Obiettivi della tesi
Sulla base delle evidenze precedentemente riportate, questo studio ha l’obiettivo di valutare la reale efficacia della motivazione al cambiamento di peso in donne sovrappeso che si percepivano come fortemente motivate a dimagrire. L’ipotesi di partenza è stata quella di valutare il profilo motivazionale dei soggetti potenziandone le risorse secondo il costrutto teorico di Prochaska e Di Clemente (1983) volte al raggiungimento di una riduzione del peso. Il supporto e sostegno al cambiamento è stato attuato attraverso l’ausilio del Counseling Motivazionale secondo Miller e Rollnick (2004), nell'incrementare l'attività fisica ed assumere uno stile di vita più salutare.
Disegno di ricerca
Il disegno di ricerca osservazionale longitudinale si è articolato in cinque mesi in cui ciascun soggetto ė stato osservato in assenza e dopo colloquio motivazionale. Dopo la prima visita (T0), in cui non venivano date indicazioni o suggerimenti sullo stile di vita, il soggetto è stato sottoposto a dei controlli a T1 e T3, ed una visita finale (T4) al termine del percorso. In questo lasso temporale erano inoltre previsti follow-up telefonici ogni quindici giorni.
Negli incontri, a seconda della fase, venivano somministrati (in auto-somministrazione) i seguenti test: POMS, PSS, Self Efficacy, VCM-AL, VMC-AF, MAC2-R AL, MAC2- R-AF, GHQ-12. In tutte le fasi, ci si è avvalsi anche dell’ausilio di strumenti quali: bilancia elettronica e metro, per valutare l’altezza (cm), il peso (Kg), da cui inferire l’Indice di massa corporea (BMI), la circonferenza dei fianchi (cm) e la circonferenza della vita (cm), da cui ricavarne il rapporto vita/fianchi. In T0 è stato utilizzato l’Heart & Emotion ELEMAYA e rilevate la Frequenza Cardiaca (FC) e la Pressione Arteriosa in mmHg.
Al fine di ridurre il più possibile gli errori sistematici, si è optato per l’uso degli stessi strumenti in ogni rilevazione effettuata.
Un prospetto grafico del disegno di ricerca è riportato nel riquadro sottostante:
Materiali e Metodi
Luogo
Lo studio osservazionale longitudinale si è svolto nell’arco di cinque mesi, da dicembre del 2016 a maggio del 2017, presso l’ambulatorio in via Mezzanina n° 12 del centro di Medicina Psicosomatica, Istituto Gift di medicina integrata di Pisa.
Campione
Il campione è formato da 29 donne in sovrappeso (IBM da 25,00 a 29,99), dai 25 ai 55 anni senza patologie psichiatriche o metaboliche in corso, motivate a dimagrire, con motivazione riportata di almeno 7/10. L’età media dal campione è ≈38 anni (μ= 27,966), l’indice di massa corporeo medio alla prima rilevazione è 27,80.
Procedure e intervento T0 (baseline)
Nella prima visita (T0) è avvenuta la somministrazione e la firma del consenso informato e la dettagliata spiegazione del progetto di ricerca, con rilascio del prospetto illustrativo delle fasi del progetto. In questa prima visita sono stati misurati i parametri antropometrici concernenti: altezza (in metri), peso (in kg), circonferenza della vita (in centimetri), circonferenza dei fianchi (in centimetri), circonferenza del polso (in centimetri), attraverso l’ausilio di un metro ed in una bilancia elettronica. Sono stati valutati anche IBM e rapporto vita/fianchi. Al soggetto è stato richiesto di esprimere una valutazione della sua motivazione a dimagrire in una scala da 0 a 10, dove 0 era considerato come l’assenza totale di motivazione e 10 il massimo della motivazione. Sono state valutate le analisi del sangue ed ECG portati dai soggetti, al fine di escludere la presenza di patologie metaboliche. E’ stata inoltre valutata la saturazione, la frequenza cardiaca e la pressione (mmHg). Il primo test somministrato è stato il GHQ- 12, come test di screening per la presenza di psicopatologia, in quanto uno dei criteri di inclusione al campione era l’assenza di patologie psichiatriche (o metaboliche).
