promozione del governo clinico, assumono le iniziative della Regione Puglia in materia di contenimento del fenomeno relativo alle
"Liste e tempi d'attesa" e di promozione del rispetto degli impegni assunti, a seguito degli accordi, intese e atti di pianificazione definiti a livello nazionale (di cui si citano l'Accordo StatoRegioni del 11.7.2002, l'Intesa del 23.03.2005 e l'Intesa del 28.3.2006), relativamente ai tempi massimi d'attesa da garantire ai cittadini. Tali iniziative riguardano tutte le fasi del processo "Liste d'attesa", di seguito analizzate secondo un ordine logico in relazione alle criticità osservate nel sistema regionale.
Esse possono, in linea generale, essere ricondotte alla "richiesta" di prestazioni (domanda) ed alla "attività di erogazione" dell'assistenza (offerta). Nell'ambito delle fasi descritte, pertanto, a livello Regionale, le principali criticità, confermate anche nel corso delle rilevazioni dei tempi d'attesa in adempimento dell'Accordo dell'11.07.2002 (sia in fase di sperimentazione del disciplinare tecnico, a cui ha partecipato la Puglia, che nelle rilevazioni nazionali del triennio 200406), sono emerse, ma non solo in Puglia, in relazione ai seguenti elementi:
LATO DOMANDA
· l'assenza, quasi assoluta, di stratificazione della domanda secondo criteri di priorità e di appropriatezza della richiesta;
· la grande difficoltà ad attivare processi di governo clinico rispetto all'adozione di strumenti di valutazione della domanda sulla base di criteri condivisi di appropriatezza prescrittiva (Linee guida e Protocolli di assistenza);
· il grado di diffusione, assolutamente insufficiente, di modelli assistenziali basati su percorsi diagnosticoassistenziali e di presa in carico della
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210 cronicità e dei fenomeni di fragilità, che consentirebbero, al contempo, di gestire i bisogni in modo ed in tempi appropriati; a tal proposito, tuttavia, va citata la sperimentazione, nell'ambito del Progetto Leonardo nella Asi di Lecce, di un modello d'assistenza delle medicine di gruppo dei MMG all'interno del quale è stata inserita una figura di infermiere Care manager, facilitatore del processo di adozione e adesione alle Linee guida e protocolli di assistenza di patologie rilevanti per frequenza, gravità e costi (Diabete, Scompenso cardiaco e Rischio cardiovascolare) e tutore per un ruolo consapevole del cittadino nella gestione di un progetto di salute (empowerment);
· la comunicazione ed informazione, attraverso le Carte dei Servizi ed altri mezzi, come strumento di orientamento per l'accesso alle prestazioni e distribuzione della domanda in maniera adeguata.
LATO OFFERTA
· il controllo solo parziale delle prenotazioni delle prestazioni ambulatoriali da parte dei C.U.P.;
· la presenza di agende degli erogatori (sia pubblici che privati) direttamente gestite dai fornitori di prestazioni, con registrazione manuale dei dati, talvolta incompleti per l'identificazione degli elementi necessari alla valutazione della prestazione;
· la presenza di "agende chiuse", fenomeno, tuttavia, in fase d'esaurimento per l'esplicito divieto stabilito dalle norme di riferimento;
· la forte disparità, o talvolta assenza, di procedure per la tenuta dei registri di prenotazione, in particolare per le attività di ricovero, presso i gestori delle prenotazioni con accesso diretto; l'impossibilità, negli attuali sistemi di registrazione, di differenziare la prima visita (che rappresenta l'elemento significativo per la valutazione dei tempi d'attesa) dai controlli programmati, dalle urgenzeemergenze, dagli screening e dai controlli di secondo e terzo livello;
· l'impossibilità attuale di monitorare la prima visita nell'ambito di un percorso oncologico, in quanto una codifica specifica è prevista solo per la prestazione di "visita nella branca oncologica", quando è noto che in gran parte dei casi la prima diagnosi di patologia oncologica è formulata in occasione di prestazioni differenti (ad esempio nel corso di esami endoscopici richiesti dal medico di medicina generale, ecc.);
· lo scarso controllo del fenomeno liberaprofessione, per la quale non sono attivate in nessun modo modalità di definizione dei volumi e di registrazione delle richieste;
· l'adeguamento dei carichi di lavoro in rapporto al volume della domanda.
