3. La funzione di tutela della prevenzione nei luoghi di lavoro
3.1. La pianificazione e la programmazione delle attività d
Le prestazioni erogate dal Servizio Prevenzione, Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro derivano dalle funzioni che il servizio ha e sono orientate in particolare secondo gli indirizzi emanati a livello nazionale (tramite il Piano Nazionale della Prevenzione) e regionale (tramite i Piani Regionali della Prevenzione ed i piani mirati) o territorialmente, individuati all’interno della singola ASL.
Le priorità di intervento individuabili nel servizio PISLL pertanto tengono conto di quanto previsto dalla pianificazione nazionale e regionale, ma sono anche legate a:
Rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza (RLS), segnatamente se dettagliate nella individuazione dei problemi e se riferite a rischi di consistente gravità;
- interventi richiesti nell’ambito del servizio di pronta disponibilità (per lo più infortuni o segnalazioni di situazioni ad alto rischio);
- interventi conseguenti ad eventi (reati) perseguibili d’ufficio (infortuni o malattie professionali che hanno determinato lesioni gravi); - richieste della magistratura (indagini delegate);
- interventi per verifiche legate a nuovi insediamenti produttivi o autorizzazione di strutture sanitarie;
- interventi di controllo per la rimozione di amianto.
Le attività di prevenzione sono sempre da ricondurre all’ambito della programmazione, sia che siano preordinate sia che si tratti di interventi estemporanei, ovvero dettati da fattori esterni.
La programmazione si fonda sulle potenzialità delle strutture organizzative della ASL in termini soprattutto di dotazione e gestione del personale e dei mezzi a disposizione.
Per quanto riguarda le attività di vigilanza e controllo che rappresentano l’ambito più importante della prevenzione, le tipologie di intervento che possono essere messe in atto sono di tre tipi:
a) controlli programmati;
b) controlli straordinari, ovvero quelli effettuati su richiesta di altri enti, a seguito di infortuni, incidenti, reclami o esposti;
c) controlli di carattere emergenziale, in genere riferiti all’attività svolta in sede di reperibilità o in occasione di eventi straordinari.
Per i controlli straordinari, l’attivazione dell’azione di vigilanza presuppone una valutazione in ordine alla priorità temporale, di competenza del dirigente, da riconoscere sulla base di alcuni aspetti,
quali l’urgenza, la gravità e il numero di esposti all’evento segnalato.18 Per ciò che concerne l’attività ordinaria, la necessità di dover intervenire prioritariamente su alcuni settori (edilizia, agricoltura, industrie ad incidente rilevante, ecc) piuttosto che su altri (attività di ufficio o terziario in generale) è legata ad un’evidente scarsità di risorse sia umane che economiche, non proporzionate ai bisogni. Di conseguenza vi è una logica ed esplicita scelta di intervenire sui quei settori in cui si osservano con maggior frequenza le più gravi conseguenze per i lavoratori: infortuni mortali, infortuni invalidanti e malattie professionali. A volte invece le attività sono meno orientate verso i reali bisogni di salute del territorio e pertanto la vigilanza insiste su attività che storicamente ne sono state oggetto.17
Il nuovo approccio alle attività di prevenzione, orientato a criteri di semplificazione ed innovazione, è stato sostanzialmente introdotto con il DPCM 17/12/2007 "Patto per la tutela della salute e la prevenzione nei luoghi di lavoro".
L’accordo stipulato tra Governo, Regioni e Province Autonome sottolinea vari punti interessanti, alcuni dei quali già analizzati:
- equità quale obiettivo essenziale da perseguire;
- capacità d’intervento e ed efficacia nella risoluzione delle problematiche quali aspetti disomogenei sia nei diversi comparti produttivi che nelle diverse aree del Paese;
- necessità di porre attenzione ai cambiamenti alle caratteristiche produttive ed occupazionali (rischi emergenti, aumento lavoratori stranieri), alle piccole-medie imprese (che coprono il 95% dello scenario produttivo italiano), agli infortuni mortali e alle malattie professionali che sono ancora numerosi;
coinvolgimento di tutti gli attori per raggiungere il miglioramento della salute e della sicurezza dei lavoratori.
Il DPCM sottolinea inoltre la necessità di perseguire gli obiettivi strategici individuati a livello nazionale, regionale o territoriale, comunque rispettando criteri e vincoli di carattere generale, omogenei per tutto il territorio nazionale, riguardanti i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza).
