3.1 Il contesto
3.1.2 L'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Un profilo
Conformemente alle indicazioni legislative, l'organizzazione dell'Azienda Ospe- daliero-Universitaria di Ferrara fa capo a un Direttore generale a cui rispondono un Direttore amministrativo e un Direttore sanitario, ovvero due alte figure dirigenziali che sovrintendono al funzionamento, rispettivamente, dell'emisfero più prettamente organizzativo-amministrativo, il primo, e di quello medico-sanitario, il secondo. Sul versante organizzativo-amministrativo, nel quale collochiamo per semplicità tutti i servizi non direttamente operativi del versante sanitario, trovano collocazione diverse sezioni raggruppate sotto il nome “Funzioni di staff”: in totale si tratta di otto insiemi
periodicità almeno triennale, sottolinea come tali linee debbano comunque assicurare «l'integrazio- ne e l'interoperabilità dei sistemi informativi» grazie all'uso «di formati di dati e protocolli di co- municazione conformi a standard liberi e/o aperti» e quindi con la promozione dell'uso di formati non proprietari per i documenti e i dati e con l'impegno preciso a rimuovere le «barriere dovute a diversità di formati non standard» e in economicità di gestione. L'adesione a questa visione strate- gica è richiesta non solo agli enti locali, alle agenzie e agli istituti della Regione ma anche, ed esplicitamente, alle aziende sanitarie, di cui peraltro la stessa Regione acquisisce la collaborazione «anche sulla base di accordi che prevedono, in particolare, le modalità per l'alimentazione e l'ag- giornamento dei flussi informativi, la corresponsione di contributi a fronte delle spese aggiuntive sostenute dall'ente per le attività destinate allo sviluppo del SIR.»
23 Il riferimento principale va qui alle varie edizioni del Piano Telematico della Regione Emilia-Ro-
magna (PiTER) per la cui visione si rimanda al sito web ufficiale della Regione http://www.regio- nedigitale.net
24 Atto deliberativo n.496 del 30/12/2008 25 Atto deliberativo n.13 del 20/01/2009
26 Questa direzione, come sarà illustrato più diffusamente nel capitolo conclusivo, a partire dal 2009
porterà alla “fusione” del Servizio Informatico dell'Azienda Ospedaliera con quello dell'Azienda USL, con un accorpamento che non riguarderà solamente il fronte delle risorse umane ma anche quello delle risorse non-umane, per esempio unificando i rispettivi centri elaborazione dati (CED) e realizzando una sola struttura condivisa per sovrintendere all'integrazione del sistema infor- mativo dell'Ospedale con quello dell'Azienda USL.
di uffici, tra cui quello denominato “Sistema informatico ed informativo” al quale d'ora in avanti si farà sommariamente riferimento utilizzando la sigla “CED”27. Sul
lato più prettamente medico-sanitario, l'Ospedale è invece strutturato in otto “Diparti- menti ad Attività Integrata”, ciascuno con un proprio direttore, dai quali dipendono complessivamente 48 Unità Operative (U.O.) e 18 Moduli Dipartimentali28.
Con i suoi 40˙000 ricoveri annuali, quasi 800 posti letto e oltre 2˙300 dipendenti, a cui andrebbero aggiunti gli specializzandi e gli studenti dei corsi di laurea della fa- coltà di Medicina dell'Università locale, l'Azienda Ospedaliera Sant'Anna rappresen- ta un fondamentale punto di riferimento per la popolazione ferrarese29. Si tratta di nu-
meri importanti che ben si sposano con il dato dei 1˙500 terminali computerizzati di- stribuiti all'interno del nosocomio e che invitano a essere preparati a un contesto in- formatico di conseguente complessità. L'ambito sanitario si presenta in effetti come un humus particolarmente fecondo per la proliferazione di sistemi informativi diffe- renti, nel senso che il processo di informatizzazione che lo caratterizza non si confi- gura mai come un percorso lineare e coerente ma segue piuttosto un'evoluzione tor- tuosa, che si accompagna alle varie esigenze che emergono in momenti differenti e in uffici o reparti diversi, alle disponibilità economiche o tecniche del momento, all'e- mergenza di particolari necessità da parte di specifici attori. Così, per esempio, in un certo momento, nel corso degli anni, è stato deciso di approntare una rete informati- ca, acquistare un apposito software e installare un certo numero di computer in deter- minati uffici del settore contabile al fine di fornire la necessaria assistenza nella ge- stione condivisa della fatturazione e della rendicontazione; per la gestione del perso- nale, in un altro momento, è stato realizzato un diverso sistema informativo con un software e con computer diversi da quelli del sistema di contabilità; per la gestione
27 L'elenco completo dei settori ricondotti alle Funzioni di staff è il seguente: Programmazione e
Controllo di Gestione, Medicina Legale, Sistema informatico e informativo, Comunicazione, For- mazione ed aggiornamento, Accreditamento Qualità Ricerca Innovazione, Servizio di Prevenzione e Protezione, Relazioni Sindacali
28 Tutte le informazioni qui riportate sono state tratte dal sito web ufficiale dell'Azienda Ospedaliero-
universitaria (http://www.ospfe.it [visitato il 29/07/2009]) e l'organigramma è stato in gran parte realizzato dallo scrivente, sia sulla base delle informazioni raccolte sul campo che attraverso l'ana- lisi dell'ultimo organigramma disponibile. Per quanto possa destare stupore, infatti, a causa di un processo di ristrutturazione organizzativa intervenuta a partire dal 2008, e non ancora del tutto concluso mentre scriviamo, non è ancora disponibile una versione ufficiale, definitiva e particola- reggiata dell'organigramma aziendale.
