La politica dei prezzi di servizi e farmaci

In un simile ambiente, il governo centrale tenta comunque di garantire un accesso ai servizi medici di base anche alle fasce più povere della popolazione, attraverso una politica dei prezzi, i quali vengono definiti da un’apposita commissione (Commissione Centrale dei Prezzi), con lievi aggiustamenti in base alle condizioni locali.102 _{Il cosiddetto Libro Giallo (Yellow Book), elenca i prezzi di molti}

servizi sanitari, quali visite ambulatoriali, operazioni chirurgiche e degenze ospedaliere, che vengono mantenuti sotto costo, basati sulla struttura tariffaria degli anni Cinquanta e, quindi, non aggiornati nonostante l’inflazione, mentre per servizi basati su nuove tecnologie, così come per i medicinali, i prezzi sono calcolati a un

98 _{Si specifica che i rimborsi governativi coprono le spese delle strutture ospedaliere di gestione e}

proprietà del governo, che rappresentano il 68% dei letti disponibili; da tali rimborsi sono escluse, pertanto, le strutture ospedaliere interne alle imprese.

99 _{William C. L. HSIAO, “The Chinese Health Care...”, cit., p. 1048.} 100 _{MA Jin, LU Mingshan, QUAN Hude, “From a National...”, cit., p. 939.}

101 _{William C. HSIAO, “When Incentives and Professionalism Collide”, Health Affairs, 27, 4, 2008, p.}

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livello di gran lunga superiore ai costi, per permettere un margine di profitto e per coprire i costi dei primi.103 _{Ad esempio, secondo i dati forniti dalla World Bank, nel}

1989, i costi per alcune procedure di routine sono da 2 a 4 volte il prezzo stabilito per i pazienti non coperti da alcuna assicurazione, e da 2 a 3 volte quello per i pazienti assicurati.104 _{Risulta evidente come, in tale situazione, le strutture ospedaliere e, in}

generale, tutti i fornitori di servizi sanitari, siano spinti alla ricerca di strategie volte all’aumento degli introiti. Queste si concretizzano in un uso eccessivo di prestazioni tramite macchinari ad alta tecnologia, sia per le diagnosi che per i trattamenti, e nella sovra prescrizione di medicinali, i quali consentono un alto margine di guadagno, e sono resi possibile anche dall’asimmetria di informazione esistente tra medico e paziente, tanto che molti di questi servizi non sono giustificabili a livello medico. In aggiunta, per quanto riguarda i primi, poiché i prezzi per le prestazioni basate su nuovi macchinari sono calcolati su una frequenza media di utilizzo dello strumento stesso, i fornitori di servizi sanitari sono in grado di aumentare il loro profitto se riescono ad aumentare il numero di prestazioni fornite.105 _{Per dare una misura, i dati}

della World Bank del 1988 riportano che per una tomografia assiale computerizzata (TAC) a Shanghai il prezzo stabilito per i pazienti coperti da assicurazione è più del doppio del costo, e per i pazienti non assicurati ha un margine di circa il 20%, dati che oltre a mettere in evidenza l’ampio margine di profitto, fanno comprendere come la TAC sia tra gli esami maggiormente prescritti senza alcuna necessità dal punto di vista medico.106 _{Una simile spinta alla prescrizione di servizi altamente lucrativi porta}

a un sempre maggiore acquisto di macchinari finalizzati a tale scopo, tanto che l’aumento dell’attrezzatura ospedaliera diviene una delle priorità dei dirigenti sanitari, purtroppo slegata da quella che sarebbe una necessaria analisi dei costi e, come detto, dei benefici medici. Tramite gruppi di investimento, forme di leasing e

103 _{William C. L. HSIAO, “The Chinese Health Care...”, cit., p. 1051.}

104 _{WORLD BANK, Financing health care in China: issues and options, Washington DC, The World Bank,}

1997, p. 42.

105 _{William C. L. HSIAO, “The Chinese Health Care...”, cit., p. 1051 – 1052.} 106 _{WORLD BANK, Financing health care..., cit., p. 42.}

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prestiti bancari, vengono acquistati macchinari per la TAC, risonanza magnetica, monitoraggio fetale, e unità per terapia intensiva, spesso a prescindere dalla loro effettiva necessità e dalla loro comprovata efficacia terapeutica, e, a volte, persino obsoleti.107108 _{La medesima situazione di sovra prescrizione riguarda, come anticipato,}

e, in forma forse anche maggiore, i medicinali, dal momento che la vendita di questi ultimi da parte dei fornitori di servizi sanitari diventa una delle principali fonti di guadagno; i dati nazionali mostrano che il 60% degli introiti ospedalieri sono generati dalla vendita di medicinali.109 _{Infatti, alle strutture ospedaliere, ai centri}

