CAPITOLO 4. LA RILEVANZA DELL’EFFICIENZA OSPEDALIERA E DEL
4.2 IL PARADOSSO TRA L’EFFICIENZA OSPEDALIERA E L’ACCESSO A
In molti Paesi, il settore ospedaliero è stato coinvolto in un massiccio processo di riforma caratterizzato dalla ristrutturazione finanziaria di ospedali esistenti, da fusioni e chiusure di numerosi piccoli ospedali258. Le organizzazioni sanitarie, tenute a raggiungere efficienza ed efficacia, devono ridurre i costi e offrire servizi sanitari di qualità. E considerato che unimportante fonte di potenziale inefficienza nel settore ospedaliero riguarda le dimensioni e la finalità operativa degli ospedali, risulta logico e conveniente, ampliare le dimensioni e le finalità di intervento di un ospedale per sfruttare meglio le competenze, le infrastrutture e le attrezzature disponibili.
I piccoli ospedali invece appaiono inefficienti, perché i costi infrastrutturali e amministrativi fissi sono condivisi su un carico di lavoro troppo piccolo, aumentando così il costo di una visita ospedaliera media259. In questo contesto, la capacità di misurare lefficienza dell e economie di scala è cruciale per affrontare la questione della dimensione produttiva ottimale e gestire unallocazione equa delle risorse. Gli studi più recenti sullefficienza della scala nel settore sanitario si sono concentrati sullanalisi del corretto utilizzo delle risorse e sulla stima della dimensione ottimale di un ospedale per aumentare
258 AHGREN B., Is it better to be big?: The reconfiguration of 21st century hospitals: Responses to a hospital merger in Sweden. In: Health Policy, v. 87, n.1, 92-99, 2008.
259 ALETRAS V., JONES A. e SHELDON T.A., Economies of scale and scope. In: Concentration and choice in health care. London: FT Financial Times Healthcare, 1997.
99 la sua performance260. Per questo, la domanda relativa allefficienza della dimensione ideale è se gli ospedali più grandi sono più o meno efficienti di quelli più piccoli. Ricerche condotte in gran parte negli Stati Uniti e nel Regno Unito indicano che ci si può aspettare che si verifichino diseconomie di scala al di sotto di circa 200 letti e sopra i 600 letti261. Laumento delle dimensioni di ununità operativa molto piccola (assegnando, ad esempio, risorse doppie o triple) consente di realizzare economie di scala, ovvero il prodotto aumenta più del doppio o più di tre volte. Pertanto, lesistenza di economie di scala implica che potrebbero esserci guadagni di efficienza disponibili ampliando le dimensioni dellimpresa. La dimensione ottimale è, quindi, quella riscontrata quando tutte le economie di scala sono già state sfruttate ma non hanno ancora presentato diseconomie262. Negli ultimi anni cè stato un aumento particolarmente grande della ricerca sullargomento a causa del massiccio processo di integrazione sanitaria e dellinteresse nel trovare una dimensione ottimale per gli ospedali come risposta a una maggiore attenzione alluso di risorse pubbliche263.
I servizi ospedalieri possono essere forniti in vari modi allinterno di un sistema sanitario. Possono essere altamente concentrati, con cure ospedaliere fornite in grandi strutture con molte specialità, oppure possono essere diffusi con cure affidate a piccoli ospedali, che di solito servono una piccola popolazione. La scelta del modello di cure ospedaliere dovrebbe riflettere il contesto geografico, ma dovrebbe anche tenere conto delle considerazioni che dimostrano che la concentrazione o la distribuzione delle cure ospedaliere influisce sulle cure dei pazienti264. Una maggiore concentrazione dei servizi negli ospedali più grandi implica una riduzione dellaccesso dei pazienti ai servizi ospedalieri poiché gli ospedali più piccoli sono chiusi. Gli studi dimostrano che questo potenziale effetto negativo della riduzione dellaccesso geografico alle cure ospedaliere non deve essere trascurato265. Il punto ottimale della scala ospedaliera dovrebbe essere
260ANDRITSOS D. A. e AFLAKI S., Competition and the operational performance of hospitals: The role of hospital objectives. In: Production and Operations Management, 24(11), 1812-1832, 2015.
