Dopo aver analizzato l'impatto che l'introduzione di una logica di quasi - mercato ha sulle Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere, ci si pone, in questo paragrafo, l'obiettivo di introdurre gli aspetti fondamentali del finanziamento a tariffa per prestazione.
Il meccanismo di finanziamento pubblico a tariffa è finalizzato all'allocazione di risorse finanziarie tra forme e livelli alternativi di assistenza e tra le diverse strutture ospedaliere, in relazione ai volumi di attività ed alla complessità della casistica trattata. Nel nostro paese è stato applicato per le prestazioni ambulatoriali e per le prestazioni in regime di ricovero, anche se, prevalentemente, si è guardato alle seconde essendo l'incidenza di questo tipo di assistenza di maggiore rilevanza sulla struttura dei costi delle aziende. Il finanziamento a prestazione è, quindi, maggiormente associato ai sistemi di misurazione del prodotto ospedaliero in regime di ricovero ed, in particolare, al sistema di classificazione fondato sui Diagnosis Related Groups (DRG), denominati anche Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD). Questo sistema è stato sviluppato, in origine, negli anni '70 da un gruppo di ricercatori della Yale University School of Organisation and Management per cercare una soluzione al problema della misurazione del prodotto degli ospedali. I DRG costituiscono un sistema di classificazione dei ricoveri ospedalieri che trova il suo fondamento nell'individuazione di classi clinicamente significative, che racchiudano pazienti omogenei sotto il profilo dell'iter diagnostico-terapeutico seguito, nonché dal punto di vista delle risorse consumate. A titolo esemplificativo si può dichiarare che descrivendo un DRG ad un medico, questo sarà in grado di individuare il processo clinico seguito nel trattamento del paziente. I DRG fanno capo ad un approccio per la determinazione delle tariffe denominato iso-risorse, il quale individua delle classi di ricovero in base ad una omogeneità di fondo nei consumi di risorse correlati all'assistenza prestata. Nei sistemi iso-severità, invece, si avrà una stessa tariffa in base alla "severità"
assegnata, quindi ad ogni prestazione potranno corrispondere diverse tariffe. Brevemente si citano alcuni significativi sistemi di misurazione dei pazienti:
• Disease Staging, cioè un sistema iso-severità basato sul raggruppamento di pazienti in classi omogenee in base alla gravità delle patologie;
• Computer Severity Index, cioè un sistema iso-severità che raggruppa i ricoveri in classi omogenee in relazione alla "severità" clinica dei pazienti; • Pazient Management Categories, cioè un sistema iso-risorse basato sulla
complessità dell'assistenza necessaria.
Individuando un'omogeneità media nell'iter diagnostico-terapeutico, dovuta ad una sostanziale omogeneità nella diagnosi, si può affermare che due ricoveri appartengono alla stessa classe, dunque il costo della prestazione assistenziale, a parità di altre condizioni cliniche e di tipo organizzativo, dovrebbe essere il medesimo. Secondo questa impostazione si assume che alcune variabili permangono uguali, tra le quali se ne possono citare alcune tra cui: la stessa durata di degenza, gli stessi esami diagnostici, lo stesso grado di utilizzo del blocco operatorio, il medesimo consumo di farmaci, gli stessi presidi medico chirurgici, la stessa attività specialistica dei medici e gli stessi costi alberghieri. Non è possibile, nel caso dei DRG, parlare di uguaglianza quanto piuttosto di omogeneità tendenziale, perché alcune condizioni cliniche generali del paziente o alcune evenienze di stampo organizzativo sono in grado di produrre rilevanti scostamenti delle risorse impiegate e dei costi sostenuti a livello effettivo. Riepilogando si può affermare che le classi individuano un insieme di ricoveri significativi dal punto di vista clinico e mediamente simili riguardo all'assistenza prestata e, si presume, ai consumi di risorse correlati. Per ogni classe di ricovero è definita una tariffa, commisurata al costo medio integrale standard dei ricoveri rientranti nel raggruppamento, che remunera i prodotti indipendentemente dai costi effettivi sostenuti per il singolo episodio di ricovero. Attribuire un determinato ricovero ad una classe diagnostica è di fondamentale importanza ed è possibile trovare le informazioni utili a tal fine all'interno della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). Dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera è
