Nonostante l'esistenza di terapie efficaci e i benefici dimostrati derivanti da uno stretto controllo della glicemia e di altri fattori di rischio cardiovascolare, come la pressione sanguigna e i lipidi del siero, numerose evidenze indicano che il raggiungimento degli obiettivi raccomandati per la cura di questa patologia rimane non ottimale tra i pazienti con diabete di tipo 2 (Charpentier G. et al., 2003; Eliasson B. et al., 2005; Kemp T.M. et al., 2005). La mancanza di aderenza al trattamento e altre raccomandazioni potrebbero spiegare questi risultati dato che oltre il 50% dei pazienti trattati cronicamente non segue i cambiamenti di stile di vita raccomandati o non assume la farmacoterapia prescritta (Debussche X., 2014). I fattori che contribuiscono a bassi livelli di aderenza includono regimi di trattamento complessi, effetti collaterali dei farmaci, scarsa comunicazione paziente-medico, credenze e risorse finanziarie dei pazienti, disturbi psichiatrici e compromissione della memoria (Nam S. et al., 2011; Vermeire E. et al., 2001).
Al fine di affrontare le attuali sfide del raggiungimento degli obiettivi terapeutici tra la popolazione diabetica, dovrebbero essere sviluppati e implementati nuovi modelli di fornitura di assistenza sanitaria. Grazie alla loro esperienza nella farmacoterapia e alla loro accessibilità nella comunità, i farmacisti sono in grado di costruire forti relazioni con i pazienti e diventare una fonte affidabile di informazioni. Pertanto, i farmacisti sono in una posizione ideale per educare i pazienti, monitorare e promuovere l’aderenza ai regimi terapeutici e di auto-cura, che hanno un impatto positivo sul raggiungimento degli esiti terapeutici nel diabete (American College of Clinical Pharmacy, 2012; Nichols-English G.J. et al., 2002). Inoltre, grazie alle loro vaste conoscenze scientifiche e tecniche, i farmacisti sono particolarmente attenti a determinati aspetti, come l'insorgenza di reazioni e le interazioni farmacologiche avverse, e fattori specifici associati all'invecchiamento e alle comorbilità. A causa della natura complessa del diabete, e come raccomandato dall'American Diabetes Association, si dovrebbe cercare un approccio collaborativo e integrato di squadra per la sua gestione, in cui il paziente deve svolgere un ruolo attivo insieme a un team sanitario multidisciplinare (American Diabetes Association, 2015). I farmacisti possono
30 quindi fungere da "ponte" tra i pazienti e gli altri operatori sanitari, garantendo così la continuità delle cure, che è essenziale nella gestione delle malattie croniche come il diabete.
Il farmacista può svolgere un ruolo rilevante nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari. Oltre all'erogazione di farmaci, il farmacista può fornire interventi più diretti (ad esempio, educazione ai farmaci e gestione delle malattie), come supporto all'azione del medico, al fine di migliorare l'aderenza ai farmaci, per raggiungere gli obiettivi degli esiti terapeutici desiderati e per migliorare l'uso sicuro dei farmaci (Swieczkowski D. et al., 2016). L'intervento diretto del farmacista nella cura dei pazienti, in alternativa all'approccio convenzionale, ha dimostrato di influenzare favorevolmente gli esiti terapeutici e di sicurezza in diverse malattie, come dislipidemia, ipertensione arteriosa, obesità, asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva, malattie infettive (compresa l'immunizzazione influenzale), condizioni psichiatriche e prevenzione dell'osteoporosi (Chisholm-Burns M.A. et al., 2010; George P.P. et al., 2010; Tan E.C. et al., 2014). Una recente panoramica delle revisioni sistematiche ha documentato un impatto positivo sugli esiti dei pazienti (pressione sanguigna e riduzione dell'emoglobina glicata) dei servizi di farmacia clinica mirati a specifiche patologie cardiovascolari, come l'ipertensione o il diabete mellito (Rotta I. et al., 2015).
I servizi di Pharmaceutical Care per le malattie cardiovascolari possono essere grosso modo classificati in tre gruppi: attività rivolte ai pazienti, attività rivolte agli operatori sanitari e quelle fornite nell'ambito di un lavoro di squadra multidisciplinare (Moullin J.C. et al., 2013; Sabater-Hernández D. et al., 2016). (Figura 2)
L'educazione dei pazienti e la consulenza su farmaci, malattie e trattamenti non farmacologici (fra i quali ha grande importanza l'indicazione di uno stile di vita appropriato, tramite semplici consigli a banco) sono attività tradizionali del farmacista. Questi servizi mirano a migliorare la conoscenza dei pazienti e a promuovere il corretto uso dei farmaci, a favorire l'aderenza al trattamento e a preservare uno stato di salute ottimale. Il farmacista deve anche valutare possibili
31 problemi legati alla sicurezza dei farmaci nei pazienti trattati, fornendo consigli specifici e documentando tali eventi al medico responsabile del paziente.
