Implicazioni terapeutiche della classificazione alternativa flusso-gradiente

La classificazione alternativa, le differenze patogenetiche e prognostiche nelle classi di pazienti, e il contributo di diversi studi hanno portato ad una rivalutazione nella gestione terapeutica dei pazienti con SVA severa.

- SA con FE preservata

Nei pazienti con SVA severa (AVA minore di 1 cm2 o 0,6 cm2/m2 se indicizzata) e con preservata FE ventricolare sinistra, la gestione terapeutica dovrebbe essere eseguita in modalità differente in base alla classe di appartenenza.

NFLG

In questa classe di pazienti la prognosi sembra essere relativamente preservata rispetto alle altre categorie, di conseguenza la gestione più adeguata consiste in un attento follow-up e terapia medica.

NFHG

In questa classe di pazienti i paramenti di alto gradiente e ridotta area valvolare sono in corrispondenza con i valori proposti dalle linee guida. In riferimento alla sintomatologia: se i sintomi sono chiaramente correlati alla SVA, l’intervento chirurgico è raccomandato; Se i pazienti sono asintomatici si raccomanda la valutazione dei fattori di rischio cardiovascolari ed eventi avversi prima di qualsiasi decisione riguardo l’intervento chirurgico.

In particolare, sono da prendere in considerazione parametri come: - l’impedenza valvulo-arteriosa (Zva);

- un valore che stima il post-carico globale del ventricolo sinistro;

- il peptide natriuretico atriale (BNP) che correla con la severità della SVA; - il Monin’s score;

- un paramento che combina i livelli sierici del BNP con il sesso femminile e la velocità di picco trans-valvolare;

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- può essere utile nell’individuare i pazienti che potrebbero avere eventi cardiovascolari avversi nell’arco di 2 anni;

- i test sotto sforzo, utili per smascherare i sintomi oltre che dare informazioni prognostiche. [b30], 13, (223)

LFHG

La decisione terapeutica in questa classe è di solito semplice per la corrispondenza tra alto gradiente e ridotta area valvolare; è necessaria tuttavia un’attenta valutazione dei potenziali errori di misurazione che potrebbero portare a un basso SVi, dal momento che studi recenti enfatizzano che la bassa gittata sistolica si associ ad un maggior rischio di mortalità.

Quando sintomatici questi pazienti devono eseguire l’intervento chirurgico, quando asintomatici un attento follow-up. (224)

LFLG

Prima di definire il caso di SA come una LFLG, è essenziale escludere la piccola taglia corporea ed errori di misurazione, il più frequente dei quali è la sottostima della gittata sistolica per un’inaccurata misurazione del tratto di efflusso ventricolare sinistro.

Una volta considerate, se i pazienti risultano ancora LFLG deve essere valutata la possibilità di una SVA pseudo-severa: i pazienti LFLG infatti potrebbero avere un basso gradiente e ridotta area valvolare perché il basso flusso non è sufficiente a consentire un’apertura valvolare adeguata, condizione che maschererebbe una stenosi lieve o moderata invece come severa.

Inoltre, la bassa gittata sistolica e l’eventuale rimodellamento concentrico potrebbero derivare da un elevato post-carico, accade in caso di ipertensione arteriosa; è ovvio che questi soggetti non beneficiano di un trattamento di sostituzione valvolare, ma sarebbe piuttosto opportuno effettuare dei follow-up regolari e un trattamento anti-ipertensivo.

L’ecocardiografia sotto sforzo nei pazienti asintomatici o l’eco-stress con dobutamina nei pazienti sintomatici, sono utili per distinguere la LFLG vera dalla pseudo-severa: nei pazienti con stenosi aortica LFLG severa-vera persiste la

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discordanza tra gradiente pressorio e AVA anche durante il test, mantenendo un AVA < 1 cm^2; nei pazienti con stenosi aortica LFLG pseudo-severa invece si ha un incremento dell’AVA. (225,226)

Quindi, se la forma LFLG severa è confermata, i pazienti sintomatici sembrerebbero trarre vantaggio dall’intervento chirurgico, mentre per i pazienti asintomatici sarebbero raccomandati follow-up regolari e la valutazione di ulteriori parametri e fattori di rischio prima di procedere all’intervento chirurgico. (226,227)

- SVA con FE ridotta

I pazienti con disfunzione ventricolare sinistra severa di solito ricadono nella categoria LF e sono spesso sintomatici.

Nella SVA severa (AVA minore di 1 cm2 o 0,6 cm2/m2 se indicizzata) e ridotta FE ventricolare sinistra la gestione terapeutica dovrebbe essere eseguita diversamente.

LFHG

La diagnosi di severità e come sostenuto anche dalle linee guida attuali questi pazienti devono essere indirizzati all’intervento chirurgico di sostituzione valvolare.

LFLG

La gestione della classe LFLG e ridotta FE è più delicata.

In questi pazienti deve essere valutato se la disfunzione sistolica è una conseguenza dell’ostruzione valvolare (SVA) o è dovuta a una cardiomiopatia che non ha niente a che vedere con la patologia valvolare.

Ad esempio, in seguito ad un esteso infarto miocardico, il ventricolo sinistro non è più in grado di pompare adeguatamente e generare una pressione adeguata ad aprire la valvola, con una conseguente area dell’orifizio impropriamente al di sotto di 1 cm2 che si manifesta come una stenosi lieve o moderata invece che severa.

Per accertare la severità della stenosi, il flusso trans-valvolare dovrebbe essere normalizzato tramite eco-stress con dobutamina: nei pazienti in cui la disfunzione ventricolare è una conseguenza della cardiomiopatia, ovvero una SVA pseudo-severa, dopo la normalizzazione del flusso l’AVA tende ad incrementare con un nullo o minimo incremento del gradiente trans-valvolare; nei pazienti in cui la

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disfunzione ventricolare è una conseguenza della patologia valvolare, ossia una SVA severa-vera, anche dopo la normalizzazione del flusso valvolare l’AVA non tende ad incrementare rimanendo al di sotto di 1 cm2, mentre il gradiente medio incrementa significativamente al di sopra dei 40 mmHg. (229)

Di conseguenza sul piano clinico, se dopo il test la SVA è valutata come severa- vera, i pazienti possono essere indirizzati all’intervento chirurgico; se invece nei pazienti la SVA è valutata come pseudo-severa non devono essere inviati al trattamento chirurgico, ma seguiti con attenti follow-up ogni 6 mesi effettuando una terapia per lo scompenso cardiaco. (215)

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