261 ROH C.Y., MOON M.J., JUNG C., Measuring Performance of US Nonprofit Hospitals Do Size and Location Matter? In: Public Performance & Management Review, 34(1):22–37, 2010.
262 POSNETT J., The hospital of the future: Is bigger better? Concentration in the provision of secondary care. In: British Medical Journal, 319(7216): 1063-1065, 1999.
263 GIANCOTTI M., GUGLIELMO A. e MAURO M., Efficiency and optimal size of hospitals: Results of a systematic search. In: PloS one, 12(3), 2017.
264 POSNETT J. Are Bigger Hospitals Better? In: MCKEE M. and HEALY J. (a cura di), Hospitals in a Changing Europe. Buckingham: Open University Press 2002.
265 NICHOLL J., WEST J., GOODACRE S. e TURNER J. The relationship between distance to hospital and patient mortality in emergencies: an observational study. In Emergency Medicine Journal, 24(9), 665- 668, 2007.
100 cercato allintersezione tra accesso del paziente ai serviz i ospedalieri, economia di scala e volume come fattori determinanti dellesito de i servizi forniti al paziente.
Come affermato in precedenza, alcuni Paesi hanno introdotto cambiamenti nei loro sistemi sanitari nazionali, cercando una maggiore efficienza nelle cure ospedaliere266. Tali modifiche sono state realizzate principalmente grazie alle fusioni istituzionali, supponendo che sistemi integrati più grandi fossero in grado di raggiungere una maggiore efficienza e migliorare i risultati, in base agli studi precedentemente descritti 267. Tuttavia, studi che hanno valutato i sistemi ospedalieri dei paesi che hanno unito i loro ospedali, mirando allesistenza di ospedali più grandi e a una maggiore efficienza hanno dimostrato che la concentrazione dei servizi non ha portato necessariamente a risultati migliori per i pazienti268. Secondo Weil269, le organizzazioni che si fondono non generano risparmi sui costi né migliorano la qualità delle cure. In uno studio condotto nel National Health
System del Regno Unito, che ha esaminato limpatto delle fusioni su risultati quali
prestazioni finanziarie, produttività, tempi di consegna e qualità clinica, sono state riscontrate poche prove del fatto che le fusioni ottengono guadagni in queste aree, in particolare perché le differenze nella cultura organizzativa possono costituire un ostacolo significativo allunificazione delle organizzazioni270. Come mezzo per superare questa barriera, Posnett271 suggerisce che i responsabili politici stabiliscano le priorità garantendo che i servizi siano locali e facilmente accessibili. Inoltre, deve esserci una forte autonomia locale ma organizzata a livello centrale, con lo Stato che mantiene il suo primato nel processo di decentralizzazione e cerca di ridurre le differenziazioni territoriali. Ciò è in linea con il principio di sussidiarietà, il che significa che la responsabilità dellazione pubblica dovrebbe essere assegnata allentità più piccola in grado di risolvere il problema con i migliori risultati272.
266 GAYNOR M., LAUDICELLA M. e PROPPER C. Can governments do it better? Merger mania and hospital outcomes in the English NHS. In: Journal of health economics, 31, 528-543, 2012.
267 TSAI T.C., JHA A., Hospital consolidation, competition, and quality: is bigger necessarily better? In: JAMA, 312, 29-30, 2014.
268 POSNETT J. Are Bigger Hospitals Better? In: MCKEE M. and HEALY J. (a cura di), Hospitals in a Changing Europe. Buckingham: Open University Press 2002.
269 WEIL, T. Hospital mergers: a panacea? In: Journal of Health Services Research & Policy, 15, 251-253, 2010.
270 GAYNOR M., LAUDICELLA M. e PROPPER C. Can governments do it better? Merger mania and hospital outcomes in the English NHS. In: Journal of health economics, 31, 528-543, 2012.
