La decentralizzazione del sistema sanitario

Contestualmente alla fine delle comuni popolari, come parte della generale riorganizzazione amministrativa, anche il settore sanitario è soggetto a un processo di decentralizzazione. A differenza del precedente sistema, pianificato a livello centrale sotto le direttive del Ministero della Salute, il quale formulava le politiche e

82 _{Winnie YIP, William C. HSIAO, “The Chinese Health System At a Crossroads”, Health Affairs, 27, 2,}

2008, p. 461.

83 _{HU Rong, SHEN Chunli, ZOU Hengfu, “Health Care System...”, cit., p. 10.} 84 _{William C. L. HSIAO, “The Chinese Health Care...”, cit., p. 1049.}

36% 5% 19% 1% 32% 7%

Pagamento autonomo da parte dei pazienti - 36%

Assicurazione medica cooperativa - 5%

Supporto diretto dei governi locale e provinciale - 19% Supporto diretto del governo centrale - 1%

Assicurazione del lavoro e contributo aziendale - 32% Assicurazione impiegati di governo - 7%

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stabiliva gli obiettivi che i livelli inferiori di governo dovevano raggiungere, il nuovo sistema decentralizzato vede un notevole incremento dell’autonomia dei governi locali nel decidere l’allocazione delle risorse all’interno del settore sanitario, e pone i dipartimenti sanitari a livello di provincia e contea direttamente sotto il controllo dei governi locali stessi, mediante contratti che, come nel caso delle imprese in altri settori, vengono stipulati tra i governi locali e le strutture sanitarie.85 _{All’interno di}

questo nuovo disegno, le strutture sanitarie di contea appaiono come delle vere e proprie aziende di stato, amministrate sulla base di tali contratti, che specificano

target di performance, in relazione ai quali vengono assegnati dei bonus. Ogni

direttore ospedaliero stabilisce i target di introito che devono raggiungere i reparti, i quali, a loro volta, devono stabilire i target per i singoli medici, facendo così in modo che l’attenzione verso i target stessi sia più spesso concentrata sui risultati in ambito economico, piuttosto che su quelli concernenti la salute pubblica. In particolare, secondo le nuove direttive centrali:

…township government should govern its territory's economy, education, culture, health, sports, as well as finance, civil affairs, security, and family planning. (The National People's Congress, July 1, 1979)86

I governi di township vengono a ricoprire il ruolo amministrativo precedentemente svolto dalle comuni, e, gradualmente vengono incaricati della sovvenzione e amministrazione dei centri sanitari al loro interno, sotto la supervisione della contea.87 _{Il rapporto tra dipartimento sanitario di contea, governo}

di township e centri sanitari cambia considerevolmente: in primo luogo, i centri sanitari che prima venivano sovvenzionati dai dipartimenti di contea, ora lo sono dai governi di township; in secondo luogo, questi ultimi si occupano direttamente delle nomine dei direttori e dell'assunzione del personale dei centri sanitari, le quali vengono soltanto ratificate dalla contea. I governi di township, ora, sono inoltre

85 _{Gerald BLOOM, GU Xingyuan, “Health Sector Reform...”, cit., p. 352.}

86 _{Come citato in TANG Shenglan, Gerald BLOOM, “Decentralizing Rural...”, cit., p. 191.} 87 _{Gerald BLOOM, GU Xingyuan, “Health Sector Reform...”, cit., p. 352.}

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responsabili della definizione e lo sviluppo dei piani sanitari locali, sentendosi relativamente slegati dai livelli superiori e maggiormente interessati alla loro realtà locale; tuttavia, i dipartimenti di contea trasmettono ancora le linee guida nazionali e forniscono supporto tecnico quando richiesto.88 _{Infine, le stazioni sanitarie a livello di}

villaggio, soprattutto nelle zone più povere, sembrano sempre di più imprese a carattere privato, dove le normative dipendono sempre di più dal contesto locale, essendo influenzate dall’interazione tra lo stato e i diversi tipi di entità economiche.89