possibile desumere la diagnosi principale e quelle secondarie, gli interventi chirurgici, le eventuali complicanze e le patologie concomitanti, l'età, il sesso e lo stato del paziente al momento della sua dimissione dalla struttura ospedaliera. Tutte le informazioni prima citate sono registrate nelle SDO ed esse concorrono alla determinazione di circa 500 DRGs, i quali vengono raggruppati, a loro volta, in 25 macro gruppi di famiglie cliniche, denominate Major Diagnostic
Categories (MDC). L'episodio di ricovero viene assegnato ad un DRG tramite un
procedimento a cascata che parte dall'individuazione della diagnosi principale di dimissione, che viene considerato un indicatore adatto a sintetizzare tutte le informazioni ritenute rilevanti riguardo all'eziologia, la localizzazione e la forma clinica di una malattia. Una volta individuata la MDC si passa alla distinzione dei DRG in due principali sottoclassi: DRGs chirurgici e DRGs medici, distinti in base alla presenza o meno di interventi chirurgici. La rilevanza di tale distinzione si evidenzia se si considera l'effettuazione di interventi chirurgici e, di conseguenza, l'utilizzazione delle sale operatorie, che come conseguenza influenzano significativamente i consumi di risorse associati ad un trattamento e, dunque, i costi che si generano dal processo di assistenza. L'assegnazione di un episodio di ricovero ospedaliero ad un DRG è condizionata, inoltre, dall'età del paziente, dalla presenza di patologie concomitanti o di complicanze giudicate rilevanti, il sesso, nonché la condizione del paziente al momento della dimissione. La caratteristica fondamentale di questo sistema di misurazione è che le classi diagnostiche sono esaustive e mutualmente esclusive, nel senso che ogni episodio di ricovero può essere assegnato, sulla base delle informazioni ricavabili dalla Scheda di Dimissione Ospedaliera, ad un unico DRG, inclusi gli assistiti per i quali sono state effettuate diagnosi multiple, considerando, comunque, la diagnosi principale come unica.
Come indicato dalla normativa vigente i DRGs classificano le prestazioni erogate in regime di ricovero ordinario o diurno, day hospital e day surgery, nonché le prestazioni di riabilitazione e lungodegenza in regime di ricovero. Vengono utilizzati altri indicatori, invece, per quanto riguarda la misurazione delle singole
prestazioni ambulatoriali, quelle di assistenza residenziale, quelle di assistenza semi-residenziale, le prestazioni di elisoccorso e di trasporto assistito, nonché quelle di assistenza termale. Il sistema tariffario è collegato alle prestazioni di assistenza ospedaliera è articolato su base regionale, in quanto, in coerenza con il principio di sussidiarietà verticale, alle regioni è stato demandato il compito di definire i propri tariffari, in aderenza ai criteri stabiliti a livello statale. Il Decreto Ministeriale del 15 Aprile 1994 indica le modalità di calcolo per la determinazione dei prezzi di trasferimento associati alle prestazioni, attraverso i quali regioni e provincie autonome hanno fissato i propri sistemi tariffari che costituiscono il limite massimo dei prezzi applicabili agli scambi di prestazioni. Questo comporta che, all'interno della capacità contrattuale assegnata alle ASL, queste possono negoziare con i propri fornitori, siano questi Aziende Ospedaliere, presidi di altre ASL o privati accreditati, prezzi al limite inferiori a quelli predisposti a livello regionale. Il decreto ministeriale prevede che le tariffe vengano calcolate dalle regioni sulla base dei costi standard di produzione rilevati su di un campione di soggetti pubblici e privati, selezionati in precedenza secondo criteri di efficacia ed efficienza. Il costo standard delle prestazioni è determinato, secondo la normativa, tenendo conto dei seguenti componenti:
• costo del personale direttamente impiegato nell'erogazione delle prestazioni;
• costo dei materiali consumati;
• costo di utilizzazione delle attrezzature, in proporzione ad un tasso di utilizzo predeterminato a livello regionale;
• quota di costi generali dell'unità produttiva di prestazione, cioè quei costi relativi a fattori produttivi non imputabili esclusivamente all'erogazione di una specifica prestazione;
• quota di costi generali di funzionamento della struttura, uniforme per tutte le prestazioni, determinata sulla base del rapporto tra costi generali di struttura e costi di produzione precedentemente elencati sostenuti dalle varie unità di erogazione.