delle accettazioni del pronto soccorso esisteva, fino a qualche anno, fa un ulteriore e differente sistema di gestione e condivisione delle informazioni, e via di questo pas- so. Inoltre – aspetto estremamente importante – questi disparati sistemi non erano di solito intercomunicanti, per cui poteva capitare che un addetto impegnato nella ricer- ca di informazioni sullo stato di servizio di un dipendente fosse costretto a spostarsi su un computer o un programma software specifico e a utilizzare una certa password di accesso, mentre per verificare lo stato di pagamento dello stipendio a quel medesi- mo dipendente fosse necessario utilizzare un programma software differente e acces- sibile con una password diversa oppure, addirittura, poteva essere necessario spostar- si su un altro computer. Dalle informazioni raccolte emerge come questa prolifera- zione di diversi sistemi informatici scaturisca dall'effetto combinato di una matrice di fattori piuttosto eterogenea. Talvolta, per esempio, si tratta di motivi riconducibili a esigenze connesse al funzionamento di specifiche apparecchiature30; altre volte si
tratta di cause connesse al disomogeneo inserimento, nel corso degli anni, di sistemi computerizzati differenti nelle diverse strutture dipartimentali. Occorre inoltre tenere conto delle motivazioni di carattere tecnico ed economico connesse all'acquisizione di derrate successive di apparati hardware, con le conseguenti e ovvie problematiche legate all'esigenza di far convivere dispositivi più recenti con dispositivi più datati. Quali che siano le spiegazioni alla base della configurazione attuale del sistema in- formatico, nel corso degli anni l'Ospedale ha visto crescere e coesistere al proprio in- terno diversi sistemi informativi, spesso non intercomunicanti se non al costo di di- spendiosi e specifici adattamenti.
Per quanto concerne l'hardware, oltre che sui 1˙500 PC citati poco fa il sistema in- formatico può contare anche su un Centro Elaborazione Dati (CED) collocato all'ulti- mo piano dell'edificio che ospita l'Ospedale31. Lì è collocata la server farm aziendale,
30 L'Unità Operativa Radiologica, per esempio, si appoggia a un sistema informativo imperniato su
specifiche macchine computerizzate, su addetti specifici e opportunamente addestrati, su un parti- colare software realizzato dagli stessi produttori dei macchinari; presso il laboratorio analisi è pos- sibile rinvenire altre apparecchiature dotate di software altrettanto particolari e utilizzate da perso- nale altrettanto specifico; analoghe peculiarità possono essere rintracciate presso le unità chirurgi- che e via dicendo.
31 La collocazione del CED all'ultimo piano dello stabile rappresenta una scelta strategica piuttosto
comune tra i grandi enti. Le inevitabili problematiche connesse alla messa in sicurezza del centro nevralgico di un sistema informativo, infatti, ne suggeriscono il posizionamento in luoghi che sia- no difficilmente raggiungibili da eventuali malintenzionati ma anche al sicuro da eventi catastrofi-
vale a dire l'insieme di elaboratori che condividono il carico operativo, i dati e alcune applicazioni fondamentali di tutta l'infrastruttura (
a
Batini, Pernici, Santucci, 2006). Si tratta di una sorta di serra, un ambiente a clima controllato che occupa una superficie di circa duecento metri quadrati, racchiuso da pareti di vetro che ne rendono visibile e controllabile l'interno. Questa stanza, che gli addetti ai lavori chiamano anche “sala macchine”32, contiene il cuore nevralgico dei dispositivi di elaborazione dati, storage
e networking33 aziendale, il tutto ordinatamente disposto all'interno di svariati conte-
nitori a forma di torre, alti circa due metri e dotati di una sezione quadrata o rettango- lare compresa tra i due e i quattro metri quadrati ciascuno.