I LEA vengono infatti individuati come la base strutturale delle prestazione attraversi cui si realizzano i piani mirati di prevenzione e, in generale, tutta l’attività di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro.
I LEA consistono in una copertura di almeno il 5% delle unità locali oggetto di intervento ispettivo in un anno (se la percentuale è maggiore, la ASL si deve impegnare a mantenere il livello di attività).19 In totale il patto si pone l’obiettivo minimo di raggiungere 250.000 interventi ispettivi l’anno.
Il Patto inoltre individua gli indicatori, riportati di seguito, per monitorare e valutare le attività delle ASL:
- risorse impegnate: costo % delle strutture deputate allo svolgimento di programmi/attività, finalizzati alla tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro sul costo totale del Servizio sanitario regionale. - indicatori di bisogno: tasso grezzo e tasso standardizzato di infortuni indennizzati;
-indice di gravità degli infortuni del territorio: (infortuni con indennità permanente + infortuni con esito mortale) / infortuni totali indennizzati; - indicatori di attività e copertura: n° Unità Locali controllate / n° Unità Locali totali (espresso in %), n° cantieri controllati / n° notifiche (espresso in %), indicatori di risultato (n° prescrizioni ottemperate / n°
prescrizioni totali , in %), altri indicatori previsti nel documento tecnico conclusivo del Mattone 15 - Assistenza sanitaria collettiva, riproposti nelle seguenti tabelle e divisi in relazione alle diverse attività di prevenzione.
Tab. 4 - LEA: sorveglianza epidemiologica e costruzione del sistema informativo su rischi e danni da lavoro.
Tab. 5 - LEA: individuazione, accertamento e controllo dei fattori di nocività, pericolosità e deterioramento negli ambienti di lavoro, anche attraverso la formulazione di mappe di rischio. Indagini per infortuni e malattie professionali.
Tab. 6 - LEA: determinazioni analitiche e controllo della sicurezza e delle caratteristiche igieniche ed ergonomiche in ambienti di lavoro.
Tab. 7 - LEA: indicazione delle misure idonee all'eliminazione dei fattori di rischio ed al risanamento degli ambienti di lavoro.
Elaborazione e conduzione di programmi di ricerca per il miglioramento delle condizioni di salute e di igiene e sicurezza del lavoro.
Tab. 8 - LEA: valutazione delle idoneità al lavoro specifico nei casi previsti dalla legge; controllo della salute dei minori e tutela delle lavoratrici madri.
Tab. 9 - LEA: verifica della compatibilità dei progetti di insediamento industriale e di attività lavorative ed in genere con le esigenze di tutela della salute dei lavoratori.
Tab. 10 - LEA: informazione e formazione dell'utenza in materia di igiene, sicurezza e salute nei luoghi di lavoro.
La nuova ottica con la quale vengono considerate le prestazioni dei servizi ASL e del Dipartimento di Prevenzione è dunque “l’ottica dei processi” che presuppone una standardizzazione delle attività e l’utilizzo di indicatori (di processo e di risultato) per monitorare e valutare le attività di prevenzione nei luoghi di lavoro, confrontarle con quella di altri servizi analoghi e migliorare la gestione economica, nell’ambito della pianificazione e controllo delle attività, da parte delle UO di contabilità direzionale, così come avviene da più tempo per le prestazioni erogate in ambito ospedaliero, ambulatoriale, ecc.
Le attività di prevenzione sono dunque dei processi, che possono essere scomposti in più fasi, riportate di seguito:
- pianificazione: individuazione delle attività mediante un Piano che ha valenza pluriennale (PNP, PRP), di indirizzo strategico e contrassegnato da obiettivi;
- programmazione: formulazione di un programma di attività, di indirizzo operativo e contrassegnato da obiettivi operativi trasferibili in budget; - budget: strumento operativo (quantificato in termini monetari) che permette di tradurre i programmi in obiettivi di breve periodo;
- controllo: acquisizione dei risultati raggiunti mediante un reporting periodico (ad es. annuale);
- valutazione: confronto dei risultati ottenuti con standard interni o esterni (indicatori).
È bene tuttavia definire in maniera più completa gli indicatori, alcuni dei quali presenti nelle tabelle precedenti, in quanto essi sono un elemento fondamentale dei processi. L’indicatore è una misura sintetica, in genere espressa in forma quantitativa, coincidente con
una variabile o composta da più variabili, in grado di riassumere l'andamento del fenomeno cui è riferito.