Durate il primo incontro è stato utilizzato lo strumento “Heart & Emotion ELEMAYA”. Questo strumento consente di monitorare in tempo reale la Resistenza Elettrica Cutanea (GSR) e la Frequenza Cardiaca (FC), e di effettuare il test della Heart Rate Variability. L’Heart & Emotion ELEMAYA è stato utilizzato come tecnica di Biofeedback. Il Biofeedback è una tecnica che viene utilizzata in psicologia comportamentale, per insegnare ad un soggetto a tener sotto controllo la sua Frequenza Cardiaca, il suo rilassamento muscolare, la sua temperatura corporea, etc… nel tentativo di raggiungere il massimo grado di rilassamento possibile nel medesimo soggetto, andando pertanto a combattere la presenza di possibili stati d’ansia (ELEMAYA, 1995-2015). Nello studio
il soggetto era anzitutto messo a conoscenza delle funzionalità dello strumento. A seguito della spiegazione e del posizionamento degli elettrodi, veniva rilevata (e registrata) una misurazione dei parametri sopra citati per 3 minuti. Nello schermo del Computer, grazie al software dedicato, erano visibili tre bande colorate, rispettivamente di colore: fucsia, arancione e verde. Il compito dato ai soggetti era quello di cercar di mantenere la barra rossa (indice dell’attivazione del Sistema Nervoso) nel colore verde usando delle tecniche che inducessero il rilassamento. Prima di iniziare la registrazione erano forniti due suggerimenti (al fine di ottenere il rilassamento): un operatore consigliava al soggetto di immaginarsi in un posto particolarmente rilassante o di concentrarsi sul respiro. Ai soggetti era tuttavia spiegato che potevano avvalersi di qualsiasi metodica volessero, al fine di raggiungere il rilassamento. Il test è stato utilizzato come strumento di valutazione e di rinforzo della capacità del soggetto a ridurre il distress e a rilassarsi in quanto la capacità di mantenere la barra rossa nella banda verde durante tutto il tempo della registrazione, e con l’ausilio di minime suggestioni di rilassamento, corrispondeva ad una buona capacita di rilassamento. In altre parole, la tecnica del Biofeedback, consentendo al soggetto di avere un riscontro visivo della sua capacità di indurre il rilassamento, mirava allo scopo di far notare al soggetto il suo essere efficace nel gestire lo stress. Pertanto l’individuo, notando l’efficacia nella riduzione dello stress, si sarebbe potuto avvalere della suddetta tecnica ogni volta che lo ritenesse opportuno, anche nel controllo dell’alimentazione. In altre parole questo strumento ha permesso al soggetto di verificare le proprie capacità/risorse nel tranquillizzarsi durante un atto volontario. Una volta completata la registrazione veniva richiesta quindi quale fosse la tecnica utilizzata al fine di raggiungere il rilassamento, e nella fase successiva, si suggeriva al soggetto di utilizzarla ogni qualvolta si trovasse a dover gestire una voglia smodata di cibo.
Durante il primo incontro, è stata misurata la Motivazione al cambiamento in ambito sia nutrizionale che per l’attività fisica. I test impiegati a tale fine erano due: VMC e MAC2-R, entrambi utilizzati per valutare sia l’attività fisica che l’alimentazione. Nel T0 è stato somministrato anche il PSS (Scala per lo Stress Percepito), che è lo strumento più utilizzato per misurare la percezione dello stress.