Secondo il criterio qui esposto, le tariffe dovrebbero essere commisurate al costo standard medio integrale di produzione, comprensivo pertanto delle componenti di costo dirette, ricordiamo materiali, farmaci, personale, esami diagnostici e da quote di costi comuni di reparto e di azienda. Veniva concessa, inoltre, la possibilità di incrementare il costo standard di produzione, al fine di tener conto dell'eventuale svolgimento di attività istituzionali di ricerca e di didattica ed in relazione alla presenza di servizi obbligatori individuati dalla programmazione nazionale e regionale. La mancata predisposizione dei tariffari regionali ha portato alla definizione di un sistema dei prezzi a livello nazione con D.M. 14 Dicembre 1994, aggiornato con Decreto 30 Giugno 1997, ai fini di orientamento per le attività delle regioni e delle province autonome. Il calcolo delle tariffe da corrispondere nella regolazione degli scambi, per i ricoveri ordinari avviene su base forfettaria all'interno di un valore soglia di giornate di degenza. Il valore soglia di un DRG indica la durata di degenza massima, espressa in ore, oltre la quale il ricovero viene considerato anomalo, tecnicamente chiamato outlier. Una volta superato il valore soglia, oltre la remunerazione forfettaria viene applicata una maggiorazione di un valore incrementale pro die per le giornate di degenza aggiuntive. Come evidente il valore soglia può essere considerato come ulteriore fattore di omogeneità all'interno delle classi diagnostiche, dal momento che viene assunta come misura espressiva del consumo di risorse legate all'episodio di ricovero. Secondo questa impostazione, dunque, i ricoveri rientranti all'interno di una stessa classe diagnostica mediamente non durano oltre il valore soglia assegnato. L'applicazione di una tariffa forfettaria comporta che la remunerazione corrisposta non varia all'interno del valore soglia di degenza e questo porta le strutture sanitarie ad avere un incentivo al contenimento della durata dei ricoveri, così da poter ricavare degli effetti economici positivi determinati dall'aumento del margine tra tariffa e costi di erogazione delle prestazioni. Bisogna precisare che esistono delle tipologie di prestazioni non remunerabili con l'applicazione del sistema tariffario perché generalmente caratterizzate da alta specializzazione, rilevanti esternalità, elevati costi di erogazione o di particolare rilevanza
strategica. In particolare, essendo strettamente legate alla diagnosi di dimissione del singolo paziente, le tariffe dei DRG non comprendono le "funzioni" attribuite a livello regionale e le attività svolte in ambito ospedaliero, che non producono assistenza diretta al paziente. Sono, dunque, escluse dal sistema di rimborso a prestazione:
• l'organizzazione del "118" per l'emergenza sanitaria territoriale; • l'organizzazione per il trapianto ed il prelievo di organi;
• la didattica e la ricerca, la formazione e l'aggiornamento del personale; • l'assistenza e la terapia dei grandi ustionati;
• altre attività che dovranno essere individuate dalla programmazione nazionale e regionale e le cui modalità di finanziamento verranno successivamente definite. Per queste ultime le regioni possono prevedere programmi finalizzati di finanziamento regionale.
La definizione delle tariffe al livello dei costi standard crea un incentivo verso l'allineamento del processo di erogazione alle condizioni operative contenute negli standard stessi, che esprimono il grado di efficienza desiderabile nello svolgimento delle attività. Il sistema di finanziamento basato sulle tariffe innesca un meccanismo essenziale di competizione, poiché i fornitori di prestazioni vengono naturalmente portati alla ricerca del livello di efficienza contenuto nelle tariffe. La ricerca dell'efficienza avviene attraverso la predisposizione delle condizioni organizzative e gestionali utili all'effettuazione di scelte basate su principi di razionalità economica, ai quali bisogna porre particolare attenzione essendo che un'errata interpretazione degli stessi può comportare una serie di effetti negativi sulla qualità dei servizi, sull'entità della spesa ed in generale sull'equilibrio del sistema. Risulta chiaro come la definizione delle tariffe si configura quale fondamentale leva strategica per la Regione, al fine del perseguimento di adeguate condizioni di equilibrio economico e finanziario di sistema, perché i prezzi che regolano lo scambio di prestazioni, dipendenti dal volume di attività, rappresentano il fondamentale strumento di allocazione delle risorse tra le strutture produttive.