271 POSNETT J., The hospital of the future: Is bigger better? Concentration in the provision of secondary care. In: British Medical Journal, 319(7216): 1063-1065, 1999.
272 NICHOLL J., WEST J., GOODACRE S. e TURNER J. The relationship between distance to hospital and patient mortality in emergencies: an observational study. In Emergency Medicine Journal, 24(9), 665- 668, 2007.
101 Nonostante le sfide legate alle economie di scala e alla qualità, Ensor273 afferma che lassistenza ospedaliera è necessaria in regioni remote, in particolare per situazioni di emergenza e per le cure materne e infantili di media complessità. Linteresse per la distribuzione spaziale delle infrastrutture sanitarie ha guadagnato slancio negli ultimi anni. Lanalisi spaziale e i sistemi di informazione geografica si sono dimostrati molto utili per studiare lallocazione e la pianificazione del servizio. Rocha274, studiando laccesso ai servizi di emergenza in Brasile, mostra che nella maggior parte dei Comuni esiste lassistenza di base. Daltra parte, circa la metà dei Comuni brasiliani non è collegata a una rete sanitaria di alta complessità. Pertanto, le popolazioni che richiedono servizi di media e alta complessità devono spesso recarsi in altri Comuni, con conseguenti barriere allaccesso geografico.
Anche in Italia la sfida dell’efficienza si gioca sul corretto equilibrio tra previsione di ospedali di grande dimensione, di regola piu efficienti, e piccoli ospedali che, per alcuni servizi, si dimostrano essenziali. In altre parole, la ricerca dellefficienza ha portato a decisioni di ordine pubblico che incoraggiano lesistenza di grandi ospedali nei sistemi sanitari, ma ciò potrebbe minare la garanzia della tutela della salute nelle regioni con accesso difficile e barriere geografiche.
Nel caso dellItalia, gli studi275 dimostrano che esistono disparità nellaccesso ai servizi sanitari, ma queste sono state ridotte al minimo con le ultime riforme del Servizio Sanitario Nazionale italiano, in particolare dopo il fenomeno dell aziendalizzazione ospedaliera e della concentrazione delle azioni di pianificazione e organizzazione del sistema in capo alle Regioni, non ai Comuni. Uno degli obiettivi dellem anazione del Decreto ministeriale n. 70/2015 è stato proprio quello di riorganizzare le cure ospedaliere italiane alla ricerca di una maggiore efficienza. Questo decreto è caratterizzato dal desiderio di aumentare gli ospedali più grandi e ridurre il numero di piccoli ospedali, che in questo caso sono quelli con meno di 80 posti letto. Ma lesistenza di questi piccoli ospedali è ancora libera poiché rimane di competenza della Regione stabilire se istituirli. Per quanto riguarda il Brasile, non si rilevano interventi da parte dei governi centrale o locale per indurre la riduzione di piccoli ospedali (in questo caso, quelli con meno di 50 273 ENSOR T. e COOPER S., Overcoming barriers to health service access: influencing the demand side. In: Health policy and planning, v. 19, n. 2, p. 69-79, 2004.
274ROCHA T.A.H., DA SILVA N.C., AMARAL P.V., BARBOSA A.C.Q., ROCHA J.V.M., ALVARES V. e DE SOUZA M.R., Addressing geographic access barriers to emergency care services: a national ecologic study of hospitals in Brazil. In: International journal for equity in health, 16(1), 149, 2017.
102 posti letto), chiudendo unità meno efficienti o fondendo queste piccole unità in ospedali più grandi. Ciò porta il sistema ospedaliero brasiliano a mantenere un numero molto elevato di strutture ospedaliere, caratterizzati da dimensioni molto ridotte, con una perdita significativa dellefficienza del sistema e un aumento della spesa pubblica senza migliorare la qualità e l’integralità delle azioni sanitarie.