In questa specie di piccola Manhattan, dentro tali contenitori disposti ordinata- mente e a distanze regolari l'uno dall'altro per consentire al personale tecnico un pas- saggio e una manutenzione agevoli, trovano la loro collocazione ideale ammassi di cavi, router, firewall, switch, dischi di memoria, impianti di raffreddamento e i più disparati dispositivi informatici. Ma, soprattutto, questi armadi ospitano quello che può essere considerato il vero centro nevralgico del sistema di elaborazione, ovvero un Server Cluster costituito da due macchine Hewlett Packard a 16 processori34, a cui
si aggiungono otto macchine Unix quadriprocessore e un avanzato sistema di net
work storage35 con connessione in fibra ottica anziché con gli usuali e meno perfor-
manti cavi di rame. Da un punto di vista prettamente tecnico è peraltro importante far notare che al di là delle caratteristiche dei dispositivi collocati presso il CED, e da cui dipendono molti aspetti connessi alle performance del sistema informativo nel suo
ci di qualche genere, come inondazioni o incendi.
32 Si tratta di una metafora che rende bene l'idea di come questo luogo sia per l'Azienda tanto impor-
tante quanto il vano motori di una nave. Questo aspetto lascia presagire come un qualunque evento drammatico in quel luogo possa comportare il rischio di una grave deriva per tutto l'Ospedale.
33 Per dispositivi di storage e di networking si intendono, rispettivamente, dispositivi deputati all'im-
magazzinamento dei dati (per esempio: hard disk, nastri magnetici, supporti ottici) e apparecchia- ture finalizzate a garantire il corretto funzionamento della rete telematica, vale a dire una corretta interconnessione tra tutti i dispositivi aziendali.
34 Si tratta di computer server di fascia alta, dotati di 16 processori a 64 bit, 200 GB di memoria
RAM e hard disk da 1,5 TeraByte (1500 GB). La locuzione server cluster sta a indicare un insieme di computer configurati per collaborare costantemente distribuendosi reciprocamente i carichi di lavoro. In pratica un cluster server costituisce a tutti gli effetti una singola unità di elaborazione, anche se è materialmente composta da due o più calcolatori.
35 Con la locuzione network storage si è soliti indicare uno o più dispositivi di immagazzinamento di
dati, accessibili dalla rete informatica. Benché questi dispositivi non siano in genere contraddistinti dalla presenza di schermi e tastiere, in sostanza si tratta di veri e propri computer il cui compito pe- culiare consiste nel mettere i propri dischi di memoria a disposizione di altre macchine.
complesso, l'infrastruttura hardware comprende in realtà un'infinità di altri artefatti, molti dei quali impegnati in compiti non sempre visibili ma essenziali per il corretto funzionamento di tutta l'infrastruttura o di alcune sue parti36.
Se la componente hardware del sistema informativo presenta indubbie caratteristi- che di complessità, il versante software non è certo da meno. Per quanto riguarda i si- stemi operativi rinvenibili, la gran parte dei processi gestiti presso il CED gira su piattaforma UNIX37, notoriamente contraddistinta da caratteristiche di robustezza, so-
lidità e sicurezza che consentono di affrontare con maggiore tranquillità l'eventualità di condizioni critiche di funzionamento. Coerentemente con i dati relativi alla distri- buzione dei sistemi operativi presenti sul mercato38, le 1˙500 postazioni distribuite
negli uffici e nelle varie U.O. sono invece prevalentemente basate su sistema MS Windows e sono comunemente corredate di software d'uso comune e di applicativi di
office automation tra i quali spiccano i canonici Internet Explorer per navigare nel
Web e la suite di applicativi MS Office (Word, Excel, PowerPoint), correntemente utilizzati per la realizzazione di lettere, documenti scritti, fogli di calcolo e presenta- zioni. Se l'estensione dell'uso di questi dispositivi si accompagna al fatto che si tratta di applicativi installati in modo diffuso su tutti i PC aziendali, d'altro canto è impor- tante tenere presente che esistono ulteriori applicativi che trovano un uso più specifi- co, limitato a precise figure professionali, a determinati uffici o a certe U.O. Tutto questo restituisce lo spaccato di una situazione di grande eterogeneità anche per quanto riguarda i tipi di applicativi usati sui diversi computer aziendali, una varietà le cui motivazioni di fondo appaiono molteplici.