Nella fase finale del primo incontro è stato fornito ad ogni partecipante un contapassi, al fine di rilevare negli incontri successi i chilometri percorsi, i passi effettuati e le calorie
consumate. Ogni contapassi era settato rispetto ad altezza, sesso, peso ed età del soggetto. La richiesta, una volta fornito lo strumento, era quella di utilizzarlo il più possibile durante tutto l’arco della giornata (e non solo nei momenti nei quali veniva effettuata ad esempio attività fisica).
Terminata la fase di rilevazione, veniva rilasciato ai soggetto un prospetto del progetto, che indicava le visite successive e specificava la presenza di follow- up telefonici quindicinali. Ai soggetti è stato richiesto di continuare a seguire le proprie abitudini alimentari, senza apportare nessuna modifica particolare. È stato infine spiegato, che nella visita successiva (T1), il mese seguente, sarebbero stati proposti dei consigli concernenti attività fisica ed alimentazione che non si traducevano in una dieta rigida e specifica, ma erano volti a favorire un più corretto stile di vita.
1° Follow-up telefonico
Non essendo stato proposto nessun intervento in T0, il primo Follow-up telefonico ha avuto lo scopo di valutare lo stato psicologico, le variazioni di peso e di misure antropometriche rispetto al baseline e di pianificare l’incontro successivo ricordando di utilizzare il contapassi il più possibile durante la giornata.
T1 (intervento)
In questo secondo incontro sono stati somministrati (in auto-somministrazione) nuovamente il POMS, la Self- Efficacy Scale, ed il PSS. Sono stati rilevati i dati antropometrici quali: peso, IBM, circonferenza dei fianchi, circonferenza della vita (ed il rapporto vita/fianchi) e circonferenza del polso. Al soggetto è stato chiedo di riportare la motivazione al dimagrimento in una scala da 0 a 10, dove 0 è l’assenza della motivazione e 10 il massimo della motivazione possibile. Sono stati inoltre rilevati i dati relativi al contapassi, ovvero le calorie (Kcal), la distanza percorsa (Km) ed i passi effettuati nel lasso temporale compreso tra T0 e T1.
è stato consigliato di ridurre del 20% le porzioni complessive di cibo, con particolare attenzione verso i cibi ricchi di grassi e carboidrati, a favore di un incremento del consumo di frutta (lontano dai pasti) e verdura;
è stato consigliato di dosare con maggior attenzione i condimenti quali burro, olio e sale;
è stato consigliato di dosare con maggior attenzione bevande alcoliche e bibite gassate;
è stato consigliato di implementare l’attività fisica, favorendo circa 45 minuti di cammino al giorno.
Nessuno dei suggerimenti proposti è stato somministrato con modalità impositiva. Ogni soggetto riceveva in T1 un opuscolo contenente queste linee guida che venivano discusse e spiegate durante l’incontro. Oltre a questi punti cardine, sono stati rilasciati altri consigli (o strategie) che potessero risultare utili in un percorso di perdita di peso, tra cui:
Mangiare lentamente, favorendo un consumo del pasto in circa 20 minuti. Infatti il senso di sazietà si sviluppa all’incirca in questo lasso temporale. Inoltre il rischio di mangiare troppo velocemente è quello di ingurgitare un quantitativo di cibo superiore al fabbisogno giornaliero;
Evitare di accostare diversi tipi di carboidrati, ad esempio evitare di accostare pane e pasta, o pane e patate;
Evitare di saltare il pasto, in quanto l’organismo è spinto a mangiare di più e più velocemente nei pasti successivi;
Favorire uno spuntino mattutino ed uno pomeridiano, al fine di ottenere 5 pasti al giorno, invece che 3;
Non saltare la colazione, poiché saltare questo pasto non facilita l’attivazione metabolica del corpo.
