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proprio la necessità di definire buone regole che assolvano proattivamente allo sviluppo e all’innovazione dell’amministrazione pubblica e che sappiano valorizzare e riconoscere la funzione manageriale. Al contrario sono da evitare ed eliminare le regole che sono inefficaci, che bloccano il cambiamento, che limitano lo sviluppo delle professionalità e mortificano le competenze delle persone.
Si riporta una esperienza positiva applicata al settore pubblico improntata su un utilizzo innovativo delle regole e delle politiche, in grado concretamente di promuovere il cambiamento. Il riferimento è al progetto avviato dalla Regione Sicilia in ambito di Pronto Soccorso. La Regione ha infatti definito non delle regole precise di comportamento ma degli obiettivi di miglioramento delle performance dei dipartimenti d’emergenza, lasciando poi autonomia al management di raggiungere tali obiettivi nel modo in cui ritenesse più opportuno. I risultati della ricerca hanno dimostrato che buone politiche, se supportate da un management capace sono in grado di conseguire migliori livelli di efficienza ed efficacia. La variabile manageriale si è rilevata come il fattore critico per il raggiungimento di risultati positivi.
I risultati del progetto della Regione siciliana sono stati raccolti in un lavoro presentato durante il VI Workshop Nazionale di Azienda Pubblica (Novara, 19-20 giugno 2014). In questa sede si è proceduto ad una loro rielaborazione ed integrazione.
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rappresentano un punto di riferimento stabile per tutto il sistema di emergenza: rispondono sempre ai cittadini per i loro bisogni di salute reali o percepiti come tali. Tra gli obiettivi dei Dipartimenti di Emergenza (ED) troviamo:
a) rispondere ai bisogni urgenti di salute della popolazione (Pronto Soccorso);
b) ammettere i pazienti al ricovero ospedaliero con i caratteri di urgenza (Accettazione).
La centralità del ruolo ricoperto dagli ED nel Servizio Sanitario Nazionale è confermato anche dai numeri che si registrano sia in termini di struttura che di volumi di attività. Per quanto concerne il primo aspetto sul territorio nazionale nel 2010 sono presenti 550 servizi di pronto soccorso con 350 dipartimenti di emergenza, in aumento rispetto al passato17. Relativamente al secondo aspetto, invece, negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo incremento degli accessi al PS; in media annualmente avvengono circa 350 accessi ogni 1.000 abitanti, con una media di circa 1.200.000 prestazioni. L’aumento del volume e dei casi trattati negli ED è un fenomeno che interessa tutti i paesi industrializzati ed è da imputare ad una serie di fattori (Elshove-Bolk et al. 2006; Porro et al. 2013). Le principali motivazioni che portano il cittadino a rivolgersi a tali strutture, spesso anche in maniera inappropriata, sono riconducibili al miglioramento delle cure con aumento della sopravvivenza in pazienti affetti da pluripatologie che con sempre maggior frequenza necessitano dell’intervento del sistema d’emergenza-urgenza, al ruolo di rete di sicurezza rivestito dal PS per le categorie socialmente deboli, alla convinzione del cittadino di ottenere un inquadramento clinico terapeutico migliore in tempi brevi, alla preminenza del modello di salute tecnologico centrato sull’ospedale rispetto al modello preventivo-territoriale centrato sulla medicina di base. Tuttavia, l’eccessivo ricorso al PS comporta ripercussioni negative sia per i principali stakeholder, si pensi alle lunghe attese per cittadini e all’elevata pressione sul personale sanitario, sia per la struttura, come le difficoltà nella gestione delle attività e il
17 Dati SIS – Sistema informativo sanitario.
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rilevante incremento dei costi (Hoot e Aronsky, 2008; Bernstein et al., 2009; McHugh et al., 2011). I tentativi messi in atto fino a questo momento al fine di limitare la crescita esponenziale della domanda di servizi al Pronto Soccorso non sono stati efficaci.