Come è stato sommariamente delineato in precedenza, una prima spiegazione ri- siede nel fatto che nel corso degli anni l'informatizzazione dell'Ospedale non è proce-
36 Pensiamo, per esempio, ai cavi d'interconnessione nascosti tra le intercapedini dei muri, oppure a
dispositivi come gli access point, piccole scatole dotate di una o più antenne, collocate qua e là lungo le pareti di stanze e corridoi, per garantire l'interconnessione dei computer attraverso le onde radio (il cosiddetto sistema wifi). Oppure pensiamo al climatizzatore invisibile che, attraverso i condotti di aerazione, consente la realizzazione di un microclima con una temperatura e un tasso di umidità adeguati al corretto e più efficiente funzionamento della server farm.
37 Unix è un sistema operativo, vale a dire un software che gestisce le funzionalità di base di un com-
puter, sviluppato originariamente alla fine degli anni '60 presso i Bell Laboratories (Laganà, Righi, Romani, 2003, p. 299).
38 Al novembre 2009 il sistema operativo più diffuso a livello globale risulta essere MS Windows
(92,52%), seguito a grande distanza da OSX di Apple (5,12%) e da Linux (1%). Fonte: Market Share, al sito web: http://marketshare.hitslink.com/report.aspx?qprid=8# [visitato il 04/12/2009]
duta in modo lineare e uniforme ma è avvenuta invece in modo tortuoso e frammen- tario, con l'intento di costruire o implementare sistemi informativi mirati alle esigen- ze specifiche ora di questa o quella U.O., ora di determinati soggetti. Esiste per esempio un applicativo denominato Aliseo, usato esclusivamente da chi si occupa, a vario titolo, della gestione delle risorse umane (dagli addetti dell'omonimo ufficio ai referenti dei vari reparti) e che consente di gestire le informazioni sulla presenza al lavoro dei dipendenti. Oppure pensiamo a un altro sistema, chiamato Maestro, utiliz- zato dagli addetti del settore “Formazione e aggiornamento” per gestire e rendiconta- re i percorsi formativi seguiti dai dipendenti dell'Ospedale, nonché per l'attribuzione dei connessi crediti formativi.
D'altra parte, all'interno della struttura ospedaliera, spesso localizzati in reparti o luoghi particolari, sono tutt'ora presenti e largamente utilizzati altri applicativi nati specificamente per consentire un utilizzo ottimale di dispositivi tecnologici prodotti da aziende terze, come nel caso del programma Imago sviluppato appositamente dal- la multinazionale Kodak per la gestione delle operazioni di imaging39 nella radiolo-
gia. Oppure è il caso di Ormawin, software presente nei PC collocati all'interno delle sale operatorie e appositamente realizzato per la gestione delle operazioni chirurgi- che. Nell'insieme, la presenza di oltre due dozzine di applicativi specifici disseminati all'interno del Sant'Anna fornisce un quadro variegato contraddistinto da una marcata eterogeneità di programmi software e sottosistemi informativi funzionali o di repar- to40.
Tutta la descrizione che abbiamo fatto, ancorché sommaria, si presta abbastanza bene a riassumere un differente tipo di complessità sociotecnica nel tragitto che porta dal CED alle singole unità operative. Il CED può essere considerato il “nocciolo duro” e il cuore del sistema informativo aziendale, miscela di personale altamente qualificato e dispositivi computerizzati specializzati di alta qualità. Si tratta di un luo-
39 Per operazioni di imaging si intendono le procedure di acquisizione e di manipolazione delle im-
magini provenienti dalle apparecchiature diagnostiche. Si pensi pensi per esempio alle svariate azioni di intervento sulle immagini radiografiche digitalizzate a schermo: dai banali cambiamenti della luminosità, del contrasto o dei livelli di saturazione del colore fino all'applicazione di raffina- te e complesse funzioni di elaborazione grafica.
