Seguendo gli indirizzi del “Progetto pilota” nazionale e della programmazione regionale toscana, viene progettata l’attivazione di una struttura sanitaria (analoga ad una Casa della Salute), che il “Progetto pilota” definisce Punto di Salute (PdS) ristrutturando e riorganizzando l’attuale presidio sanitario.
Il PDS è identificato quale punto di accesso al sistema dei servizi e di continuità di risposta e presa in carico dei bisogni del cittadino e prevede anche l’utilizzo di tutto quanto l’e-Health possa offrire a sostegno della garanzia dell’erogazione dei livelli assistenziali previsti.
I servizi da erogare nell’ambito del PDS sono: emergenza-urgenza;
continuità assistenziale; assistenza primaria; medicina preventiva;
medicina specialistica ambulatoriale;
assistenza domiciliare integrata, rivolta ad anziani, disabili e pazienti affetti da malattie cronico-degenerative in fase stabilizzata, parzialmente,
totalmente, temporaneamente o permanentemente non autosufficienti, garantita attraverso l’assistenza infermieristica.
Per quanto concerne la strutturazione logistico-organizzativa del PDS, viene previsto:
a) Punto di Primo Intervento di base (PPI-B), con funzioni di:
stabilizzazione e attivazione del percorso di trasferimento dei pazienti dove necessario;
diagnostica di base per le patologie maggiori;
accoglimento ed erogazione di prestazioni sulle patologie minori dell’emergenza/urgenza/PS;
base di soccorso territoriale, medicalizzata; teleconsulto;
erogazione dell’assistenza primaria. b) Servizi di telediagnosi e teleconsulto;
c) Sistema di riscossione del ticket, prenotazione ecc…
Le modalità di erogazione dei servizi e delle prestazioni nel Punto di Salute previste dal progetto in esame sono:
Usualcare, prevede la presenza e l’effettuazione delle prestazioni direttamente da parte dell’Operatore, così come comunemente avviene;
Modalità in e-Health, dove occorre distinguere differenti situazioni: a) Attività di sanità elettronica (CUP telematico, E-learning); b) Attività di telemedicina (clinica), tra cui:
Tele diagnostica: misurazione, trasmissione e refertazione di parametri clinici (cardiologia, ecografia, spirometria, tele dermatologia, tele analisi di laboratorio con utilizzo di POCT);
Teleconsulto/second opinion/teleassistenza video (video web cam, video assistenza diretta su postazione, tele monitoraggio materno fetale nel consultorio).
Fermo restando la flessibilità organizzativa e compatibilmente con le risorse del SSR, viene ritenuta necessaria la presenza contestuale H24 di almeno un medico, al fine di consentire una maggiore disponibilità di servizi e prestazioni nelle modalità sopra descritte.
Inoltre, essendo l’isola soggetta a flussi turistici stagionali, dovrà essere garantita la presenza della Guardia Medica Turistica per i periodi di maggiore afflusso estivo, integrata con quella degli altri operatori presenti.
Le azioni che si prevedono di attuare sono:
cablaggio di rete ( nei locali sanitari e negli alloggi);
verifica e adeguamento delle attrezzature standard e degli arredi; acquisizione della tecnologia per interventi e-Health, in particolare
due computer, un POCT, un ecografo digitale, uno spirografo digitale, tecnologia per video consulto, piattaforma e-elearning; acquisizione life-pack per rete IMA;
adeguamento della connettività di rete, eventualmente anche con tecnologie di tipo satellitare.
1.6.2 Isola d’Elba
L’articolazione organizzativa dell’Elba risulta essere una delle più complesse nel panorama delle Isole Minori italiane. Il progetto “OASI-e-Health” mira a riconfigurare l’organizzazione attuale all’interno di un sistema di rete che comprende il territorio e strutture e servizi ospedalieri anche extra insulari al fine di garantire, anche attraverso la rapidità dello scambio delle informazioni e la condivisione dei dati fra i diversi punti e livelli di erogazione delle cure, l’accesso e la piena fruizione dei servizi, la loro qualità, l’appropriatezza dei percorsi e delle prestazioni.