L’introduzione di strumenti quali la partecipazione alla spesa per i casi di minore gravità (codici bianchi) non ha avuto effetti in termini di dissuasione dei pazienti non-urgenti, l’applicazione del triage ha portato sicuramente vantaggi in termini di corretto e appropriato svolgimento delle attività ma non ha risolto il problema dell’affollamento e degli accessi evitabili, ed infine gli ultimi accordi per la Medicina Generale che hanno introdotto elementi di novità, come ad esempio le forme di associazionismo, con l’intento di indurre ad una maggiore presa in carico di problematiche ora affrontate in sede di Pronto Soccorso, si sono rilevati insufficienti. Pertanto diventa strategico adottare azioni di riorganizzazione del servizio di Pronto Soccorso e individuare modalità organizzative-gestionali in grado di prendere atto dell’evoluzione di domanda di salute. Infatti, nonostante la rete dell’emergenza-urgenza sanitaria in Italia ha raggiunto negli ultimi anni un livello di efficienza elevato e può essere considerata a tutti gli effetti un punto di forza del SSN, i continui cambiamenti del contesto di riferimento inducono ad una riflessione e ad un aggiornamento nel funzionamento del sistema per renderlo ancora più efficiente e flessibile, e che consenta il contenimento dei costi senza incidere sulla qualità delle prestazioni erogate.
In questo senso va l’impegno della Regione Sicilia che negli ultimi anni ha avviato politiche di sviluppo nell’ambito dei pronto soccorso orientate al miglioramento della qualità dei servizi, rendendoli coerenti alla domanda dei cittadini, senza però tralasciare il monitoraggio dei costi. La Regione Sicilia ha avviato un progetto, chiamato Progetto Emergency Department, basato su una serie di obiettivi considerati fondamentali al fine di migliorare la sicurezza del paziente e la qualità dei servizi offerti nei Pronto Soccorso.
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Un’analisi condotta internamente ai PS da parte di esperti ha portato alla definizione di una serie di obiettivi distinti su due livelli. Alcune problematiche, infatti, rilevate in quasi tutte le strutture, hanno portato all’individuazione delle priorità di intervento che fossero comuni a tutti i dipartimenti di emergenza. I principali temi di valenza regionale sono: ridurre gli accessi al PS e i ricoveri ospedalieri definendo comuni linee guida per il triage; migliorare la qualità delle cure erogate e il tempo medio dedicato ai pazienti; promuovere la raccolta dati e la misurazione della performance. Inoltre sono stati identificati obiettivi specifici per i vari Pronto Soccorso nel caso in cui la problematica fosse circoscritta alla singola struttura. Per ogni obiettivo è stato definito: una descrizione generale dell’obiettivo stesso, l’ambito di applicazione, l’atteso per considerarlo raggiunto e le basi di riferimento a cui rifarsi per conseguirlo.
La Regione Sicilia ha dunque definito una strategia innovativa orientata al miglioramento delle performance dei Pronto Soccorso; costruendo un sistema articolato per obiettivi ma lasciando all’autonomia aziendale il compito di raggiungerli. Lo spirito del progetto regionale è quello di favorire lo sviluppo della variabile manageriale e la collaborazione tra i professionisti, anziché istaurare un semplice controllo di natura ispettiva.
L’obiettivo che si prefigge il presente lavoro di ricerca è quello di indagare i risultati che gli sforzi delle politiche regionali hanno avuto sui più importanti pronto soccorso siciliani in termini di: appropriatezza dei percorsi dei pazienti, qualità delle cure, rapidità nella presa in carico del paziente, efficienza nella gestione degli accessi. I risultati della ricerca permetteranno di quantificare e valutare gli avanzamenti apportati dalle specifiche azioni di sviluppo, ad individuare le aree in cui sono presenti ancora margini di perfezionamento, a descrivere lo stato attuale del sistema di emergenza-urgenza della Regione Sicilia, e a fornire un parametro di riferimento per coloro che vogliono intraprendere un percorso di miglioramento nella organizzazione e gestione dei reparti d’emergenza.
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