Le tariffe remunerano il costo pieno delle prestazioni, calcolato sulla base di un livello di efficienza medio, espressione delle condizioni strutturali ed operative degli ospedali presi alla base del calcolo. Questo implica alcune conseguenze sull'articolazione del livello dei prezzi:
• esistono ospedali i cui costi strutturali incidono in maniera superiore rispetto alla media degli altri istituti di cura. Un esempio sono le strutture ad alta specializzazione, i quali presentano elevati investimenti in tecnologia, che determinano, a parità di volumi di produzione, un significativo scostamento del costo di produzione rispetto alla media; • alcuni ospedali presentano un grado di complessità della casistica trattata
più elevato rispetto alla media, che si ripercuote sul costo effettivo di produzione delle singole prestazioni assistenziali;
• altri ospedali, invece, presentano volumi di attività superiori alla media, comportando quindi un'incidenza inferiore dei costi di struttura ed un costo medio di produzione inferiore.
Si possono richiamare altri fattori che determinano una certa variabilità nei costi ospedalieri tra i quali la diversa complessità funzionale o l'elevata dotazione di personale. Alle Regione è stata dunque concessa la possibilità di "modificare" i propri tariffari in relazione a differenti criteri, in particolare, in base alla tipologia degli erogatori o ai volumi di prestazioni erogate, come indicato nelle Linee Guida n. 1/1995 del Ministero della Sanità. Alcune regioni hanno modificato i valori tariffari, adattandoli realmente alle condizioni operative interne, mentre altre si sono limitate ad applicare decurtazioni rispetto al tariffario nazionale, senza eseguire un'analisi specifica delle condizioni di efficienza operative delle proprie strutture. Ci sono tariffari regionali che prevedono tariffe uniche per tutti gli erogatori ed altri, invece, con tariffe differenti per singolo DRG, sulla base della tipologia della struttura di ricovero.
CAPITOLO 3
LA CONTABILITÀ ANALITICA NELLE
AZIENDE SANITARIE
Dopo aver trattato le linee essenziali del sistema di finanziamento delle organizzazioni sanitarie, si introducono in questo capitolo i fondamenti per un adeguato controllo di gestione, per poi evidenziare la funzione essenziale svolta dal sistema informativo - contabile, come supporto alle politiche decisionali. Nel proseguo del capitolo si farà poi specifico riferimento alla contabilità analitica per centri di costo, inserita nell'ambito del sistema sanitario.
3.1 Il controllo di gestione: definizione e linee generali
Il controllo di gestione è definito come un sistema di strumenti, processi e ruoli che direziona i comportamenti, individuali e organizzativi, per il raggiungimento degli obiettivi aziendali. Quanto appena detto è perseguito attraverso l'utilizzo di misurazioni analitiche e la responsabilizzazione su parametri-obiettivo, ed è per questo che il controllo di gestione può anche essere denominato come controllo dei risultati. Il controllo di gestione è ritenuta un'attività indispensabile per un'azienda e, insieme alla pianificazione strategica, è considerato come una risposta all'incontrollabilità degli eventi. La direzione aziendale fa ricorso al controllo di gestione per verificare che l'andamento dell'organizzazione si svolga in modo coordinato e coerente con gli obiettivi formulati in sede di pianificazione, nonché nel rispetto di criteri di efficacia, efficienza ed economicità. Quando si parla di pianificazione strategica si fa riferimento al processo di definizione ed implementazione della strategia, decidendo al momento attuale le azioni da intraprendere per perseguire gli obiettivi stabiliti per il futuro. Dunque è in questa fase che si definiscono gli obiettivi di fondo della gestione aziendale e si individuano le linee da seguire per il loro raggiungimento, logicamente l'orizzonte temporale ricoperto è di lungo periodo,
andando ben oltre il singolo esercizio. I piani di lungo periodo devono essere tradotti in obiettivi e programmi di azione aventi un orizzonte temporale di riferimento minore, proseguendo in questo procedimento si passa al controllo e monitoraggio delle modalità di attuazione degli stessi, verificando il grado di raggiungimento degli obiettivi prefissati. I risultati rilevati in questa fase vengono confrontati con gli obiettivi e gli, eventuali, scostamenti portano all'attivazione di interventi correttivi. Secondo questa impostazione si attiva, in sostanza, un processo di retroazione che consente al sistema di autoregolarsi, dunque un continuo apprendimento e miglioramento, con la finalità di diminuire lo scostamento tra risultati attesi e quelli effettivi.