Fig. 8 - Sistema gestionale di P&C (Pianificazione e Controllo).
Lo schema sopra rappresentato è la sequenza delle attività che caratterizza qualsiasi processo e quindi anche le attività di
prevenzione, utile alla valutazione economica, ma che
necessariamente deve essere anche una guida alla valutazione della qualità del processo, per un miglioramento continuo e totale secondo il ciclo di Deming.
3.2 La pianificazione e la programmazione delle attività di vigilanza: un esempio reale
Il presente paragrafo descrive come all’interno del Dipartimento di Prevenzione, ed in particolare in un servizio di prevenzione della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, vengono pianificate e programmate le attività di vigilanza.
Il piano considerato a scopo esemplificativo è relativo allo Servizio PSAL di Milano per l’anno 2011.
Il piano è incentrato sulla metodologia di programmazione che è basata sostanzialmente sui seguenti aspetti:
- analisi del contesto territoriale;
- valutazione del rischio afferente le strutture oggetto di controllo; - programmazione dei controlli sul territorio e obiettivi di copertura. L’analisi di contesto descrive la situazione a livello territoriale e costituisce il “fabbisogno” del territorio e la base per la successiva graduazione del rischio; riguarda i dati relativi al territorio dell’ASL e a tutte le attività svolte nelle varie aree di intervento, comprendendo almeno gli indici demografici, i dati epidemiologici, territoriali, ambientali e la presenza di fattori di rischio specifici, oltre a qualsiasi altro dato/informazione ritenuta utile.
Una volta valutato quanto emerso dall’analisi di contesto e dai risultati dell’attività di controllo effettuata negli anni precedenti, vengono indicati i criteri e i parametri che conducono all’attribuzione di differenti gradi di rischio (sia per gli insediamenti esistenti che per i nuovi).
Pertanto il Piano riporta i seguenti elementi minimi:
- suddivisione delle attività economiche/di servizio soggette a controllo in macrocategorie omogenee;
- elencazione completa ed esplicita dei criteri utilizzati per attribuire alle macrocategorie il livello di rischio;
- categorizzazione del rischio per singola attività economica soggetta a controllo all’interno delle macrocategorie, modificabile sulla base delle risultanze ispettive e/o di campionamento, di eventuali modificazioni di attività e/o strutturali e sulla base dell’esito dell’ultimo sopralluogo. La valutazione del rischio viene fatta sulla base di un’analisi del livello di rischio afferente alle varie tipologie di strutture sottoposte a controllo, considerando la natura dei rischi, definendo le macro attività
economiche sulla base della graduazione del rischio effettivo e individuando aree di attività integrate.
TABELLA DI ANALISI DEL RISCHIO STRUTTURE OGGETTO DI CONTROLLO STRUTTURE /ATTIVITA’ NATURA RISCHIO Indice di Gravità Indice di Probabilità Indice rischio calcolato (G * P) Categorie di strutture oggetto di controllo Profilo del rischio considerato 1: basso; 2: medio basso; 3: medio alto; 4: alto; 1: basso; 2: medio basso; 3:medio alto; 4: alto; Risultato del prodotto tra gravità e probabilità
Tab. 11 - Tabella di livello di rischio per le aziende sottoposte a controllo
Successivamente viene stimata la classe di rischio per le varie tipologie di struttura, confrontando il livello di rischio precedentemente calcolato con criteri di valutazione rappresentati da una scala graduata da 1 a 16, come da tabella di seguito riportata.
TABELLA DI STIMA DELL’INDICE DI RISCHIO CALCOLATO (G*P)
GRAVITA’ PROBABILITA’ Bassa 1 Medio Bassa 2 Medio Alta 3 Alta 4 Bassa 1 1 Basso 2 Basso 3 Basso 4 Medio Basso Medio Bassa 2 2 Basso 4 Medio Basso 6 Medio basso 8 Medio Alto Medio Alta 3 3 Basso 6 Medio basso 9 Medio alto 12 Alto Alta 4 4 Medio Basso 8 Medio Alto 12 Alto 16 Alto Tab. 12 - Tabella di stima del rischio (matrice di rischio)
La classe di rischio della categoria di strutture sottoposte a controllo viene correlata alla percentuale di copertura delle strutture presenti sul territorio. Tale percentuale tuttavia può subire variazioni in presenza di ulteriori stratificazioni delle categorie (ad es. di strutture che per problematiche specifiche presentano particolari livelli di rischio e che quindi richiedono maggiori controlli).
lavoro, considera i singoli settori lavorativi o rischi significativi anche secondo:
- numerosità della loro presenza sul territorio; - gravità e frequenza dei danni;
- prevenibilità dei danni.