La strutturazione di un simile modello prevede l’individuazione di un nodo Elba che viene a far parte di un sistema di risposta complessivo che travalica i confini insulari, coinvolgendo strutture aziendali e regionali extra aziendali che costituiscono gli altri elementi nodali del sistema di rete.
Questo consente di leggere l’intero sistema secondo dinamiche orizzontali, a matrice, che favoriscono il processo di integrazione che rappresenta il core del modello.
I vantaggi per il sistema complessivo possono essere molti. Se da un lato è assicurata la presa in carico e la risposta appropriata ai bisogni espressi della popolazione dell’isola (intesa nella sua dinamicità stagionale), dall’altro la connotazione delle strutture elbane come nodo di una rete dei servizi ne valorizza anche le potenzialità di risorse spendibili su problematiche non solo locali: la risposta alle emergenze subacquee, che offre la camera iperbarica, ne è un esempio, come pure il mantenimento del punto nascita, la rete delle emergenze sul territorio (es. rete IMA), l’incremento dell’offerta di servizi nel periodo estivo, ove ordinariamente i servizi vengono contratti ad una popolazione turistica che raggiunge anche punte di oltre 200.000 presenze contemporanee (es. Pronto Soccorso, Specialistica, Dialisi…).
Il funzionamento di un simile modello organizzativo non può prescindere dalla condivisione dei dati e delle informazioni all’interno di un sistema in rete con sviluppo di servizi e prestazioni in e-Health, integrazione tra livelli di assistenza e cura, sia ospedalieri che territoriali, una completa e reale integrazione fra ospedale e territorio.
Un simile modello prevede la rivisitazione di alcuni item che costituiscono il “core” della logica dell’implementazione delle attività che sostiene la progettualità che si va a proporre.
Per quanto riguarda il Presidio Ospedaliero dell’isola, situato a Portoferraio, il progetto “OASI-e-Health” prevede i seguenti settori di intervento:
consolidamento e potenziamento di attività strategiche:
emergenza/urgenza/Pronto Soccorso/118 (all’Elba la struttura operativa è unica);
percorsi in elezione e percorso della natalità; camera iperbarica;
organizzazione delle attività H in un’otica di rete: strutturazione di percorsi emergenza; strutturazione di percorsi elezione;
livelli organizzativi e governo dell’integrazione; condivisione dei dati clinici:
e-Health;
tele/video consulto e second opinion.
Da un punto di vista del Territorio, i settori di intervento previsti sono: livelli dei servizi, in particolare:
cure primarie e continuità dell’assistenza H24; continuità di cura H/T percorsi;
specialistica/diagnostica ambulatoriale; attività consultori ali/percorso nascita;
riabilitazione, governo di percorsi complessi e integrazione socio- sanitaria;
livelli di Presidio:
presidi territoriali integrati (PDS); ospedale di comunità/RSA;
centro riabilitazione ambulatoriale; casa di reclusione a Porto Azzurro; rete territoriale emergenza.
Le attività appena elencate verranno realizzate attraverso lo sviluppo di interventi specifici che potranno esercitare un effetto di trascinamento sull’intero sistema, che consente, attraverso la realizzazione di un reale sistema di rete fra punti e livelli di erogazione di servizi, il potenziamento del sistema di risposta alle emergenze, il sostegno ai servizi ospedalieri e territoriali, l’integrazione Ospedale-Territorio ed il coinvolgimento della Medicina Generale su percorsi integrati, l’applicazione a sistema dell’e-Health, la formazione degli Operatori e l’empowerment dei cittadini.
