Carmine Minale
Dipartimento del Cuore, U.O. Chirurgia Cardiovascolare, Ospedale S. Carlo - Potenza, Italy
OBJECTIVE: Negli interventi di Ross il tratto di efflusso del ventricolo destro viene ricostruito
comunemente con un homograft. Dati recenti nella letteratura indicano che alcuni tipi di condotti valvolati xenologhi calcificano meno intensamente degli homograft. In considerazione di queste
nuove prospettive abbiamo sostituito il tratto di efflusso destro con una radice aortica di origine porcina. Nel presente lavoro presentiamo i risultati immediati e a medio termine.
METHODS: Negli ultimi 24 mesi, otto pazienti, cinque maschi e tre femmine con età mediana di
31 anni sono stati operati con la tecnica originale o modificata di Ross, utilizzando la valvola polmonare del paziente con tecnica “free-hand” o “mini-root” rispettivamente per la sostituzione della valvola o della radice aortica. Per ristabilire la continuità tra ventricolo destro ed arteria polmonare si è adoperato uno xenograft Medtronic-Freestyle. I pazienti erano mediamente in classe II NYHA a causa di insufficienza aortica degenerativa in sette casi ed endocardite batterica con perforazione della parte membranosa del setto interventricolare in uno. La durata mediana del clampaggio aortico è stata di 107’, della CEC di 156’ e globalmente dell’intervento di 185’.
RESULTS: C’è stato un decesso in un caso di insufficienza renale terminale in trattamento
dialitico cronico che non è ha potuto essere svezzato dalla CEC. Gli altri pazienti sono stati dimessi medianamente nove giorni dopo l’intervento, con un decorso privo di complicazioni. Il follow-up ha una durata mediana di 12 mesi. Tutti i pazienti sono stati controllati e sono guariti ed asintomatici. L’esame ecocardiografico mostra una minima insufficienza aortica in un caso in cui la valvola polmonare era sovraddimensionata, tutti gli altri sono esenti da difetti. Lo xenograft in posizione polmonare non mostra insufficienza né ostruzione all’anastomosi distale. La valvola del condotto mostra un gradiente medio praticamente nullo e con un picco non superiore a 10 mmHg. Non si notano segni di calcificazioni o comunque degenerazioni.
CONCLUSION: I risultati ottenuti mostrano che l’intervento di Ross può essere eseguito
ugualamente, utilizzando un condotto valvolato biologico come descritto. La durata di uno xenograft in questa posizione, generalmente negli adulti, non è inferiore ad un homograft conservato in azoto liquido. Inoltre l’ eventuale insorgenza di rigidità della valvola potrebbe essere trattata in questa posizione con angioplastica percutanea.
723. Utilizzo "in situ" delle protesi in pericardio bovino nelle
infezioni protesiche dopo chirurgia aorto-iliaco-femorale
Guglielmo Maria Emanuelli1; Ugo Bizzi1; Nicoletta Pecora21
Divisione di Chir. Toracica, Modulo di Chir. Vascolare, Primario C.Benenti Azienda Ospedaliera San Gerardo, 20052 Monza, Italia, Via Donizetti 106, 2Università degli Studi di Milano-Bicocca
OBJECTIVE: Scopo dello studio. L'infezione delle protesi vascolari utilizzate come by-pass nei
distretti aorto-iliaco-femorale costituisce una delle principali complicanze in chirurgia vascolare ed esistono diverse strategie di trattamento. Vogliamo riportare la nostra esperienza sull'utilizzo di protesi in pericardio bovino.
METHODS: Materiali e metodi. Sono stati trattati 15 pazienti giunti alla nostra osservazione per
infezioni protesiche nel distretto aorto-bifemorale su protesi di Dacron di diverse marche ma con analoghe caratteristiche strutturali. Le soluzioni chirurgiche adottate sono consistite in 7
sostituzioni extra-anatomiche e 12 "in situ" con 13 rimozioni totali e 6 parziali della protesi infetta.
RESULTS: Risultati. Le manifestazioni cliniche, 26.7% precoci e 73% tardive, sono consistite in
fistole aorto-digestive 40%, ascessi dell'arto inferiore 13.3%, infezione inguinale 33.4%, ischemia acuta dell'arto inferiore 13.3%. In 7 pazienti l'approccio terapeutico è stato condotto in emergenza per le precarie condizioni emodinamiche. Le complicanze si sono presentate con una frequenza del 20% per le recidive di infezione, 13% per le amputazioni, 40% per la mortalità globale; va evidenziato che la mortalità si è verificata nei casi in cui l'infezione risaliva cranialmente in sede retroperitoneale e aortica. Quanto al materiale utilizzato è stato preferito il Dacron pretrattato per i bypass axillo-bifemorali, il PTFE armato per i bypass monolaterali e il pericardio bovino per le sostituzioni "in situ".