sanitari, così come ai medici di villaggio, è permesso di applicare un rincaro dal 13% al 15% sul prezzo all’ingrosso dei medicinali occidentali e del 25% sui prodotti della medicina tradizionale cinese,110 _{fatto che non solo porta tali strutture e soggetti ad}

acquistare medicinali presso i produttori, ma anche a diventare produttori essi stessi. Ad esempio, i pazienti sono spesso trattati con flebo di glucosio, vitamine e antibiotici per semplici raffreddori, e le strutture ambulatoriali sono provvisti di una stanza apposita per la somministrazione di trattamenti endovena, anche per le più banali malesseri: in quasi tutti i casi, la prestazione viene fornita non perché sia una pratica giustificata a livello medico, ma per massimizzare il profitto. I medici di villaggio, che guadagnano la maggior parte del loro reddito dalla vendita di medicinali e iniezioni, preferiscono prescrivere iniezioni e antibiotici rispetto a semplici farmaci via orale, come, ad esempio, le soluzioni reidratanti per la dissenteria.111 112 _{I dati riportano che circa il 30-40% del consumo di medicinali è}

conseguenza di un utilizzo inappropriato. È anche rilevante notare come il consumo di medicinali sia aumentato nel corso del tempo: se dal 1979 al 1985 il consumo pro

107 _{Therese HESKETH, Weixing ZHU, “Health in China...”, cit., pp. 1617-1618.} 108 _{WORLD BANK, Financing health care..., cit., pp. 42-43.}

109 _{LIU Xingzhu, LIU Yuanli, CHEN Ningshan, “The Chinese Experience of Hospital Price Regulation”,}

Health Policy and Planning, 15, 2, 2000, p. 161.

110 _{Alcune analisi condotte sui reali rincari dei medicinali all’interno degli ospedali rivelano cifre di}

gran lunga superiori, ad esempio, nel 2005, è stato registrato un rincaro di circa il 42%, vedi SUN Qiang,

Michael A. SANTORO, MENG Qingyue, LIU Caitlin, Karen EGGLESTON, “Phrmaceutical Policy in China”, Health Affairs, 27, 4, 2008, p. 1046.

111_{WORLD BANK, Financing health care..., cit., p. 43.}

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capite era aumentato in maniera regolare di poco meno del 40%, da quella data in poi si cominciano a registrare aumenti vertiginosi, tanto che nel 1992 arriva a essere quasi tre volte tanto il consumo del 1985. Sebbene non possa essere considerata l’unica forza dietro all’aumento, di sicuro la domanda indotta da parte dei fornitori di servizi sanitari sembra essere un fattore importante.113 _{Questo disegno, oltre a}

mettere in evidenza un diretto interesse delle strutture fornitrici di servizi sanitari e dei produttori di farmaci, palesa anche l’interesse dei singoli operatori sanitari a far perdurare una simile situazione, soprattutto nell’ottica del cosiddetto revenue-related

bonus system, sistema già introdotto negli altri ambiti dell’economia, come visto nelle

sezioni precedenti. Secondo tale sistema, ampiamente diffuso durante tutti gli anni novanta, il bonus ricevuto dal medico è connesso con il profitto generato mediante la fornitura di servizi sanitari e la prescrizione di farmaci. La pratica maggiormente diffusa prevede, come già esposto, la possibilità di utilizzare gli introiti residui in forma di bonus da distribuire tra il personale medico in relazione sia all’anzianità, sia alla performance; una seconda modalità fa, invece, corrispondere il bonus direttamente alle prescrizioni effettuate dal medico, dando a quest’ultimo la possibilità di trattenere una percentuale calcolata in base al totale delle vendite dei farmaci ai suoi pazienti, mentre per le profittevoli prestazioni mediche ad alta tecnologia, le strutture sanitarie assegnano un determinato bonus per singola prescrizione. Questo sistema ha dimostrato essere efficace, per quanto riguarda il raggiungimento degli obiettivi economici. Secondo una ricerca svolta nel 1994 su 3000 ospedali, il guadagno lordo delle strutture che lo adottavano era aumentato rispetto all’anno prima del 27,2%, nonostante un calo delle visite ambulatoriali del 3,8% e dei ricoveri del 4,3%: in altre parole, il costo per caso era aumentato di circa il 30%.114 _{Dal punto di vista della salute pubblica, ha però reso inaccessibili i servizi}

sanitari a un’ampia parte della popolazione. Il grafico 1.2 descrive la variazione della

113 _{LIU Xingzhu, LIU Yuanli, CHEN Ningshan, “The Chinese Experience...”, cit., p. 161.} 114 _ibid.

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spesa sanitaria per voce e programma, ed evidenzia come essa sia per lo più indirizzata all’acquisto di medicinali.

Grafico 1.2: Spesa sanitaria per voce e programma, 1989.115