la ristrutturazione e l’ampliamento dei locali del Pronto Soccorso/118; la ristrutturazione di un Punto di Salute sul territorio;
il recupero/attrezzatura di un immobile nel versante ovest dell’isola; il cablaggio e la dotazione di dispositivi in rete di tre strutture territoriali; la copertura di connettività di rete su tutto il territorio elbano (rete IMA); l’acquisizione di attrezzature e tecnologia:
13 Life Pack (rete IMA); 1 camera iperbarica (4/6 posti);
1 apparecchiatura per video consulto interfacciabile con devices diversi (H);
3 Ecografo digitale; 4 Spirografo digitale;
20 Web cam e strutturazione per video consulto home care; 1 Point-of-care testing (POCT);
40 Computer; SW (licenze);
3 auto (acquisto/rent per durata progetto) per spostamenti per monitoraggio e servizi;
Arredi/attrezzature per le strutture territoriali e per H; stesura dei protocolli e formazione degli Operatori sulla rete IMA;
organizzazione/integrazione Operatori camera iperbarica (medici e infermieri);
formazione degli Operatori riguardo la camera iperbarica;
formazione degli operatori su applicazioni e-Health (medici H, infermieri H/T, MMG, 118).
1.7 Interventi specifici
Come accennato, il progetto “OASI-e-Health” prevede una serie di interventi specifici, sia per l’Isola di Capraia che per l’Isola d’Elba.
In particolare, essi possono essere sintetizzati come segue:
Intervento formativo “NOI CI SIAMO”: cittadini in rete per Capraia
Questo tipo di intervento prevede una serie di incontri con i cittadini, finalizzati a far acquisire agli stessi conoscenze, ad esempio, sui principali
percorsi socio-sanitari, conoscenze teoriche, abilità pratiche in tema di primo soccorso al fine di essere in grado di aiutare una persona in difficoltà nell’attesa dell’arrivo di soccorsi qualificati, di automedicazione responsabile, ma anche incontri volti a promuovere l’adozione di stili di vita positivi per la salute e a fornire conoscenze su comportamenti preventivi per la gestione di patologie croniche e loro complicazioni.
Upgrading rete infarto per le isole
L’obiettivo principale per garantire il risultato migliore del paziente colpito da infarto STEMI passa attraverso il trattamento precoce.
La diagnosi precoce in un territorio insulare come quelli oggetto del presente progetto, richiede la costruzione di un percorso complesso che non può prescindere dall’impiego razionale delle conoscenze scientifiche e dell’offerta di tecnologia da un lato e dalla adeguata sensibilizzazione della popolazione al corretto riconoscimento dei sintomi.
La corretta coniugazione di questi due fattori con quanto già in essere, è in grado di garantire la pronta attivazione del sistema d’emergenza territoriale e la successiva attuazione dei provvedimenti terapeutici più adeguati, e di realizzare il superamento della inappropriatezza di percorso legata alle tempistiche di trasferimento presso i centri di riferimento, impossibili da contenere nei limiti previsti, in questi contesti.
Nello specifico, la sistematica impossibilità di intervenire in tempi utili con approcci terapeutici quali l’angioplastica coronarica, giustifica la necessità di un trattamento ottenibile attraverso la trombolisi precoce pre-ospedaliera (ossia praticata sull’ambulanza che soccorre il paziente sul territorio).
La realizzazione di un simile percorso prevede lo sviluppo di alcuni items strategici:
1. La possibilità di un confronto diretto tra il personale dell’emodinamica e il personale paramedico e volontario attivo nelle Associazioni dedicate al primo soccorso del territorio elbano;
2. Revisione e aggiornamento del protocollo aziendale n. 647 del 7/12/2012 di “gestione della rete aziendale per il trattamento dell’Infarto Miocardico Acuto (IMA)” e il potenziamento del sistema di teletrasmissione con dispositivi Lifepack;
3. Mappatura e adeguamento delle dotazioni già presenti sul territorio elbano;
4. Formazione degli Operatori e in seguito della popolazione al fine di acquisire conoscenze teorico-pratiche sul trattamento precoce secondo quanto previsto dal protocollo aziendale;
5. Adeguamento dei sistemi di teletrasmissione, per rendere operativi i quattro sistemi di teletrasmissione presenti nelle Associazioni di volontariato.
