Come già evidenziato nel precedente paragrafo i modelli di organizzazione di quasi - mercato sono indirizzati al raggiungimento di adeguati livelli di efficienza produttiva e di qualità delle prestazioni, cercando così di migliorare l'assistenza sanitaria contenendo la spesa. L'introduzione di regole e meccanismi di competizione tra soggetti pubblici, public competition, consente di simulare il funzionamento di un sistema di mercato, così da ridurre i rischi che scaturiscono dai sistemi pubblici in regime di monopolio, in cui l'assenza di competizione porta ad una naturale inefficacia degli incentivi volti al miglioramento delle performance. E' evidente come la condizione fondamentale affinché si crei un'arena competitiva sia l'assegnazione di autonomia finanziaria, economica e gestionale alle aziende sanitarie. L'autonomia finanziaria può essere interpretata in due modi: come possesso di risorse finanziarie proprie, indipendentemente dalla fonte, oppure come capacità di generare risorse finanziarie in maniera autonoma. Le Aziende Sanitarie Locali hanno, al loro interno, strutture di produzione di servizi ed il loro finanziamento avviene con il meccanismo già più volte richiamato della quota capitaria, cioè in base ad un trasferimento di risorse finanziarie da parte della Regione in modo proporzionale rispetto ai cittadini residenti ed al bisogno assistenziale espresso dagli stessi tramite una stima. Questo limita la reale possibilità di attuare scelte autonome e, di conseguenza, delimita il campo dell'autonomia gestionale dal punto di vista sostanziale. All'interno del modello concorrenziale simulato all'interno del Servizio Sanitario Nazionale, il trasferimento di risorse finanziarie alle ASL permette, in linea teorica, la capacità delle stesse di proporzionare la spesa ai fabbisogni prospettici della popolazione e, dunque, agli obiettivi di salute definiti in sede di programmazione. Bisogna porre l'attenzione sul fatto che le risorse assegnate
dalle regioni alle Aziende Sanitarie Locali destinate a coprire la spesa corrente, sono di natura "finanziaria", non sono quindi dirette a coprire gli investimenti di tipo durevole, come, ad esempio, le quote di ammortamento annuali. Questa capacità di spesa permette all'Azienda Sanitaria Locale di acquisire fattori produttivi di tipo corrente necessari alla produzione interna delle prestazioni, nonché l'acquisto di prestazioni sanitarie da soggetti terzi. Il fenomeno della "migrazione" degli assistiti, denominato mobilità passiva o in uscita, verso strutture diverse da quelle della ASL di appartenenza, reso possibile dalla libertà di scelta ad essi assegnata, muove le risorse finanziarie dall'azienda prima nominata verso i fornitori scelti dai pazienti, siano esse altre ASL, Aziende Ospedaliere o strutture private accreditate. Si fa quindi riferimento alla mobilità in uscita per rappresentare il costo delle prestazioni acquistate dalle Aziende Sanitarie Locali all'esterno, mentre la mobilità in entrata indica i proventi per le prestazioni rese a soggetti provenienti da altre aziende sanitarie. In linea teorica il meccanismo di allocazione fin qui presentato, basato sui volumi di attività valorizzati in base alle tariffe, tenderebbe a premiare i produttori migliori, ossia i soggetti in grado di offrire un miglior servizio ed alle condizioni economiche più vantaggiose. Bisogna precisare che la "fuga" degli assistiti non sempre dipende da fattori collegati al livello qualitativo dei servizi offerti, essendo che i pazienti si trovano in una situazione di forte asimmetria informativa e, di conseguenza, non necessariamente essi indirizzeranno le proprie scelte sui produttori migliori sotto il profilo qualitativo o dell'efficienza produttiva. Il modello di quasi - mercato tende a creare spinte concorrenziali contrapposte tra gli acquirenti delle prestazioni, in questo caso le Aziende Sanitarie Locali, che cercheranno di contenere le fughe ed i fornitori di prestazioni assistenziali che, invece, saranno incentivati a potenziare la loro capacità attrattiva, giacché da questa dipende la loro autonomia finanziaria. La maggiore criticità dal punto di vista dell'analisi strategica è rappresentata proprio dalla reale capacità di governare la domanda, cercando di limitarla dal punto di vista quantitativo, evitando fenomeni di domanda "impropria", ed accrescerla dal punto di vista qualitativo, attraverso l'erogazione di prestazioni appropriate attraverso percorsi assistenziali in grado di
accrescere la qualità dei servizi e migliorare l'efficienza ed indirizzando gli assistiti verso le strutture maggiormente adeguate alla soddisfazione del bisogno di salute da loro espresso. Secondo questa impostazione è rilevante il ruolo ricoperto dai medici di base che si vedono attribuito un ruolo di gate keepers, infatti essi alimentano la domanda e riescono ad incidere sulla scelta dei pazienti attraverso le loro prescrizioni, anche se non sono legati alle Aziende Sanitarie Locali da un rapporto di lavoro dipendente, ma solo di convenzione, come disciplinato dal D.lgs. 229/1999. In questo senso sembra fondamentale ridurre le opzioni di scelta dei pazienti, indirizzandoli verso dei fornitori selezionati dalla ASL e con i quali le stesse Aziende Sanitarie Locali dovrebbero siglare accordi contrattuali, in grado di abbassare il rischio di comportamenti opportunistici da parte dei fornitori.
