Lo studio dei fattori di rischio e dei loro effetti costituisce una parte impor- tantissima della ricerca medica, in quanto permette di individuare le categorie di soggetti che con maggiore probabilità svilupperanno un certo tipo di patologia. Questo contribuisce alla comprensione dei meccanismi fisiologici alla base della malattia, permettendo fra l’altro l’adozione di appropriate misure preventive.
Nel nostro caso, siamo interessati a due questioni fondamentali: • l’incidenza del fattore di rischio sulla sopravvivenza post-infarto; • la correlazione fra il fattore di rischio e la presenza di angina.
Per quanto riguarda il primo aspetto, soltanto due sono le variabili rilevanti: il diabete e l’ipercolesterolemia.(29)
Infatti, l’effetto del diabete è quello di aumentare in modo significativo il tas- so di rischio istantaneo; questo è verificato tanto nella sopravvivenza a 2 mesi (p = 0.0707) quanto in quella a 5 anni (p = 0.0010), riportata a pagina seguente.
Per i pazienti diabetici, si nota una maggiore mortalità immediata e al tempo stesso un più rapido tasso di decrescita della curva.
L’eccesso di colesterolo nel sangue (che induce la formazione di depositi sul- la parete interna dei vasi, con conseguente restringimento) ha invece un effetto del tutto inaspettato: risulta infatti maggiore la sopravvivenza dei soggetti caratte- rizzati da ipercolesterolemia. Col metodo di Kaplan-Meier, otteniamo l’output il- lustrato nella figura in fondo alla pagina seguente (p = 0.0013):
(29)100 pazienti diabetici, 187 con ipercolesterolemia, sul totale di 494 utilizzati per la costruzione
Funzioni di sopravvivenza
sopravvivenza a 5 anni 2000 1000 0 -1000 sopravvivenza cumulata 1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 diabete si si-troncata no no-troncataFunzioni di sopravvivenza
sopravvivenza a 5 anni 2000 1000 0 -1000 sopravvivenza cumulata 1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 colesterolo si si-troncata no no-troncata Funzioni di sopravvivenza Funzioni di sopravvivenzaSulla sopravvivenza a breve i risultati sono altrettanto paradossali: una possi- bile spiegazione è legata alla somministrazione di statine (un farmaco che contra- sta l’eccesso di colesterolo); se tale cura fosse particolarmente efficace nel mi- gliorare la condizioni dell’apparato circolatorio, potrebbe ridurre sensibilmente la mortalità dei soggetti che ne hanno usufruito. Viceversa, i pazienti che non pre- sentano questo fattore di rischio sarebbero stati privati di una potente cura pre- ventiva, in quanto non hanno seguito la corrispondente terapia.
Sapendo che tale farmaco non è stato utilizzato prima del 1990 ed è sicura- mente in uso dopo il 1995, possiamo verificare se le ipotesi appena proposte sono valide. Purtroppo, le elaborazioni statistiche non restituiscono nessuna conferma af- fidabile di questa teoria: i risultati, piuttosto incoerenti e scarsamente significativi, tendono più che altro a smentire gli effetti dell’ipercolesterolemia; nei due sotto- gruppi identificati dall’anno di ricovero, infatti, le differenze diventano irrilevanti.
In questa sede e con i dati a disposizione, non è opportuno cercare di ap- profondire ulteriormente questo apparente paradosso; prendiamo semplicemente atto dell’incidenza di questi fattori di rischio:
• il diabete, che dà luogo ad un aumento della tasso istantaneo di rischio; • l’ipercolesterolemia, che produce un effetto benefico in termini di soprav- vivenza.
Per completare il profilo del paziente-tipo, è necessario conoscere la relazio- ne fra il fattore di rischio e la presenza di angina. Per quanto riguarda il diabete, si osserva una correlazione positiva con la presenza di angina in qualsiasi tempo; volendo distinguere in base al tempo intercorso fra i primi episodi e l’infarto, si ottiene la tabella seguente (p = 0.07):
Tavola di contingenza 137 50 285 472 127,1 50,1 294,8 472,0 23 13 86 122 32,9 12,9 76,2 122,0 Conteggio Conteggio atteso Conteggio Conteggio atteso no si diabete 1° sintomo-infarto 0-10 giorni da 10 gg
a 3 mesi oltre 3 mesi Totale
160 63 371 594
160,0 63,0 371,0 594,0 Conteggio
Conteggio atteso Totale
0-10 gg 10 gg-3 mesi oltre 3 mesi
diabete no + = -
diabete sì —- = ++
Nel dettaglio, la percentuale di pazienti diabetici è il 14% nei soggetti senza angina o con episodi a 10 giorni, per passare al 21% nella fascia 10 giorni-3 mesi e al 23% per l’ultima categoria. Sapendo che questo fattore di rischio incide in modo significativo sulla sopravvivenza, possiamo desumere quanto segue:
• i pazienti del primo gruppo, pur presentando una minore incidenza del dia- bete, hanno una sopravvivenza più bassa rispetto a quella osservata per il secondo gruppo (come rilevato nel capitolo 4);(30)
• i soggetti con angina oltre 3 mesi prima dell’infarto, cui è associata la mortalità più elevata, sono caratterizzati da una maggiore percentuale di diabetici: tale fattore si aggiunge dunque alla lista delle aggravanti attribuite a questo gruppo di pazienti, nei quali l’effetto protettivo dell’angina, pur presente, risulta nel complesso vanificato.(31)
In riferimento all’ipercolesterolemia, non si osservano interazioni con l’angi- na né con le sue modalità di manifestazione. Infine, per quanto riguarda gli altri fattori di rischio, ha poco senso interrogarsi sulla loro relazione con la presenza di angina o con le altre grandezze in gioco: infatti, queste variabili non incidono sulla sopravvivenza e non sono strettamente correlate alle caratteristiche dell’in- farto;(32) nell’ottica del preconditioning cardiaco, non possono quindi essere utili
a livello interpretativo, in quanto non vengono considerate alla stregua di variabi- li di confondimento e non danno luogo a rilevanti effetti di interazione.
(30)Da notare inoltre che i pazienti diabetici sviluppano con maggiore probabilità il circolo collate-
rale (p = 0.057).
(31)Come ovvio, questa predisposizione dei pazienti diabetici ad avere episodi di angina remoti nel
tempo potrebbe essere la causa della loro minor sopravvivenza post-infartuale, legata non tanto al diabete quanto alle altre condizioni concomitanti. Separare la reale incidenza da tale effetto di feed- back è piuttosto difficile e non opportuno in questa sede.
(32)Le relazioni con il tipo di infarto, la sua estensione, la frazione di eiezione e il circolo collatera-
le sono pressoché assenti. Familiarità, ipertensione e trigliceridi sono correlati positivamente con la presenza di angina. Queste ultime due variabili sono inoltre associate a peggiori condizioni del- le coronarie. Non vi sono altri risultati degni di nota.