Sono state proposte anche due strategie di tipo comportamentale, ovvero:
Non andare a fare la spesa quando si è affamati. Alcuni studi dimostrano infatti che chi va a fare la spesa in preda ad una fame elevata, tenderà non solo a comprare più cibo di quanto di era prefissato di fare, ma sarà spinto anche all’acquisto di cibo spazzatura (Tal, Wansink, 2013);
Utilizzare piatti piccoli per mangiare. Alcuni studi, pubblicati di recente sul Journal of Consumer Research, mostrano che favorire l’utilizzo di piatti più piccoli fa apparire le porzioni di cibo come più grandi, favorendo il raggiungimento del senso di sazietà in tempi più rapidi (Van Ittersum, Wansink, 2012).
Ogni strategia era spiegata al soggetto, sottolineando, anche in questo caso, che non si trattava di un intervento impositivo. Proprio per questo è stato in realtà favorito un percorso motivazionale specifico per ogni soggetto, sviluppando e personalizzando queste linee guida. Nello specifico, sulla base di quanto emerso del grafico del profilo motivazione ottenuto dalla somministrazione in T0 dei test MAC2-R AL, MAC2-R AF, VMC-AL e VMC-AF (non mostrato al soggetto per evitare di influenzarlo), e sulla base della volontà dell’individuo, si proponeva una bilancia decisionale che vertesse sull’alimentazione o sull’attività fisica.
La bilancia decisionale è uno degli strumenti più utilizzati nell’ambito del Colloquio Motivazionale. Questo strumento consente di ottenere una rappresentazione grafica chiara dei pro e dei contro concernenti il determinato cambiamento da porre in essere. La bilancia decisionale si rileva molto utile per consentire di valutare la presenza di ambivalenza, quel sentimento di “combattimento interno” presente in ogni soggetto intento a promuovere un percorso di modifica. La possibilità di avvalersi di questo strumento, ha consentito di andare a valutare ed analizzare sia gli aspetti negativi relativi al cambiamento, sia gli aspetti considerabili dal soggetto come positivi,
consentendo così l’ottenimento di informazioni molto importanti, utili per aiutare al meglio in cliente nel percorso di modifica (Velicer, Di Clemente, Prochaska, 1985). Durante l’incontro si spiegava al soggetto che in un percorso di dimagrimento alimentazione ed attività sono due piatti della stella bilancia, che possono essere affrontati assieme (per massimizzare i risultati), ma anche separatamente, soprattutto in una fase iniziale di cambiamento, per evitare di “sovraccaricare” il soggetto di modifiche che potrebbero destabilizzarlo.
Per questo è stato favorito l’uso della bilancia decisionale, che veniva impostata in ambulatorio, con la richiesta di compilarla con calma a casa, nelle settimane successive nell’impostare l’effettivo cambiamento. Ad esempio, nel caso dell’utilizzo della bilancia decisionale per implementare l’attività fisica, la domanda posta al soggetto era: “Le chiederei di valutare i pro e i contro nell’effettuare il cambiamento concordato sull’attività fisica” ad esempio: camminare 20 minuti al giorno. Il soggetto era pertanto inviato a individuare sia gli aspetti positivi che gli aspetti negativi di tale cambiamento. Un’ipotetica bilancia decisionale, improntata sull’alimentazione poteva proporre questo quesito: “Le chiederei di valutare i pro e i contro nell’effettuare il cambiamento concordato sul piano alimentare” ad esempio: ridurre il consumo di dolci. Ogni bilancia decisionale ha pertanto valutato aspetti diversi, come precedentemente riportato, concordati con il soggetto.
Nella pagina dell’opuscolo dove era presentata la bilancia decisionale, venivano segnati in ambulatorio i punti principali concordati con il soggetto sui quali agire, in modo che potesse avere nota del piano d’azione scelto.
La visita terminava spiegando che nei follow- up telefonici avremmo ripreso la bilancia decisionale cercando di valutare quanto emerso.