L'evoluzione in senso federale del sistema di finanziamento delle Aziende Sanitarie Locali ha ridotto, come già spiegato, la quota di finanziamento a carico del Fondo Sanitario Nazionale ed ha aumentato l'autonomia finanziaria delle regioni. Il Fondo Sanitario Regionale viene alimentato principalmente attraverso il prelievo fiscale da parte della Regione e, successivamente, è utilizzato per distribuire alle varie ASL le risorse finanziarie tramite una quota pro-capite per assistito. La quota capitaria viene calcolata prendendo in considerazione parametri ed indici predefiniti che rispecchino il fabbisogno assistenziale prospettico della popolazione considerata, come ad esempio i dati epidemiologici, la mobilità, la morfologia del territorio, l'età media della popolazione, il tasso di natalità, il tasso di mortalità. Le risorse finanziarie trasferite alle Aziende Sanitarie Locali servono a soddisfare i Livelli Essenziali di Assistenza definiti a livello nazionale e specificati nella programmazione regionale, considerando le priorità assistenziali verso le quali indirizzare le risorse e, al tempo stesso, controllare la spesa sanitaria assicurando l'equità del sistema in base alla disponibilità delle risorse finanziarie. Le Aziende Sanitarie Locali, nello schema generale, erogano prestazioni attraverso le proprie strutture ai propri utenti o ai soggetti provenienti da altre ASL e, contestualmente,
acquistano prestazioni per conto dei propri assistiti sul mercato delle prestazioni sanitarie, essendo che l'assistito ha libertà di scegliere le strutture all'interno delle quali soddisfare il suo bisogno di salute, rimanendo nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale. La Regione, in conseguenza, integra i finanziamenti assegnati alle Aziende Sanitarie Locali in relazione alla mobilità attiva, valorizzando le prestazioni erogate per assistiti di altre ASL in base ai tariffari regionali e li decurta in relazione alla mobilità passiva, attraverso la valorizzazione delle prestazioni acquistate dall'Azienda Sanitaria Locale presso altre strutture sempre in base ai suddetti tariffari. Tutto questo avviene in base ad un meccanismo di compensazione basato sul calcolo del "saldo della mobilità", calcolato come differenza in termini di valore tra prestazioni cedute dalle ASL ad assistiti di altre ASL e prestazioni acquistate per conto dei propri assistiti da strutture esterne. Se il saldo risulta positivo le risorse assegnate all'Azienda Sanitaria Locale, a parità degli altri parametri posti alla base della determinazione della quota capitaria, subiranno un aumento nell'esercizio successivo pari al valore del saldo; se, al contrario, il saldo è negativo l'Azienda Sanitaria Locale avrà una riduzione dei trasferimenti assegnati nel successivo esercizio. La conseguenza di questo sistema porta ad affermare che i flussi di finanziamento delle Aziende Sanitarie Locali derivano dalla somma algebrica tra contributi regionali assegnati in sede di programmazione, valore delle prestazioni erogate ad assistiti di altre ASL e valore delle prestazioni acquistate per conto dei propri assistiti da altre strutture di erogazione. Da precisare il fatto che, solitamente, il saldo della mobilità non è calcolato con riferimento all'anno in corso, ma prende la sua base da periodi precedenti, visto la enorme mole di dati che la Regione deve ricevere, cercando di garantire una definizione degli stanziamenti da parte della Regione in tempi utili, affinché l'Azienda Sanitaria Locale possa provvedere alla propria fase di programmazione economica.
La compensazione avviene anche tra regioni per il calcolo della mobilità extraregione, attraverso la valorizzazione delle prestazioni erogate applicando le tariffe adottate a livello regionale. Con l'intento di evitare pericolose
sperequazioni causate da forti differenze riscontrate all'interno dei tariffari di diverse regioni, negli ultimi anni la conferenza Stato-Regioni ha trovato un accordo per la definizione di tariffe uniche convenzionate denominate TUC. La presenza di tariffe diversificate sul territorio nazionale per la stessa tipologia di prestazione, infatti, rischiava di penalizzare in modo rilevante le regioni meno virtuose, nelle quali i fenomeni migratori all'esterno del territorio regionale sono più accentuati. In questo caso, le regioni svantaggiate erano costrette a corrispondere tariffe più alte rispetto a quelle applicate sul proprio territorio, portando ad ulteriori difficoltà a mantenere l'equilibrio finanziario nel tempo. I limiti di spesa assegnati alle Aziende Sanitarie Locali non sono relativi unicamente alle risorse finanziarie trasferite dalle regioni in sede di programmazione, visto che questa capacità di spesa non è indefinita, ma articolata per macro-livelli di assistenza specificati all'interno del Piano Sanitario Nazionale, distinti in: assistenza territoriale, assistenza ospedaliera ed assistenza collettiva. I trasferimenti finanziari assegnati alle Aziende Sanitarie Locali, dunque, hanno un vincolo di destinazione, definito dai criteri generali di riparto della spesa per macrolivelli di assistenza a loro volta articolati in ulteriori sottolivelli. I criteri generali assegnati a livello nazionale impongono differenti percentuali di riparto delle risorse tra i macrolivelli di assistenza:
• 5% assistenza collettiva • 51% assistenza territoriale • 44% assistenza ospedaliera
Alle regioni, con riferimento all'autonomia finanziaria loro assegnata, è consentito di modificare i criteri di allocazione delle risorse tra le macrofunzioni o tra i sottolivelli.