In alcuni settori viene anche considerato quale fattore aggiuntivo il “rischio organizzativo”.
Basandosi su questi parametri, sull’analisi del territorio sopra riportata, unitamente all’esperienza storica del Servizio e a dati di letteratura, vengono assegnati i valori di frequenza e di gravità dei rischi presenti nei singoli settori e selezionati quelli su cui indirizzare gli interventi, utilizzando la matrice di classificazione del rischio sopra riportata, comunque considerando che non sempre il livello di rischio può essere riferito all’intero settore, a volte riguarda solo dei sotto settori o ad alcune realtà degli stessi.
La presenza infine di cancerogeni in un’azienda, mette questa tra le priorità di intervento anche se nel settore di appartenenza è una delle poche aziende che presenta il rischio cancerogeno.
Dai criteri illustrati emerge che i settori su cui intervenire prioritariamente risultano essere le costruzioni, la sanità, i trasporti, gli alberghi, e alcuni settori del commercio e dei servizi alle imprese, le aziende a rischio di incidente rilevante, le aziende soggette ad autorizzazione di impatto ambientale e le aziende che gestiscono rifiuti.
Per ogni settore riportato nella seguente tabella si illustrano gli esiti della valutazione del rischio effettuata.
TABELLA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO STRUTTURE/ ATTIVITA’ AREA SERVIZIO PREVENZIONE SICUREZZA AMBIENTI DI LAVORO RIF. 19SAN STRUTTURE /ATTIVITA’ NATURA RISCHIO G. 1 P. 2 L.R. 3 (G*P) CR 4 NOTE 80 industria del legno e dei prodotti in legno Fisico Chimico Infortuni
4 4 16 1 Vedi nota Cat. 80
81 fabbricazione di carta e di prodotti di carta Fisico Chimico Infortuni MMC MMR
4 4 16 1 Vedi nota Cat. 81
83 Fabbricazione di articoli in gomma e materie plastiche Chimico
infortuni 4 4 16 1 Vedi nota Cat. 83
85 Industria metalli
Fisico Chimico Infortuni
4 4 16 1 Vedi nota Cat. 85
92 Cantiere Fisico Chimico Infortuni MMC MMR Rischio organizzativo 4 4 16 1
Vedi Nota Cat. 92; Particolare attenzione ai lavori in appalto anche in vista di EXPO 2015; 60 Strutture sanitarie ospedaliere Elettrico Biologico Chimico Fisico Rischio organizzativo
4 3 12 1 Vedi Nota Cat. 60;
61 Strutture di assistenza residenziale per anziani e disabili elettrico Biologico Fisico Rischio organizzativo
4 3 12 1 Vedi nota Cat. 61
90 Attività di raccolta, trattamento e smaltimento rifiuti, recupero dei materiali Biologico Chimico Incendio Infortuni Rischio organizzativo
4 3 12 1 Vedi nota Cat. 90
93 (aggiunta) Trasporti, magazzinaggio, logistica (Ateco 2007 -52.00.00) Fisico Infortuni Rischio organizzativo I
94 (aggiunta) Manutenzione verde Fisico Chimico Biologico Infortuni
4 3 12 1 Vedi nota Cat. 94
102 (aggiunta) Aziende RIR, aziende soggette AIA Fisico Chimico Incendio Impiantistivo
4 3 12 1 Vedi nota Cat. 102
50 Alberghi e strutture ricettive Elettrico Fisico MMR MMC 3 3 9 2
Vedi Nota Cat. 50 Esternalizzazione di alcune funzioni; Attenzione verso il settore in vista di EXPO 2015; 52 Strutture carcerarie Fisico Rischio organizzativo
4 2 8 3 Vedi nota Cat. 52
91 attività erogazione servizi e pubblica amministrazione Fisico Chimico Rischio organizzativo
2 4 8 3 Vedi Nota Cat. 91
42 Commercio al dettaglio in sede fissa e ambulante di alimenti e bevande con e senza preparazione Fisico Rischio organizzativo MMC MMR
2 2 4 3 Vedi nota Cat. 42
LEGENDA: 1.Gravità del Rischio; 2.Probabilità del Rischio; 3. Livello del Rischio (probabilità per gravità), 4.Classe di rischio attribuita
Tab. 13 - Valutazione dei rischi per strutture/attività
Per ogni attività sono anche individuate delle note esplicative relative alle ragioni che portano l’attività medesima in una determinata categoria di rischio. Ad esempio per l’attività 42 è presente la seguente nota:
“Nota – Cat. 42 Commercio al dettaglio in sede fissa e ambulante di alimenti e bevande con e senza preparazione.
