Il sistema sanitario pre riforma: prevenzione e sanità per tutti

In quanto uno dei settori più importanti, legato direttamente al benessere del popolo, l’istituzione di un efficiente sistema sanitario è stata una delle priorità della

leadership cinese sin dall’indomani della fondazione della Repubblica popolare cinese

nel 1949. Basato su ampi programmi di prevenzione, e sulla garanzia di una copertura medica di base estesa a tutta la popolazione, il sistema sanitario si proponeva di fornire assistenza, principalmente tramite ospedali a vari livelli, ambulatori, centri di assistenza materno infantile e centri di prevenzione epidemica, posseduti e gestiti dagli apparati di governo. Per raggiungere questo obbiettivo, il governo cinese gestiva e allocava i fondi del sistema sanitario, preoccupandosi di coprire i costi per le strutture e per le attività quotidiane. Gli operatori sanitari percepivano uno stipendio fisso e i prezzi dei farmaci erano stabiliti dal governo anche sotto al costo di produzione e periodicamente rivisti.59 _{Venivano, in aggiunta,}

condotte di tanto in tanto delle campagne per rendere l’ambiente più salubre,

58 _{YANG Guangbin 杨光斌, LI Yuejun}李月军, “Zhongguo zhengzhi guocheng zhong de liyi jituan jiqi

zhili” 中国政治过程中的利益集团及其治理 (I gruppi d’interesse e la loro governance nel processo politico cinese), Xuehai, 2, 2008, pp. 57-60.

59 _{MA Jin, LU Mingshan, QUAN Hude, “From a National, Centrally Planned Health System to a System}

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eliminando animali e insetti potenzialmente portatori di malattie.60 _{Poiché l’accento}

sulla prevenzione era uno degli aspetti principali del sistema pre riforma, un efficiente sistema preventivo si articolava lungo tutti i livelli amministrativi, dal villaggio al governo centrale, con il compito di controllare, monitorare, e registrare l’andamento di malattie infettive, parassitarie, vaccinazioni, igiene alimentare e salute ambientale, a spese del governo. Inoltre, al fine di ottenere la massima efficacia del sistema al minimo costo, si mirava all’integrazione tra medicina tradizionale cinese e medicina occidentale, dal momento che la prima permetteva un approccio meno dispendioso ai trattamenti.61

I servizi sanitari nelle zone rurali e nelle zone urbane avevano un diverso arrangiamento, poiché diversa era l’organizzazione economica e sociale che ne era alla base. Nelle zone rurali tali servizi si appoggiavano alla struttura delle comuni popolari, tramite gli Schemi medici cooperativi rurali (Rural Cooperative Medical

Scheme, RCMS). Questi schemi prepagati erano sovvenzionati tramite un fondo

medico cooperativo, il quale attingeva da tre principali fonti: contribuzioni individuali, che andavano dallo 0,5% al 2% del reddito annuale familiare, in relazione alla situazione economica locale; fondi collettivi di welfare, finanziati, secondo direttive di stato, da una percentuale del reddito delle imprese rurali e della produzione delle comuni agricole; sussidi dai livelli superiori di governo, usati, nella maggior parte dei casi, per gli stipendi degli operatori sanitari e per l’acquisto di attrezzatura medica. Gli schemi cooperativi rurali offrivano ai propri membri, circa l’80%-90% della popolazione rurale alla fine degli anni settanta,62 _{assistenza sanitaria}

a costi ridotti, tramite rimborsi per trattamenti ambulatoriali, ricoveri e acquisto dei farmaci. Pazienti non coperti da questi schemi pagavano per i servizi ricevuti.63

60 _{Gerald BLOOM, TANG Shenglan, GU Xingyuan, “Financing Rural Health Services in China in the}

Context of Economic Reform”, Journal of International Development, 7, 3, 1995, p. 424.

61 _{MA Jin, LU Mingshan, QUAN Hude, “From a National...”, cit., pp. 938-939.}

62 _{HO Lok Sang, “Market Reforms and China’s Health Care System”, Social Science & Medicine, 41, 8,}

1995, p. 1065.

63 _{HU Rong, SHEN Chunli, ZOU Hengfu, “Health Care System Reform in China: Issues, Challenges and}

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L’organizzazione prevedeva un sistema a tre livelli di servizio (three-tier health service), costituito al livello più basso dai “dottori scalzi” (chijiao yisheng 赤脚医生, in lingua inglese barefoot doctors), contadini che lavoravano part time, dopo aver ricevuto un breve training formativo, dai tre ai sei mesi, e fornivano un servizio di prevenzione e assistenza medica di base, assicurando, in tal modo, una copertura sanitaria estesa a tutta la popolazione, a bassi costi, per far fronte alla scarsità di medici nelle zone rurali. Il secondo livello era costituito dai centri sanitari al livello delle township, che erano di proprietà collettiva, e gestiti dal governo della township stessa, e che si occupavano dei casi che non potevano essere trattati in modo adeguato dal precedente livello, oltre alla generale supervisione degli operatori rurali di livello inferiore. Gli operatori di questi centri erano medici con una formazione triennale, aiutati da assistenti medici con una formazione di due anni, e ricevevano un salario modesto, generato in parte da sussidi di governo e in parte dai servizi che fornivano. Il terzo livello accoglieva i pazienti più gravi, inviati dai centri sanitari agli ospedali di contea, il livello più basso del sistema governativo, che impiegavano personale medico con formazione quadriennale o quinquennale, oltre a infermieri e tecnici, e che avevano il compito di supervisionare e pianificare i servizi sanitari della contea e offrivano assistenza ai livelli inferiori.64

