LESIONI ANATOMOPATOLOGICHE LEGATE ALLA TERAPIA

Il trattamento della sepsi prevede quattro approcci principali: . terapia anti-microbica, mirata o a largo spettro

. terapia di supporto renale, polmonare, cardiaco ed epatico

. terapie rivolte verso la risposta immunitaria sistemica (immunomodulatori e terapia antinfiammatoria)

. terapia chirurgica (escissione di un focolaio settico o rimozione di un tessuto necrotico)

La ventilazione meccanica è quella che più frequentemente provoca danno. Nella DAD, gli alveoli collassano in fase espiratoria ed è richiesta una pressione maggiore per riaprirli durante l’inspirazione. L’apertura forzata degli alveoli attraverso una pressione positiva maggiore, non fa altro che determinare uno stress meccanico del delicato tessuto polmonare. In aggiunta, per mantenere un’adeguata concentrazione di ossigeno nel sangue arterioso è necessario far inspirare durante la ventilazione meccanica una O2, sicuramente più concentrato del normale, provocando un ulteriore danno (ossigeno indotto) sul tessuto polmonare.

Di tutti i farmaci che possono essere somministrati in corso di sindrome settica, una reale efficacia, nel migliorare la sopravvivenza, è stata riconosciuta solo per la terapia steroidea e per la terapia con proteina C attivata.

Gli effetti collaterali della terapia steroidea sono ben noti da tempo (aumento della PA, della glicemia, osteoporosi etc. ) quelli dell’APC un po’ meno.

APC è il maggiore anticoagulante fisiologico ed oltre ad essere utile nella CID, inibisce anche la produzione di IL-1, IL-6, TNFalfa. Chiaramente i suoi effetti collaterali (emorragia cerebrale e polmonare) saranno legati alla sua azione.

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Un'altra specifica complicanza della moderna terapia è l’aumento della suscettibilità a determinati patogeni, dovuta a farmaci immunomodulatori. E’ questo l’esempio dell’Adalimumab in pazienti aventi la TBC come comorbidità.

Inoltre, è stata valutata la possibilità di una terapia anti-apoptotica, in considerazione del fatto che si realizza un aumento dell’apoptosi nella popolazione linfoide.

Secondo studi effettuati nel 2006, le statine, oltre al loro effetto sul sistema cardiovascolare, sono associate ad una riduzione della frequenza e dei tassi di mortalità della sepsi.

CONCLUSIONI

Nonostante gli sforzi fatti nel riconoscimento degli aspetti macro e microscopici associati alla sepsi

e nella valutazione dell’impatto che essi assumono sull’outcome, esistono ancora delle evidenti lesioni associate, il cui contributo sulla sopravvivenza resta ancora incerto. Un esempio è l’aumento dell’apoptosi nell’amigdala e in alcuni nuclei autonomici del midollo (probabilmente dovuti all’espressione endoteliare di iNOS) che si realizza molto più frequentemente nello shock settico rispetto ad altri tipi di shock o nel trauma extra-cranico dove invece non è così rilevante. Di fatto oggi non sappiamo ancora se questo danno si associa o meno ad un peggioramento significativo dell’outcame.

In conclusione, ci sono ancora tante cose che devono essere studiate dell’anatomia patologica della sepsi. Oltre ad una descrizione più accurata delle caratteristiche autoptiche di un organo in corso di sepsi, sarà essenziale stabilire una precisa correlazione tra queste e la clinica, l’outcame e le modalità terapeutiche utilizzate. Mentre i nuovi trattamenti per la s.me settica stanno migliorando la sopravvivenza nei reparti di terapia intensiva, il ruolo centrale dell’autopsia sarà quello di descrivere con chiarezza le lezioni negli organi interessati dal processo, identificare gli agenti microbici direttamente implicati e la specifica reazione dell’ospite a quel preciso tipo di insulto.

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Non meno importante sarà l’identificazione delle co-morbidità associate, oltre alle complicanze che il trattamento ha sul reperto anatomo-patologico, al fine di collaborare con i clinici nel miglioramento della sopravvivenza di questa categoria di pazienti.

