5. T ECNICA CHIRURGICA
5.3 La resezione polmonare atipica
I noduli a sede superficiale possono essere facilmente identificati dalla semplice ispezione visiva e valutazione tattile. Il passaggio sulla superficie polmonare consente di individuare la lesione nodulare soprattutto se di consistenza dura ed a sede subpleurica[27]. Questa
manovra particolarmente semplice per noduli a sede periferica, risulta difficoltosa quando il nodulo è di minime dimensioni, a sede profonda ed in posizione apico‐mediale o postero‐basale. Nella resezione polmonare atipica la parte di parenchima rimossa viene modellata sulla forma ed estensione della lesione, che viene asportata elettivamente risparmiando più tessuto possibile. A seconda della sede della lesione asportata possono essere consentiti i seguenti tipi di exeresi: resezione atipica marginale; resezioni a cuneo; enucleazione; dissezione intra parenchimale. Aperto il cavo pleurico si procede a un’accurata palpazione del polmone, sia sgonfio che insufflato ma non ventilato, con l’intento di valutare la sede, le caratteristiche e le dimensioni del nodulo o dei noduli polmonari presenti, così da poter scegliere il procedimento chirurgico più idoneo[27].
Resezione marginale. È eseguita in
presenza di lesioni assolutamente superficiali e subpleuriche (Figura 1). Il tessuto polmonare da asportare viene sospeso e trattenuto in tensione dalla pinza di Duval; al di
sotto del nodulo viene posizionato una suturatrice meccanica di lunghezza adeguata, rimuovendo il parenchima polmonare e la lesione in esso contenuta.
Resezione a cuneo. Qualora la lesione periferica sia in sede più profonda, verso l’ilo lobare, l’asportazione della stessa con una piccola quantità di parenchima polmonare sano circostante, richiede una resezione cuneiforme. Quest’ultima può essere effettuata con l’apposizione di due suture tra loro angolate a forma di “V” o di tre suture, delle quali due verticali parallele ed un orizzontale in modo da configurare una sorta di “U”. In tutte queste exeresi, l’area parenchimale da resecare, afferrata con una pinza di Duval, viene portata verso l’esterno, quindi, a polmone non insufflato, si seleziona il tessuto utilizzando la suturatrice nella zona di parenchima che si è deciso di isolare (Figura 2). La riespansione del parenchima avviene in genere senza problemi, senza alcuno stiramento o deformazione, con una ripresa armonica dell’occupazione del cavo pleurico residuo. Sganciata dalla suturatrice, si controlla la buona tenuta aerea ed emostatica della linea di sutura[27].
Le resezioni marginali e le resezioni a cuneo possono essere eseguite anche senza l’impiego delle suturatrice meccaniche. Le tecniche descritte ed impiegate, sebbene ormai poco utilizzate, sono numerose, ma fra loro molto simili. Tenuto il tessuto in tensione con delle pinze di Duval si pongono alla base della porzione da rimuovere una o più pinze emostatiche. Al di sopra di esse, con l'ausilio di una forbice o di un bisturi, si seziona il tessuto polmonare. Al di sotto delle pinze, senza rimuoverle, si effettua un primo strato di sutura continua, con punti ad “U” ed un secondo strato di sutura sopraggitto. Dopo aver rimosso le pinze, l’estremità dei fili delle due suture, messe in tensione, vengono annodate. Normalmente vengono utilizzati fili intrecciati riassorbibili tipo Vycril o PDS 3/0 o 4/0. Bisognerà sempre verificare la buona tenuta aerea ed emostatica, qualora si renda necessario sarà opportuno rinforzare la struttura con qualche punto supplementare.
Enucleazione. Con questo termine si indica un particolare tipo di exeresi, poco frequente, realizzabile in presenza di una lesione benigna, per lo più rappresentata dall’amartocondroma. A polmone insufflato, ma non ventilato, si localizza la lesione, che in genere è superficiale, di consistenza dura, di aspetto cartilagineo e ben delimitabile. Con la mano si afferra il polmone e si esercita con le dita una certa pressione sulla neoformazione, in modo da superficializzarla ulteriormente; si segue quindi con il bisturi elettrico una piccola exeresi di parenchima polmonare intorno alla lesione e delicatamente si cerca di snocciolarla fino a quando non resterà adesa al parenchima sottostante solo per mezzo del peduncolo vascolare[27]. Qualora la lesione contragga
rapporti con il parenchima polmonare circostante tanto da non consentirne l’enucleazione, sarà necessario resecare con elettrobisturi anche una piccola porzione di tessuto polmonare, in maniera da realizzare una enucleo‐resezione. La concavità parenchimale che si sarà venuta a formare in conseguenza della procedura, dovrà essere elettrocoagulata attentamente ed i margini andranno riaccostati con una sutura a tutto spessore[27].
Dissezione intraparenchimale. In presenza di lesioni nodulari situate più profondamente nel parenchima polmonare, è possibile effettuare una dissezione intraparenchimale. Il polmone viene mantenuto insufflato ma non ventilato. Mentre l’aiuto, con una modesta pressione della mano, cerca di superficializzare la lesione, l’operatore con elettrobisturi effettua, mantenendosi circonferenzialmente su tessuto sano, la resezione della neoformazione che per maggiore comodità può essere afferrata delicatamente e sospesa mediante una pinza di Duval o con dei punti di repere. Tutte le strutture vascolari o bronchiali superiori ad 1 mm che si vanno via via incontrando mentre ci si approfonda devono essere legate con fili riassorbibili. All’interno della cavità residua si effettua uno scrupoloso controllo dell’emostasi e delle perdite aeree[27]. In genere, le perdite aeree
postoperatorie, modeste ma quasi sempre presenti, si risolvono nell’arco di qualche giorno. La breccia parenchimale viene accostata con dei punti a tutto spessore lungo i bordi della cavità. Eventuali perdite aeree possono essere riparate utilizzando dei punti in materiale riassorbibile[27].
Al termine della resezione polmonare si posizionano i drenaggi mediastinici e toracici e si procede alla sintesi sternale, in genere con punti metallici, utilizzando punti semplici transossei o secondo tecnica di Robicsek.