Il controllo, sotto un punto di vista temporale, si può suddividere in tre categorie: • controllo antecedente, che consiste nella previsione delle condizioni di
svolgimento dell'esercizio successivo a quello nel quale avviene il controllo, così da verificare l'adeguatezza dei programmi e dei risultati attesi rispetto a quanto stabilito in sede di pianificazione strategica;
• controllo concomitante, che permette di verificare periodicamente che le azioni intraprese siano in linea con gli obiettivi programmati ed, eventualmente, permettere delle azioni correttivi in corso d'opera;
• controllo susseguente, il quale viene effettuato al termine del periodo gestionale considerato con il fine di verificare il raggiungimento degli obiettivi ed apporre eventuali azioni correttive a posteriori.
Seguendo l'impostazione proposta da Anthony si può distinguere tra pianificazione strategica, controllo direzionale o manageriale e controllo operativo. Secondo quanto indicato dall'autore del modello, la pianificazione strategica attiene al processo mediante il quale si decidono i cambiamenti negli obiettivi di un'impresa, nelle risorse che devono essere utilizzate nel perseguimento degli obiettivi e nelle politiche di acquisizione e utilizzo di queste risorse. Questa attività è quindi connessa alla formulazione della strategia, dunque si considera appannaggio della sola direzione aziendale, senza possibilità
di deleghe, se non nella fase di progettazione e costruzione degli strumenti. Il controllo manageriale, invece, è definito come il processo attraverso il quale si cerca di assicurare che le risorse siano ottenute e utilizzate in modo efficace ed efficiente, con la finalità del raggiungimento degli obiettivi aziendali. In ultimo il controllo operativo è il processo con il quale si perseguono l'efficienza e l'efficacia nello svolgimento di compiti specifici. Si può affermare, comunque, che in conseguenza dell'evoluzione nella complessità e dinamicità ambientale, il controllo direzionale è vicino alla fase di pianificazione strategica, infatti, spesso sono definiti come meccanismi integrati, piuttosto che processi sequenziali, separati e di diversa competenza.
3.1.1 Obiettivi, benefici e criticità del controllo di gestione
Quando si parla di controllo di gestione bisogna chiedersi qual'é l'obiettivo principale per il quale si fa il controllo? Il fondamentale obiettivo del controllo di gestione è quello di indurre comportamenti individuali ed organizzativi in linea con il raggiungimento degli obiettivi aziendali. Dunque il controllo diviene un meccanismo per l'indirizzo delle attività dei responsabili, costituendo un valido supporto ai processi decisionali. Gli obiettivi del controllo, comunque, non si limitano a quello evidenziato in precedenza, ma sono anche quelli di:
• costante monitoraggio delle attività;
• coordinamento sia orizzontale che verticale di diverse attività.
L'adozione di un controllo di gestione efficiente ed efficace contribuisce ad affermare, all'interno dell'organizzazione, una cultura basata sulla meritocrazia, dunque sui risultati e sul merito individuale. Il controllo di gestione ha, inoltre, una forte valenza comunicativa, poiché permette di far conoscere all'interno dell'azienda le priorità da considerarsi urgenti e di particolare rilevo. Attraverso il controllo, dunque, si contribuisce a favore l'allineamento tra gli obiettivi strategici e le attività operative.
Il controllo di gestione presenta comunque delle criticità, infatti, se non attentamente gestito in modo adeguato e consapevole, può comportare delle distorsioni nella gestione aziendale. Il difetto più evidente è connesso all'eccessivo orientamento al breve termine che parte dalla volontà del management di migliorare i risultati annuali delle iniziative proposte, a scapito degli obiettivi fissati per il medio - lungo termine. Ancor più pericolosa è la possibilità che il manager, per evidenziare il raggiungimento degli obiettivi, ricorra a dei "trucchetti contabili" che possono, in situazioni estreme, arrivare all'illecito. Tra le altre criticità bisogna porre l'attenzione al clima interno che il controllo può generare, creando eccessivi livelli di stress e di competizione interna, infatti, si rischia di trascurare altri aspetti fondamentali della vita aziendale che possono ripercuotersi negativamente sull'andamento della gestione.