Tuttavia, le attività più interessanti e potenzialmente di successo che un farmacista può compiere sono quelle che comportano un intervento diretto in un team multidisciplinare. I servizi multidisciplinari basati sul team includono la revisione dei farmaci e gli adeguamenti della terapia farmacologica, in cui il farmacista ha l'autonomia di gestire i farmaci secondo protocolli clinici predefiniti o accordi di collaborazione con il medico, e l'elaborazione o il perfezionamento di una storia di farmaci completa e affidabile. Così come la riconciliazione terapeutica e il follow-up dopo la dimissione ospedaliera. Di particolare interesse è lo sviluppo di programmi strutturati per il rilevamento, la prevenzione o il controllo di fattori di rischio specifici, tra cui la misurazione della pressione sanguigna, della glicemia e dei lipidi, e la fornitura di test diagnostici con segnalazione medica, come ECG a riposo a 12 lead, Holter pressorio, monitoraggio ECG Holter di 24 ore, realizzati anche attraverso strumenti di telemedicina (Omboni S. et al., 2017).
Figura 2. Elenco riassuntivo dei principali servizi che i farmacisti sono in grado di offirire al fine di migliorare il sistema di prevenzione e gestione dei rischi cardiovascolari dei pazienti (Omboni S. et al., 2017).
I servizi di assistenza diabetica forniti dai farmacisti sono stati riconosciuti come una pietra miliare per migliorare le conoscenze, l'aderenza ai farmaci, gli esiti clinici e la qualità della vita correlata alla salute in vari ambienti in tutto il mondo (Mamaghanian A. et al., 2017). È stato infatti dimostrato che i programmi di assistenza farmaceutica forniti dai farmacisti si trasformano in significativi
32 miglioramenti nei livelli di glucosio e HbA1c e in drastiche riduzioni dei costi di ospedalizzazione e dei servizi di pronto soccorso (Anaya J. et al., 2008).
Uno studio condotto in Kuwait durante il periodo da luglio a dicembre 2017 tramite interviste semistruttuali trasversali a medici che lavorano in cliniche di assistenza primaria e adulti con diabete di tipo 2 ha dimostrato come tutti i pazienti si aspettavano che i farmacisti avessero un ruolo educativo. Anche se ritenevano di conoscere la loro malattia e i farmaci prescritti dai loro medici, i pazienti hanno ritenuto che i farmacisti avrebbero potuto migliorare ulteriormente la loro consapevolezza della salute. Per esempio, alcuni pazienti hanno detto che avevano bisogno di saperne di più su come regolare le dosi in base alle loro attività quotidiane e sulle possibili interazioni, in modo tale da aiutarli a assumere la terapia in modo più appropriato. Sedici medici hanno riferito che per la loro esperienza, i farmacisti non agiscono quasi mai come educatori, nonostante essi ritengano che i farmacisti sarebbero in realtà i professionisti sanitari più competenti per educare i pazienti in materia di farmaci sulla base delle loro conoscenze. Inoltre più di un terzo dei medici ha palesato il desiderio di poter indirizzare i pazienti ai farmacisti. I medici hanno raccomandato diversi approcci per soddisfare questa esigenza in ogni farmacia: ad esempio i farmacisti potrebbero consigliare i pazienti comodamente, lontano dalla congestione della finestra di erogazione, magari adibendo una zona della farmacia a questo scopo. Un altro suggerimento è stato quello di avere un farmacista nelle cliniche private che possa collaborare con ogni medico, in modo che i pazienti possano sedersi con i farmacisti dopo aver incontrato il medico e discutere ulteriormente i loro trattamenti con loro (Alsairafi Z. at al., 2019).
La consulenza è quindi uno strumento importante che i farmacisti possono utilizzare per ottimizzare l'aderenza ai farmaci dei pazienti e ridurre al minimo le reazioni avverse (Ansari J., 2010). La consulenza comprende anche la fornitura di indicazioni adeguate per l'uso dei farmaci, ma soprattutto consigli sugli effetti collaterali, la dieta e le modifiche dello stile di vita (American Society of Health- System Pharmacists, 1997). Notevoli evidenze provenienti da studi eseguiti negli Stati Uniti indicano che quando i farmacisti sono stati coinvolti nella cura del
33 diabete attraverso l’educazione del paziente e la consulenza, hanno contribuito a migliorare i outcomes clinici dei pazienti, tra cui i valori di HbA1c, l'aderenza ai farmaci e la qualità della vita (Armor B. et al., 2010). Una buona collaborazione tra farmacisti e medici è quindi fondamentale per migliorare gli esiti dei pazienti nel diabete (Wallgren S. et al., 2012).