Tele-riabilitazione territoriale all’Isola d’Elba.
La presa in carico dei cittadini da sottoporre a trattamento riabilitativo, secondo i percorsi delineati dalla Regione Toscana, presenta all’Elba alcune criticità dovute, da un lato, alla mancanza di una struttura residenziale di riabilitazione, dall’altro alla difficoltà di gestire, attraverso il personale dell’unica struttura ambulatoriale presente, una domanda sempre più crescente ed importante.
La continuità delle cure dei pazienti in dimissione e l’applicazione del corretto piano di trattamento sul territorio (ambulatorio e domicilio) impongono la necessità di una revisione del percorso organizzativo dell’erogazione dei servizi in grado di declinare correttamente:
la definizione e la risposta tempestiva ai casi prioritari;
il contenimento delle attese in tempi accettabili su tutti i percorsi; il governo della multidisciplinarietà e dell’integrazione dal
componente “riabilitazione” declinata all’interno di un percorso di cronicità o post-acuzie, multidisciplinare e multi professionale ove le linee di governo spesso sono mal definite o pluriframmentate sulle differenti linee professionali.
Alla luce di tali considerazioni, il progetto intende individuare percorsi alternativi a quelli usuali di risposta ai bisogni o integrato e mira ad ottimizzare l’impiego di strutture ed Operatori, mantenendo gli adeguati livelli di appropriatezza e qualità dei servizi.
Parallelamente, prevede lo sviluppo di un modello di governo del percorso integrato, come sopra descritto, attraverso la condivisione di dati e informazioni e la visione chiara, condivisa e continuativa delle linee di svolgimento ed applicazione delle differenti azioni ed attività di percorso.
In particolare, la strutturazione del sistema prevede l’individuazione all’acquisizione di una piattaforma informatica specifica che consente di:
identificare con precisione le strutture di governo del percorso; essere accessibile su web da parte di tutti gli operatori accreditati;
definire correttamente il percorso e consentirne il monitoraggio in tutte le sue fasi;
consentire l’effettuazione di trasmissione immagini e video sia in sincrono che store and FW;
comunicare ed interagire tra i professionisti per garantire la continuità tra le diverse fasi del percorso assistenziale in coerenza con il “percorso diagnostico-terapeutico assistenziale (PDTA)”;
consentire la raccolta dei dati clinici ed archiviazione delle informazioni relative allo stato di salute del paziente e la raccolta dei dati tecnici relativi alle prestazioni erogate al fine di consentire una valutazione di performance sulla base di indicatori predeterminati;
pianificare il trattamento di tele-riabilitazione presso la struttura adibita o presso il domicilio del paziente e controllarne gli esiti.
Tele-monitoraggio di pazienti nefropatici cronici sul territorio dell’Isola d’Elba La prevalenza della malattia renale cronica nella popolazione italiana è stimata attorno al 6-8%; riferendo questa percentuale al territorio dell’Isola d’Elba significa che circa 2000 abitanti soffrono di questa malattia. Il paziente con malattia renale cronica, per sua natura, tende nelle maggioranza dei casi a progredire nel tempo nella perdita funzionale renale.
Da questa considerazione consegue la necessità di individuare precocemente lo stato di malattie e di monitorizzare nel tempo la sua evoluzione, attuando progressivamente tutte le terapie necessarie allo scopo di ritardarne l’evoluzione verso la dialisi.
La patologia nefrologica più grave storicamente e culturalmente è sempre stata ritenuta di esclusiva competenza ospedaliera; in realtà negli ultimi anni le cose sono profondamente cambiate.
Oggi, il paziente affetto da tale malattia nel 95% dei casi viene valutato e gestito a livello territoriale piuttosto che da uno specialista ospedaliero.
Ecco che sul territorio devono quindi essere messe in pratica tutte quelle iniziative di prevenzione e diagnosi precoce da concordarsi tra il nefrologo e il MMG.