Le zone urbane ricevevano una copertura medica di due tipi: lo Schema assicurativo di governo (Government Insurance Scheme, GIS), che copriva gli impiegati pubblici nei dipartimenti governativi e le altre istituzioni statali, come ad esempio scuole e università ed era finanziato direttamente dallo stato, tramite un ufficio apposito del ministero delle Finanze, secondo delle allocazioni annuali fisse pro capite e amministrato dai dipartimenti e istituzioni stesse; lo Schema assicurativo di lavoro (Labor Insurance Scheme, LIS), che copriva i dipendenti delle imprese di stato, interamente finanziato da un fondo di welfare dell’impresa, destinato ai bonus così

64 _{LIU Yuanli, William C. L. HSIAO, LI Qing, LIU Xingzhu, REN Minghui, “Transformation of China’s}

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come alle spese mediche, calcolato intorno all’11% dello stipendio.65 _{Gli impiegati in}

malattia, gli infortunati sul luogo di lavoro o le donne incinte ricevevano un trattamento medico interamente pagato, inclusi ricoveri, operazioni, medicine e analisi. Questi schemi assicurativi coprivano la maggior parte della popolazione urbana, compresi familiari a carico per il 50% della spesa sanitaria, e coloro che non erano coperti erano aiutati da programmi di assistenza ai poveri. Le strutture sanitarie presenti nelle zone urbane erano ospedali e cliniche, gestite dallo stato attraverso il Ministero della Salute e i suoi dipartimenti locali, sovvenzionati sia attraverso investimenti pubblici, che venivano allocati per singole voci di spesa, come salari e acquisto medicinali, sia dagli schemi assicurativi sulla base dei servizi erogati. Come nelle zone rurali, era presente una struttura su tre livelli costituita da stazioni sanitarie di strada (street health stations), centri sanitari di quartiere (community health centers), e ospedali di distretto (district hospitals). Inoltre, grandi imprese comprendevano al loro interno cliniche ospedaliere, per fornire servizi sanitari ai propri dipendenti.66 _{La tabella 1.1 riassume l’organizzazione degli schemi.}

Con l’organizzazione sanitaria del periodo pre riforma, la Cina ha raggiunto considerevoli miglioramenti in campo sanitario: dal 1952 al 1982, la mortalità infantile è scesa dal 250 al 40 per mille dei nati vivi; l’aspettativa di vita è aumentata da circa 35 a 68 anni; la diffusione della malaria è scesa dal 5,5% allo 0,3% della popolazione. Inoltre, grazie alle campagne di vaccinazione e disinfestazione, è stato possibile ridurre malattie piuttosto diffuse come la schistosomiasi. Questi traguardi sono anche il risultato di importanti investimenti in seno ad un’organizzazione centralizzata della sanità, impostata sulla priorità data alla prevenzione e su un finanziamento statale e collettivo.67

65 _{MA Jin, LU Mingshan, QUAN Hude, “From a National...”, cit., p. 939.}

66 _{Jane DUCKETT, “Political interests and the Implementation of China’s Urban Health Insurance}

Reform”, Social Policy & Administration, 35, 3, 2001, p. 292.

67 _{William C. L. HSIAO, “The Chinese Health Care System: Lessons for Other Nations”, Social Science &}

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Tabella 1.1: Schemi medici pre riforma.

Tipologia di Schema Schema assicurativo di lavoro (LIS) Schema assicurativo governativo (GIS) Schema medico cooperativo rurale (RCMS)

Individui idonei per la copertura Impiegati di imprese e familiari a carico Impiegati di governo e istituzioni statali Contadini e familiari a carico Fornitori di servizi sanitari Ospedali designati e cliniche d’impresa Ospedali designati e cliniche istituzionali

Three-tier Health Service:

“dottori scalzi”, centri sanitari di township, ospedali di contea

Finanziatori Fondo di impresa per il

welfare Governo

Fondo medico cooperativo

Gestione Imprese Autorità sanitarie locali

e istituzioni statali

Dipartimenti sanitari di contea e comuni agricole

Tuttavia, nonostante i notevoli risultati, durante l’inizio delle riforme economiche una simile organizzazione sanitaria inizia a far trapelare delle inefficienze soprattutto nelle zone urbane, dovute da un lato al cambiamento della società, come per esempio l’aumento della popolazione, l’invecchiamento demografico, e della tipologia di malattie, da infettive a croniche, con il conseguente aumento della spesa destinata a coprire tali ambiti, dall’altro alle debolezze insite nei sistemi di finanziamento. Infatti, la natura degli schemi assicurativi, in cui né i fornitori di servizi sanitari, né i pazienti assicurati sono incoraggiati a contenere i costi, porta a un aumento della durata delle degenze e un aumento dei costi per visita e per ricovero, e a un generale sovra utilizzo delle prestazioni mediche, aggravando sempre di più il carico fiscale delle imprese di stato e delle finanze pubbliche, rendendo, di conseguenza, talvolta ineguale il trattamento della copertura

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assicurativa da impresa a impresa, in base alla disponibilità economica destinata ai propri assicurati.68