2° follow-up telefonico
In questo follow- up si discutevano con il soggetto i pro e i contro, compilati nelle due settimane successive all’intervento, della bilancia decisionale. In questa fase l’individuo avendo cominciato ad effettuare il cambiamento concordato, ha potuto rendersi maggiormente conto degli aspetti negativi e positivi nell’effettuare il cambiamento. Una volta espressi i pro e i contro, veniva richiesto al soggetto di trovare delle soluzioni agli
aspetti negativi trovati. Se ad esempio rispetto all’attività fisica emergeva il problema della “noia nel camminare”, si proponeva al soggetto di trovare delle soluzioni per questi aspetti, fornendo un possibile esempio risolutivo, ad esempio: “portare della musica mentre si cammina”, oppure se rispetto all’alimentazione emergeva il quadro “non riesco a rinunciare al dolce la sera”, si poteva proporre di mantenerlo, ma spostarlo alla mattina.
Il punto focale del follow- up telefonico era quello di far comprendere al soggetto che potesse trovare delle strategie risolutive per gestire i lati negativi emersi, e che potesse essere egli stesso a trovare le modalità migliori, oltre quelle eventualmente suggerite. In questo follow-up si ricordava anche ad esempio della tecnica utilizzata per il Biofeedback, ricordando al soggetto, che essendosi rivelata efficace, poteva essere usata ogni volta che lo ritenesse opportuno.
Il follow-up telefonico terminava chiedendo al soggetto di annotare sulla bilancia decisionale altri eventuali lati positivi o negativi che potevano emergere nelle settimane successive, e di segnare anche le strategie risolutive (per i contro emersi nelle due settimane precedenti), per poterne parlare nel successivo contatto telefonico.
T2 (3° follow-up telefonico)
In questo follow-up telefonico venivano esaminate le possibili strategie risolutive pensate dal soggetto e gli veniva proposto di tentare di utilizzarle, per valutarne la possibile efficacia. Qualora il soggetto non fosse stato in grado di trovare soluzioni, ne venivano proposte alcune, chiedendo sempre di provare ad effettuarle. Ad esempio, se il soggetto affermava di non aver trovato possibili soluzioni alla mancata voglia di “uscire a camminare senza meta”, poteva essere proposto di lasciare la macchina più lontana quando l’individuo si recava ad esempio a lavoro, oppure di portare la spazzatura ad cassonetto più lontano da casa, invece che a quello più vicino. Nel caso in cui fossero emersi anche altri aspetti sulla bilancia decisionale, se ne discuteva come nel precedente follow-up telefonico, e si richiedeva di lavorare su possibili strategie risolutive dei lati negativi emersi. Al soggetto è stato inoltre chiesto di riportare la motivazione al dimagrimento in una scala da 0 a 10, dove 0 è l’assenza della motivazione e 10 il massimo della motivazione possibile.
In questa fase sono stati valutati con maggior attenzione anche gli aspetti positivi emersi, al fine di rinforzare ulteriormente gli stessi.
4° follow-up telefonico
In questo follow-up è stata ripresa brevemente la bilancia decisionale e la valutazione delle strategie utilizzate. Questo contatto telefonico si è concentrato sul valutare la percezione della possibile fatica sviluppata nell’effettuare il cambiamento. In questo contatto i soggetti avevano iniziato a modificare le loro abitudini da circa due mesi, ed è stata valutata la percezione di quanto gravoso fosse questo cambiamento, cercando di motivare il soggetto e di promuovere uno stile di ascolto attivo e sostegno al paziente. Nella parte conclusiva della telefonata è stato concordato l’incontro successivo.