CONCLUSION: Conclusioni. Il vantaggio di utilizzare la sostituzione “in situ” in emergenza
consiste nel risparmio di tempo per la vascolarizzazione e nell'evitare l'esecuzione del bypass extra-anatomico che deve a sua volta essere preceduto dalla sutura aortica e dalla rimozione della protesi. Il reinnesto "in situ" con protesi biologica con maggiore resistenza alle infezioni riduce drasticamente i tempi di ischemia periferica e i rischi da sindrome da rivascolarizzazione.
724. L'uso del pericardio nella ricostruzione delle cavità
cardiache
1
Divisione di Cardiochirurgia Ospedale Civico e Benfratelli Palermo Italia, 2Servizio di Anestesia e Rianimazione II Ospedale Civico e Benfratelli Palermo Italia, 3Servizio di Emodinamica Ospedale Civico e Benfratelli Palermo Italia
OBJECTIVE: Alcune lesioni cardiache non possono essere trattate mediante correzione
chirurgica convenzionale bensì risulta indispensabile l'impiego di un patch. Il ricorso all'uso di materiale protesico però, può risultare fonte di embolizzazione ed essere nel contempo
suscettibile di infezione. Sebbene il pericardio sia largamente utilizzato nella ricostruzione delle cavità cardiache in patologia congenita, nell'adulto il suo impiego suscita perplessità poichè essendo sottoposto a stress pressori superiori potrbbe andare incontro a dilatazioni
aneurismatiche.Per tali motivi abbiamo ritenuto opportuno riportare la nostra esperienza degli ultimi tre anni riguardante l'uso del pericardio negli adulti.
METHODS: Nel periodo 1997/99 dodici pazienti, 8 maschi e 4 femmine di età compresa tra 28 e
75 anni (età media 61) sono stati sottoposti ad intervento chirurgico: 6 per endocardite infettiva acuta aortica con distruzione anulare dovuta alla formazione di ascessi; 4 per complicanza meccanica secondaria ad infarto miocardico (IM), 2 per rottura del setto interventricolare e 2 per rottura della parete; 2 per la presenza di patologia tumorale estremamente invasiva. Nei pazienti infetti un patch di pericardio autologo appropriatamente sagomato è stato suturato all'endocardio al fine di ricostruire parzialmente o completamente l'anulus aortico ed il trigono sinistro, quindi una protesi è stata impiantata direttamente sul patch. Nei pazienti affetti da complicanza meccanica da IM la tecnica dell'esclusione è stata utilizzata nei casi di rottura del setto
interventricolare suturando un patch ovalare di pericardio bovino ben distante dall'area infartuata mentre nei casi di rottura della parete libera un largo patch di pericardio è stato suturato
all'epicardio apparentemente sano riempiendo l'interspazio con colla biologica. Nei pazienti neoplastici il pericardio bovino è stato utilizzato per ricostruire l'atrio destro da cava a cava e dal solco atrio-ventricolare al setto interatriale dopo l'escissione di un sarcoma cardiaco mentre pericardio autologo è stato usato in un caso di mixoma localizzato ad entrambi gli atri.
RESULTS: Abbiamo registrato due decessi peroperatori dovuti in un caso a perforazione di
ulcera peptica e nell'altro a stroke, in entrambi i casi il riscontro autoptico non ha evidenziato difetti nella ricostruzione delle cavità cardiache. I dieci sopravvissuti controllati finora non hanno mostrato nè un caso di dilatazione aneurismatica del patch nè una deiscenza della protesi
valvolare impiantata nè episodi endocarditici.
CONCLUSION: Quando è necessario effettuare la ricostruzione delle cavità cardiache il
pericardio rappresenta una migliore alternativa rispetto ai materiali protesici a causa della sua bassa tromogenigità, bassa porosità, facile disponibilità e manegevolezza ed alta resistenza alle infezioni; garantisce, nel contempo, la possibilità di trattare migliorandone la prognosi pazienti affetti da patologie estremamente complesse.