L’ospedale ed il territorio devono stabilire assieme il percorso terapeutico della malattia renale cronica decidendo congiuntamente di lavorare insieme per offrire risposte efficaci ed adeguate.
La peculiare situazione dell’Isola d’Elba rende ancor più importante ed urgente questa nuova proposta di organizzazione attraverso due strumenti: il primo condiviso tra il nefrologo operante nel centro di 1° o 2° livello ed i MMG e il secondo tra il nefrologo e gli stessi pazienti trattati a domicilio.
Il progetto prevede di realizzare ciò attraverso:
la realizzazione di una cartella clinica condivisa fra nefrologi e MMG in modo da intercettare precocemente la malattia renale e condividere strategie diagnostico-terapeutiche per rallentare l’evoluzione. Oggi la tecnologia informatica permette di lavorare su cartelle condivise e di colloquiare a distanza sia in teleconferenza sia per chat;
il monitoraggio dei pazienti già entrati in un programma di dialisi, prevede la possibilità di aggiungere a quanto appena detto la tecnologia con la quale, attraverso telecamere ad alta definizione, si può realizzare un monitoraggio e la valutazione clinica in remoto senza far muovere il paziente dal luogo di residenza e/o dal domicilio;
il monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente attraverso l’utilizzo di devices in grado di connettersi e trasmettere dati con una valutazione in tempo reale permettendo di prendere, così, decisioni terapeutiche immediate e tempestive.
Una monitoraggio in remoto di questo tipo è in grado di rendere più efficace la possibilità di identificare tempestivamente situazioni cliniche potenzialmente critiche, riducendo, tra l’altro, l’accesso ai servizi del Pronto Soccorso per motivazioni improprie.
Nuova camera iperbarica per l’Ospedale di Portoferraio
L’Isola d’Elba, oltre ad essere una nota meta di villeggiatura, è anche una delle mete maggiormente apprezzate dai subacquei di mezzo mondo per gli spunti di interesse dei suoi fondali. Per tale ragione su tutta la costa elbana sono sorti numerosi Diving Center che possono privilegiare nella sicurezza delle loro immersioni, data la presenza presso l’Ospedale di Portoferraio, di una camera iperbarica per il trattamento di patologie da decompressione.
Dal 1993 presso l’U.O di Pronto Soccorso, è in uso un impianto di camera iperbarica principalmente per i trattamenti in urgenza di patologie acute quali patologie da decompressione dei subacquei e intossicazioni da monossido di carbonio con un servizio di pronta disponibilità di medici e tecnici H24.
Fonte:dati Istituto Geografico de Agostini -PADIItalia- registro attività camera iperbarica
Dalla tabella soprastante è ben evidenziato l’impatto della malattia da decompressione (MDD) all’Isola d’Elba dove, a fronte di meno del 2% delle coste italiane, la patologia è rappresentata sull’isola dal 10% dei casi osservati. La tipologia di impianto al momento installato (camera biposto) è utilizzabile fondamentalmente per trattamenti di urgenza (MDD, EGA, intossicazione da monossido di carbonio) e limitatamente al suddetto numero di pazienti per trattamento.
Qualora i pazienti che necessitino di trattamento di ossigenoterapia iperbarica (OTI) siano contemporaneamente più di due o vi sia la necessità di un’assistenza rianimatoria per compromissione severa, l’impianto attuale non può soddisfare tali esigenze.
Pertanto, stante l’impossibilità di attuare su tale impianto interventi di ammodernamento e/o ampliamento e in considerazione della necessità di dover riorganizzare e ridistribuire i locali (tra cui quelli attualmente occupati dalla camera iperbarica/ compressori etc) per la ristrutturazione del Pronto Soccorso del Presidio Ospedaliero, ne deriva la necessità di riprogettazione e installazione di una nuova camera iperbarica nel rispetto delle specifiche normative di riferimento.