T3 (controllo)
In questo incontro sono stati somministrati il PS, il POMS e la Self- Efficacy Scale. Sono state raccolte le rilevazioni fornite dal contapassi, riguardanti distanza percorsa (Km), passi effettuati e calorie consumate, nel lasso temporale tra T1 e T3 (2 mesi). Sono state rilevate le misure antropometriche quali: peso, circonferenza dei fianchi, circonferenza della vita e circonferenza del polso. Sono stati ricavati IBM e rapporto vita/fianchi. Al soggetto è stato chiedo di riportare la motivazione al dimagrimento in una scala da 0 a 10, dove 0 è l’assenza della motivazione e 10 il massimo della motivazione possibile. Durante l’incontro si è favorito un approccio improntato sull’ascolto attivo e sul sostegno, ed è stato affrontato l’argomento della gestione della ricaduta, cercando di spiegare al soggetto che una ricaduta è sempre possibile in una fase di cambiamento, ma che la stessa deve essere vista come possibilità di apprendimento per poter raggiungere l’obiettivo proposto, al fine di poter ottenere poi un cambiamento stabile.
5° follow-up telefonico
In questo follow-up telefonico è stato chiesto al soggetto di raccontare il suo percorso fino a questo momento, facendo emergere pensieri e sentimenti concernenti il percorso
svolto. È inoltre stato reinserito l’argomento della ricaduta, e la normalizzazione della stessa.
Il contatto telefonico è terminato spiegando al soggetto che nella visita successiva, sarebbe avvenuto il “debriefing”(resoconto/rapporto), dove ogni individuo avrebbe ricevuto il grafico relativo al profilo motivazionale, sia rispetto ad attività fisica che alimentazione, rilevato in T0, e che nella stessa visita sarebbe stato valutato il profilo motivazionale “finale” di cui poi il soggetto sarebbe stato messo a conoscenza una volta proceduto nello scoring (punteggio).
T4 (visita finale)
Nell’incontro finale sono stati somministrati il POMS, il PS, la Self-Efficacy, il MAC2- R AL, il MAC2-R AF, il VMC-AL, il VMC-AF. Sono stati inoltre rilevati i dati antropometrici quali: peso, circonferenza dei fianchi, circonferenza della vita e circonferenza del polso. Sono stati rilevati IBM e rapporto vita/fianchi. Infine sono stati raccolti i dati relativi al contapassi, quali: distanza percorsa (Km), passi effettuati e calorie consumate. Al soggetto è stato chiedo di riportare la motivazione nel mantenimento di quanto appreso durante il percorso, in una scala da 0 a 10, dove 0 è l’assenza della motivazione e 10 il massimo della motivazione possibile.
Nell’incontro finale è stato rilasciato al soggetto un foglio A4 contente i grafici rispetto al suo profilo motivazionale in T0, sia per quanto riguarda l’attività fisica, che per quanto riguarda l’alimentazione. Nell’interpretazione del grafico, si è spiegato al soggetto la teoria stadiale del cambiamento (Precontemplazione, Contemplazione, Determinazione, Azione, Mantenimento), ed il significato di ogni fase. Sono stati inoltre spiegati i fattori (Frattura Interiore, Autoefficacia, Tentazione, Importanza) che possono influenzare il cambiamento. Durante l’incontro si è nuovamente valutata la gravosità del percorso percepita dal soggetto. La visita è terminata ringraziando il soggetto per la partecipazione e ricordando che avrebbe ricevuto un ulteriore telefonata, nella quale sarebbe stato valutato il profilo finale (grafico fornito tramite mail), per poter effettuare un confronto tra le due rilevazioni in T0 e in T4.
6° follow-up telefonico
La telefonata volgeva alla valutazione comparativa dei due profili ottenuti, lasciando spazio ad eventuali domande di chiarimento poste.
Strumenti e materiali
GHQ-12 (General Health Questionnaire-12)
Il test GHQ (General Health Questionnaire-12), è stato formulato da Goldberg nel 1979, con lo scopo di valutare ed individuare due tipi di problemi: da una parte la possibile comparsa di eventi considerati come stressanti, e dall’altra la possibile incapacità nell’eseguire normalmente le proprie funzioni. Il reattivo utilizzato nel nostro disegno di ricerca è il GHQ-12, che si mostra capace di indagare la presenza di quattro