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BIBLIOGRAFIA

1. Cooper H, Leigh MA, Lucas S, Martin I. The coroner's autopsy. The final say in establishing cause of death? Med Leg J. 2007;

75(Pt 3): 114-9.

2. Arismendi-Morillo GJ, Briceno-Garcia AE, Romero-Amaro ZR, Fernandez-Abreu MC, Giron- Pina HE. [Acute non-specific splenitis as indicator of systemic infection. Assessment of 71 autopsy cases]. Investigacion clinica. 2004; 45(2): 131-5. 3. Morris A, Masur H, Huang L. Current issues in critical care of the human immunodeficiency virus-infected patient. Critical care medicine. 2006; 34(1): 42-9.

4. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008; 36(1): 296-327. 5. Tissari P, Zumla A, Tarkka E, Mero S, Savolainen L, Vaara M, et al. Accurate and rapid identification of bacterial species from positive blood cultures with a DNA-based microarray

platform: an observational study. Lancet. 2010;

375(9710): 224-30.

6. Tsokos M. Immunohistochemical detection of sepsis-induced lung injury in human autopsy material. Leg Med (Tokyo). 2003; 5(2): 73-86.

7. Alpers CE. Il rene. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editors. Robbins e Cotran - Le basi patologiche delle malattie: Vol 2 Malattie degli organi e degli apparati. 8.a ed. Milano: Elsevier Health Sciences Italy; 2011. p. 893-955. 8. Favara BE. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: a hemophagocytic syndrome. Semin Diagn Pathol. 1992; 9(1): 63-74. 9. Henter JI, Arico M, Egeler RM, Elinder G, Favara BE, Filipovich AH, et al. HLH-94: a treatment protocol for hemophagocytic lymphohistiocytosis. HLH study Group of the Histiocyte Society. Medical and pediatric oncology. 1997; 28(5): 342-7.

10. Takahashi H, Okada M, Thalib L, Toyokawa S, Kano K. A necessary and sufficient condition of comparability for using standardized mortality ratio (SMR). J Epidemiol. 2001; 11(1): 24-8.

81 11. Ningsanond V. Infection associated hemophagocytic syndrome: a report of 50 children. Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2000; 83(10): 1141-9.

12. Ha T, Hua F, Grant D, Xia Y, Ma J, Gao X, et al. Glucan phosphate attenuates cardiac dysfunction and inhibits cardiac MIF expression and apoptosis in septic mice. American journal of physiology Heart and circulatory physiology. 2006; 291(4): H1910-8.

13. Frosch MP, Anthony DC, DE Girolami U. Il sistema nervoso centrale. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC, editors. Robbins e Cotran - Le basi patologiche delle malattie: Vol 2 Malattie degli organi e degli apparati. 8.a ed. Milano: Elsevier Health Sciences Italy; 2011. p. 1265-330. 14. Langenberg C, Bagshaw SM, May CN, Bellomo R. The histopathology of septic acute

kidney injury: a systematic review. Crit Care. 2008; 12(2): R38.

15. Paladino JD, Hotchkiss JR, Rabb H. Acute kidney injury and lung dysfunction: a paradigm for remote organ effects of kidney disease? Microvascular research. 2009; 77(1): 8-12.

16. Leone V, Corazzola B, Milocco C, Facchini S, Ciambra R, Cerasoli G, et al. [Retrospective analysis of Henoch-Schonlein purpura in children: diagnostic difficulties and renal outcome]. La Pediatria medica e chirurgica : Medical and surgical pediatrics. 2002; 24(4): 284-8.

17. Mustonen J, Wirta O. [Ischemic kidney disease]. Duodecim; laaketieteellinen aikakauskirja. 2006; 122(2): 208-14.

18. Christmas AB, Wilson AK, Franklin GA, Miller FB, Richardson JD, Rodriguez JL. Cirrhosis and trauma: a deadly duo. The American surgeon. 2005; 71(12): 996-1000.

82