Probabilità: l’incidenza di malattie da sovraccarico biomeccanico è
Gravità: la gravità di eventuali conseguenze può essere elevata nel
caso di situazioni di emergenza, come documentato in letteratura in caso di incidenti, tipo incendio, in supermercati affollati, coinvolgendo sia i lavoratori che l’utenza.
I principali fattori di rischio sono inerenti:
• Esposizione a rischio di sovraccarico biomeccanico
• Rischio organizzativo (lavoro a turni, altri fattori)
• Infortuni
• Gestione emergenze.
Dopo aver graduato il rischio presente nelle diverse attività lavorative vengono redatti programmi operativi con obiettivi ed azioni previste. I programmi di vigilanza, in base a quanto sopra detto, riguarderanno i seguenti ambiti:
- settore delle costruzioni, grandi opere, aree dismesse, amianto; - strutture sanitarie;
- aziende;
- aziende a rischio chimico-impiantistico (sulla base di un’ulteriore graduazione del rischio presente nelle diverse attività).
Ad esempio, per quanto riguarda la programmazione della vigilanza in strutture sanitarie, la programmazione prevede i seguenti obiettivi e le seguenti azioni.
Obiettivi
Realizzare una maggiore integrazione tra sistema aziendale per la prevenzione e direzione dell’azienda nelle sue diverse articolazioni (direzione sanitaria, direzioni dipartimenti, servizi tecnici, servizi deputati agli acquisti, ecc.); migliorare il ruolo dei RLS nella partecipazione alla realizzazione della prevenzione; migliorare il documento di valutazione dei rischi quale strumento di gestione dei rischi rendendolo al contempo più fruibile sia da parte della dirigenza aziendale che dei lavoratori e delle loro rappresentanze
Obiettivi
Assicurare adeguati livelli di tutela del personale non direttamente dipendente dalle strutture sanitarie anche attraverso una maggiore integrazione tra la linea di direzione delle strutture stesse e quella del personale esterno
Migliorare il sistema di gestione delle emergenze e le misure antincendio
Verificare la sicurezza degli impianti elettrici, apparecchi a pressione e di sollevamento
Realizzare una ricognizione dei fabbisogni di ausili per la movimentazione manuale dei pazienti sia in termini quantitativi che qualitativi ed incrementarne conseguentemente la diffusione
Promuovere una valutazione dei rischi corretta legata al rischio stress e valutazione di genere
Migliorare la qualità delle attività del medico competente
Migliorare la qualità della formazione dei lavoratori stimolando percorsi formativi indirizzati alla qualità totale (qualità del lavoro e sicurezza dello stesso)
Tab. 14 - Tabella degli obiettivi del Servizio PSAL di Milano (2011).
Azioni
Confronto e integrazione con i gruppi di lavoro per la sorveglianza delle infezioni ospedaliere e per la programmazione delle attività di Risk Management
Attuazione delle linee guida regionali da parte delle strutture sanitarie e realizzazione di sistemi di controllo interno di verifica integrando tali attività con quelle di Risk Management
Controlli in tutte le strutture in relazione agli obiettivi di cui sopra
Controlli integrati con i Servizi di Accreditamento della ASL, di Medicina Legale e gli altri Servizi del Dipartimento di Prevenzione in particolare SISP (Servizio Igiene e Sanità Pubblica) e SIS (Servizio Impiantistico per la Sicurezza).
Audit con le figure del sistema prevenzionale delle aziende sul tema specifico della valutazione del rischio stress lavoro correlato
Tab. 15 - Azioni individuate dal Servizio PSAL di Milano (2011).
La fase successiva è l’attribuzione delle risorse in base alla graduazione del rischio.
La singola ASL predispone il Piano annuale e lo trasmette alla Direzione Generale.
Le Unità Operative competenti valutano il Piano ed eventualmente richiedono all’ASL integrazioni o modifiche.20