Sebbene, come descrive Jean C. Oi, il modo di agire del governo locale possa essere interpretato in senso corporativo, è bene notare che all'interno di una corporazione esistono diversi interessi che competono tra loro per l'acquisizione di risorse limitate, di conseguenza è utile fare alcune precisazioni. Ad esempio, al livello di township, è utile distinguere il governo locale dalle sue agenzie interne specifiche, come la commissione economica, che sono responsabili di diversi ambiti: mentre il primo può essere visto come insieme unico che cura tutti gli aspetti della realtà della

township, dagli interessi economici, di sviluppo industriale e di profitto a quelli di

welfare, la seconda è responsabile delle imprese collettive, ed è subordinata sia al governo locale, sia al dipartimento di gestione delle imprese di township della contea. Le imposte versate dalle imprese sono dirette per lo più alla commissione economica, e non al governo di township, la quale si occuperà di utilizzarle maggiormente per le imprese stesse. Da un simile quadro è possibile evidenziare che, sebbene i governi locali agiscano per interesse di tutta la comunità, soltanto una piccola parte delle risorse finanziarie generate dallo sviluppo industriale locale viene utilizzato per lo sviluppo di altri settori, come ad esempio il welfare. 90 _{In questo contesto, il Ministero}

della Salute, il quale, in ogni caso, elabora le linee guida generali a livello nazionale ed è responsabile, insieme ai suoi dipartimenti a livello di provincia, prefettura e contea, per l’organizzazione e l’amministrazione del sistema sanitario, risulta avere

88 _{TANG Shenglan, Gerald BLOOM, “Decentralizing Rural...”, cit., pp. 191-192.} 89 _{Gerald BLOOM, GU Xingyuan, “Health Sector Reform...”, cit., p. 358.} 90 _{Jean C. OI, “Fiscal Reform...”, cit., p. 110.}

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una scarsa capacità di controllo sull’effettiva implementazione delle proprie direttive, dal momento che, in un ambiente decentralizzato, le politiche dei governi locali, siano esse più o meno esplicite, costituiscono il principale determinante della qualità dei servizi sanitari.91 _{Infatti, il Ministero della Salute, non avendo la responsabilità del}

finanziamento del sistema sanitario, così come delle nomine del personale, ha a disposizione pochi strumenti di controllo, tra cui la collaborazione dei livelli inferiori, compresi i possibili vantaggi per questi ultimi derivanti da tale collaborazione, e l’apparato di partito presente a ogni livello. Inoltre, sono diversi gli attori, rappresentati da ministeri, enti e commissioni, coinvolti nella formulazione delle politiche sanitarie, facendo in modo che il potere sia distribuito in maniera ampia, e che le politiche elaborate dai diversi ministeri siano, spesso, in conflitto l’una con l’altra. Ad esempio, nell’ambito dei servizi di prevenzione e di assistenza medica di base, vengono individuate undici commissioni indipendenti o semi autonome, la pianificazione familiare viene gestita da una sua propria commissione, l’assistenza materno infantile è gestita dal Ministero della Salute, con il risultato che in diverse località vi sono cliniche separate per la pianificazione familiare e la cura materno infantile, in competizione per l’ottenimento dell’attrezzature e del personale, mentre le madri e i neonati non ricevono continuità di cura, dal momento che le cliniche per la pianificazione familiare si occupano solo dell’assistenza prenatale. In generale, in questo assetto, il Ministero delle Finanze e i suoi dipartimenti locali hanno il compito di determinare il budget del governo centrale destinato al settore sanitario, le linee guida per l’allocazione del budget sanitario a livello di province e contee, e il finanziamento destinato alle coperture degli schemi assicurativi governativi (GIS); il Ministero del Lavoro e del Personale gestisce, invece, le politiche per gli schemi assicurativi lavorativi (LIS) e gli standard di sicurezza sul lavoro e sanità all’interno delle aziende; la Commissione Centrale dei Prezzi si occupa della definizione delle politiche dei prezzi dei servizi sanitari e dei medicinali; il Ministero della Protezione Ambientale gestisce le politiche per la protezione dell’ambiente in materia di

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inquinamento dell’aria e dell’acqua e lo smaltimento dei rifiuti tossici; la Commissione per la Pianificazione è coinvolta in accordo con il Ministero della Salute nella definizione del numero di letti nelle strutture ospedaliere, della quantità del personale assegnato a ogni struttura e del numero di agenzie sanitarie; infine, l’Amministrazione Nazionale per i Farmaci e per l’Attrezzatura Medica gestisce l’industria farmaceutica e risulta essere un’agenzia indipendente.92 _{La Figura 1.1}

rappresenta la struttura dell’organizzazione sanitaria cinese.