Rinviando alla DGR 1200/2006, ed alla successiva integrazione, per una più dettagliata definizione delle problematiche correlate al contenimento dei tempi d'attesa, la pianificazione può essere schematicamente indicata nelle seguenti linee d'intervento:
Appropriatezza e Diffusione di Linee guida. Sviluppare il rapporto con le Società Scientifiche per l'individuazione, l'adozione e la diffusione di Linee guida e Protocolli diagnosticoterapeutici, in relazione alle prestazioni più rilevanti per gravità, frequenza e costi ed in considerazione della necessità di proporre al sistema ed ai professionisti strumenti di "Clinical governance" per garantire appropriatezza nella scelta dei percorsi di diagnosi e cura, anche finalizzati ad una attento uso delle
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risorse del sistema sanitario.
Criteri di priorità negli accessi. Definire apposite Linee guida per la differenziazione degli accessi alle prestazioni secondo criteri di priorità clinica, anche in coerenza con quanto sarà proposto dalla Commissione nazionale per l'appropriatezza.
Formazione. Individuare, nei Piani Aziendali di Formazione (PAF) delle AA.SS.LL, AA.OO., II.RR.CC.CC.SS., EE.EE. della regione, progetti ed eventi formativi in sintonia con lo sviluppo di competenze per la gestione dei processi assistenziali secondo il modello dei percorsi diagnostico terapeutici e per l'uso dei criteri di appropriatezza prescrittiva basata su evidenze di efficienza ed efficacia delle prestazioni rese.
Potenziamento dei CUP. Tendere verso il controllo completo della offerta di servizi, tale da consentire una redistribuzione della domanda tra tutti gli erogatori ed evitare il fenomeno diffuso delle multiprenotazioni per la medesima prestazione e del drop
out di utenti prenotati.
Gestione delle liste d'attesa. Garantire la trasparenza nell'accesso alle prestazioni e presupposto per la raccolta di dati ed informazioni per il monitoraggio e per la valutazione del fenomeno "tempi d'attesa".
Modalità di Accesso alle prestazioni e Distribuzione dell'offerta di prestazioni.
Rendere uniformi le modalità di accesso alle prestazioni ambulatoriali e di ricovero, attraverso le apposite Linee guida già emanate dalla regione.
Informazioni sulla disponibilità di servizi. Garantire l'orientamento ed il diritto di scelta e favorire una più omogenea distribuzione delle prenotazioni presso tutti i punti di erogazioni presenti sul territorio, attraverso una informazione puntuale agli utenti sull'offerta di servizi.
Coinvolgi mento dei cittadini La partecipazione consente di esercitare non solo una funzione di valutazione e controllo del fenomeno "tempi d'attesa", ma anche di fidelizzazione dei cittadini alle strutture sul territorio individuate quali luoghi di garanzia del diritto a tempi massimi d'attesa.
Comunicazione ai cittadini inerente l’offerta dei servizi ed i tempi di attesa Nell’ottica dell’implementazione del CUP regionale, tutte le strutture (ASL, IRCCS, AO, EE, Privati Accreditati, ecc.) che erogano prestazioni a carico del SSR provvedono, entro il termine di sei mesi dall’adozione del presente atto, ad aggiornare le carte dei servizi ed a rendere le stesse disponibili via web, con indicazione delle tipologie di prestazioni erogate, delle sedi di erogazione, degli orari di apertura al pubblico, delle modalità di prenotazione e di pagamento, dei tempi minimi, medi e massimi di attesa per ogni tipologia di prestazione.
Monitoraggio dei tempi d'attesa Sviluppare un sistema di valutazione e sorveglianza circa la tutela dei diritti dei cittadini e l'uso appropriato delle risorse.
E' solo il caso di sottolineare la rilevanza che assumono, rispetto alle politiche di
E' solo il caso di sottolineare la rilevanza che assumono, rispetto alle politiche di