40 In appendice è disponibile un elenco non esaustivo degli applicativi software presenti all'interno
go contraddistinto da un processo di progressiva semplificazione, avvenuta nel corso degli anni e tutt'ora in atto, che si manifesta nella diminuzione del numero di compu- ter, delle apparecchiature, dei programmi software e del personale tecnico. Il CED, in altri termini, appare un luogo in cui l'eterogeneità umana, hardware e software è bas- sa e in continua diminuzione41. Via via che ci allontaniamo da questo centro nevralgi-
co, spostandoci progressivamente verso la periferia, l'eterogeneità inizia ad aumenta- re, rispecchiando sia l'incremento di funzioni delle U.O. e delle persone che vi lavo- rano, sia un innalzamento della varietà dei dispositivi, come avviene per esempio nel comparto della diagnostica.
Man mano che le strutture sanitarie pubbliche sono andate assumendo connotazio- ni di tipo aziendale, imponendo un nuovo modo di concepire la gestione della sanità che passasse anche per uno stretto controllo di andamento economico, la presenza di queste eterogeneità ha rappresentato un duplice problema. Innanzi tutto un problema di costi legato alla presenza di un grande numero di fornitori e consulenti esterni: spesso ogni dispositivo o gruppo di dispositivi fanno capo a diversi fornitori e consu- lenti, la cui attività viene svolta a seguito di un processo lungo e dispendioso che si riassume nell'istruzione di un concorso pubblico e di una gara d'appalto, con tutto ciò che questo comporta in termini di costi e di tempi di intervento. In secondo luogo vi è un problema ancor più stringente legato alla difficoltà di effettuare un efficace ed efficiente controllo di gestione, difficoltà dovuta al fatto che molti dei dispositivi non comunicano tra loro e molti software non condividono le proprie informazioni gli uni con gli altri. In questa situazione se l'eterogeneità connessa al funzionamento di ap- parecchiature tecnologiche iperspecializzate, prodotte da aziende private, rappresenta un elemento non facilmente riducibile, esiste d'altra parte una varietà di applicativi gestionali ampiamente utilizzati da molti anni e la cui sostituzione è sempre da valu- tare con cura. Prima di tutto perché laddove si tratti di applicativi ormai ben rodati da
41 A questo proposito, e anticipando alcuni aspetti che saranno meglio specificati nel prosieguo di
questo lavoro, è interessante osservare come nel corso degli anni siano state approntate specifiche azioni tese a ridurre l'eterogeneità presente all'interno del CED. Il numero di dispositivi, in primis quello dei server e dei software, è progressivamente diminuito, nel senso che le nuove apparec- chiature non hanno semplicemente sostituito quelle precedenti ma hanno rimpiazzato insiemi di di- spositivi precedenti, spesso implementando nuove funzionalità. Contestualmente gli addetti impe- gnati nella medesima unità sono diminuiti di circa due terzi nel corso di nemmeno venti anni, pur vedendosi riconoscere nello stesso tempo un numero maggiore di funzioni.
anni di utilizzo ininterrotto e perfettamente funzionanti, che non richiedono particola- ri aggiornamenti o adeguamenti, si rischierebbe di cambiare una tecnologia funzio- nante con un'altra dagli esiti incerti, almeno sul breve e medio periodo. In secondo luogo occorre tenere sempre in conto il lato umano della questione, rappresentato dal fatto che gli utilizzatori diretti di quegli stessi artefatti hanno spesso maturato nel cor- so degli anni una conoscenza abbastanza approfondita degli applicativi preesistenti: li utilizzano, o li sanno utilizzare, con buona destrezza e possono quindi manifestare un certo disagio di fronte all'esigenza di dover apprendere l'utilizzo di una nuova ap- parecchiatura o di un nuovo software.
Per ovviare a questa serie di questioni, nel corso del 2003 la Dirigenza dell'ospe- dale Sant'Anna di Ferrara, supportata dalla consulenza del CED, esprime una forte esigenza di innovazione che si pone l'obiettivo di integrare tutti i vari sottosistemi in- formativi e fare dello stesso CED il collettore unico di tutte le informazioni prove- nienti dalla periferia, da qualsiasi apparecchiatura e da qualsiasi applicativo gestiona- le. Nelle intenzioni dei progettisti si tratta di rendere tali informazioni manipolabili e utilizzabili attraverso un nuovo grande sistema di gestione, centralizzato ma fruibile da qualunque punto della struttura informatica, capace di consentire un interscambio di informazioni tra le varie U.O., tra gli operatori sia del comparto medico-sanitario che organizzativo-amministrativo, tra dispositivi computerizzati di qualunque genere connessi alla rete aziendale. La soluzione cercata trova la sua formalizzazione in un