Questo consentirebbe di dare risposta ad una serie di patologie acute e croniche. L’obiettivo di tale intervento è quello di incrementare la qualità e la quantità dell’offerta specifica di servizi legati all’utilizzo della camera iperbarica, in particolare attraverso le seguenti azioni:
acquisto e installazione di una nuova camera iperbarica 4/6 posti; ampliamento dei locali ed adeguamento degli impianti;
applicazione dei protocolli terapeutici secondo le linee guida della Consensus Conference Internazionale.
Con quest’ultimo punto si chiude la rassegna degli interventi specifici che si intendono adottare nell’ambito del progetto “OASI-e-Health”.
Prima di procedere verso una serie di riflessioni conclusive riguardo l’utilità e i benefici che tale progetto può apportare in un contesto come quello appena descritto, è opportuno riportare il Piano finanziario sintetico per l’Isola d’Elba e l’Isola di Capraia in cui viene specificata la destinazione delle risorse assegnate alla Regione per finanziare la progettualità in esame.
1.8 Indicatori di monitoraggio
Altrettanto doveroso risulta, in questa sede, riportare alcuni indicatori individuati dal “Progetto pilota” per la loro capacità di monitorare il percorso assistenziale ospedaliero, territoriale e l’integrazione tra la struttura ospedaliera locale e il presidio ospedaliero di riferimento.
Questi, vengono identificati per tipologia di assistenza e permettono di valutare i risultati della riorganizzazione, secondo quanto previsto dal Progetto pilota.
In particolare, nell’ambito del progetto “OASI-e-Health”, alcuni degli indicatori di monitoraggio oggettivamente verificabili che il progetto in questione prende in considerazione sono:
a) Installazione di una nuova camera iperbarica e ristrutturazione Pronto Soccorso del P.O di Portoferraio
1 Metodo di calcolo sopralluogo
2 Periodicità semestrale
3 Standard Standard camera iperbarica
(accreditamento) progetto az. approvato
4 Fonte Progetto pilota
5 Livello di analisi (fonti di verifica)
Direzioni Aziendali; Aree tecniche aziendali; Responsabili zona-distretto; Gruppo tecnico regione Toscana 6 Livelli di utilizzo Direzione sanitaria aziendale
Dipartimento emergenza; Dipartimento professioni
tecniche/infermieristiche Direzione presidio H 7 Modalità di confronto Audit interni;
Benchmark interni ed esterni alla propria realtà
8 Rappresentazione grafica (se significativa)
Cronoprogramma;
Istogrammi/aerogrammi di
b) Acquisizione tecnologie ICT per i percorsi dei progetti specifici (rete IMA/STEMI, emergenze, riabilitazione, patologie cronico/degenerative, teleassistenza)
1 Metodo di calcolo Verifica acquisizione attrezzature previste dal progetto;
verifica acquisizione SW, HW 2 Periodicità semestrale
3 Standard Certificazione qualità/sicurezza direttive europee
4 Fonte Direttive europee di settore 5 Livello di analisi
(fonti di verifica)
Direzioni amministrative;
Responsabili di ZD/Direttori SdS; Direttori Aree tecniche;
Responsabili SIS;
Gruppo tecnico Regione Toscana 6 Livelli di utilizzo Direzione ZD/SdS;
Dipartimenti sanitari;
Dipartimento delle professioni; Direzione di P.O
7 Modalità di confronto Audit interni 8 Rappresentazione grafica
c) Apertura dei punti di salute previsti (struttura, apparecchiature, tecnologie, arredi, organizzazione)/ Botteghe della salute
1 Metodo di calcolo sopralluogo 2 Periodicità semestrale
3 Standard PdS/Bottega della salute
4 Fonte Progetto pilota
5 Livello di analisi (fonti di verifica)
Direzioni aziendali; Aree tecniche aziendali; Responsabili di zona-distretto; Gruppo tecnico regione Toscana 6 Livelli di utilizzo Direzioni sanitarie aziendali;
Dipartimenti emergenza/urgenza Responsabili di zone-distretto; Direzioni di presidio H
7 Modalità di confronto Audit interni;
Benchmark interni ed esterni alla