Figura 1.1: Struttura dell’organizzazione sanitaria cinese.93

Consiglio di Stato Ministero della Salute

Università mediche Accademie

Istituzioni di controllo dei medicinali Altre Governo provinciale Ufficio provinciale di sanità pubblica Ospedali Stazioni antiepidemiche Istituzioni di controllo dei medicinali

Altre

Governo cittadino Ufficio cittadino di sanità pubblica

Ospedali

Centri sanitari materno infantili Stazioni antiepidemiche

Governo di contea Ufficio di contea di sanità pubblica

Ospedali di contea

Centri sanitari materno infantili di contea

Governo di

township Centri sanitari di township

Comitato residenti

di villaggio Cliniche di villaggio

92 _{William C. L. Hsiao, “The Chinese Health Care...”, cit., p. 1052.}

93 _{Therese HESKETH, ZHU Weixing, “Health in China. The Healthcare Market”, British Medical Journal,}

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I manager delle strutture sanitarie, in questo nuovo assetto amministrativo, godono a loro volta di maggiore autonomia dagli organi governativi, autonomia ulteriormente rafforzata dall’introduzione dei contratti di responsabilità in ambito fiscale, che, come visto nella sezione precedente, permettono alle strutture di generare la maggior parte dei loro profitti, e, aspetto ancora più importante, permette loro di trattenere e utilizzare una parte degli introiti in forma di bonus per sé e per il proprio personale e reinvestimenti in nuove attrezzature.94 _{È proprio quest’ultimo}

aspetto economico che marca la distanza dal periodo pre riforma, infatti:

[p]olitical factors have become less important to the health sector. […] Individuals and institutions now give priority to earning money. This change in ethos is reflected in the emphasis that local political leaders give to economic growth and generation of government revenue.95

In effetti, nella spinta alla decentralizzazione, il governo centrale riduce costantemente la sua presenza, soprattutto in termini economici, e incoraggia, ad esempio con l’introduzione delle misure sopramenzionate, i governi locali e le singole strutture sanitarie a cercare di raggiungere l’indipendenza economica. Dal 1978 al 1999, con il 1985 come anno chiave per designare tale svolta, i contributi del governo centrale scendono dal 32% al 15% del totale delle spese sanitarie e le amministrazioni locali sono previste mantenere il sistema sanitario attraverso la tassazione e le extrabudgetary revenues.96 _{Sebbene la spesa per la sanità da parte del}

governo centrale continui ad aumentare, tuttavia questo aumento non è significativo se messo in relazione all’aumento generale dei costi del settore.97 _{Le quote che il}

governo continua a elargire, inoltre, coprono soltanto gli stipendi del personale e i nuovi investimenti di capitale, per un totale di circa il 20-30% della spesa

94 _{Gerald BLOOM, GU Xingyuan, “Health Sector Reform...”, cit., p. 353.} 95 _{Gerald BLOOM, GU Xingyuan, “Health Sector Reform...”, cit., pp. 357-358.} 96 _{David BLUMENTHAL, William HSIAO, “Privatization...”, cit., p. 1166.}

97 _{MENG Qingyue, Health Care Pricing and Payment Reforms in China: The Implications for Health Service}

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ospedaliera,98 _{mentre la restante parte deve essere coperta dai pagamenti out-of-pocket}

ricevuti dai pazienti.99 _{Similmente a quanto avviene nel settore industriale, singoli}

dipartimenti sono esortati a fare del loro meglio per generare introiti e, come già accennato, viene permesso loro di trattenerne una parte. Tale aspetto rappresenta un forte incentivo economico per gli operatori e i dirigenti sanitari, i quali sono spinti ad aumentare la fornitura di servizi al fine di aumentare in misura sempre maggiore i propri introiti. Con lo stesso scopo, vengono introdotte anche altre misure, ad esempio, il permesso ai medici di stipulare contratti di lavoro con altre strutture ospedaliere nei giorni di riposo e offrire servizi ad alto costo basati su nuove attrezzature mediche ad alta tecnologia, e ai singoli dipartimenti è lasciata libertà decisionale nell’acquisto di attrezzatura medica costosa e nel costruire strutture sanitarie lussuose.100101