RENE

Così come emerge dai più recenti studi sul danno renale indotto dalla sepsi non esistono parametri istopatologici specifici e caratteristici che definiscono il tipo di danno nella rene in corso di sepsi, o meglio esiste un tipico pattern ma questo è caratterizzato da una profonda eterogeneità. Studi sperimentali e dati ricavati da osservazione di biopsie e reperti autoptici supportano l’ipotesi che il Danno Tubulare Acuto non sia una condizione comune nel danno renale indotto da sepsi (septic Acute Kidney Injury).

In una review pubblicata nel 2008 si fa un’analisi complessiva dei risultati ottenuti da studi sull’uomo, da studi sui primati e sui roditori24

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Furono analizzati 380 articoli ma di questi solo 73 vennero considerati potenzialmente rilevanti. In totale solo 20 studi furono inclusi nella review e di questi solo 6 interessavano l’uomo, mentre 14 studi analizzavano il danno renale in corso di sepsi su modelli animali.

In tutti gli studi fu sempre attribuito alla sepsi un ruolo principale e precipitante sul danno renale. Tuttavia la definizione di Acute Kidney injury non era univoca per tutti gli studi e in alcuni casi potevano presentarsi dei fattori aggiuntivi confondenti come ad esempio il fatto che in alcuni casi i pazienti erano reclutati per la presenza di un infezione sistemica, ipovolemia o shock senza considerare la presenza o meno del danno renale, mentre in altri studi25 erano considerati solo pazienti già deceduti con danno renale in corso di sepsi.

Per altri studi ancora (retrospective analyse di Diaz De Leon26) i risultati potevano essere inficiati dal ritarno nel campionamento o dalla presenza di fattori confondenti come l’elevata dose di furosemide.

In aggiunta i metodi per reperire i dati non erano gli stessi, in quanto in alcuni studi si effettuava l’indagine bioptica, mentre in alti un esame post-mortem.

A testimonianza di quanto detto precedentemente, lo studio Mustonen and collegues27 dimostrò la presenza di una nefropatia tubulo interstiziale aspecifica nell’82 % dei casi, una glomerulonefrite nel 7 %, una pielonefrite nel 3.5% ed una necrosi tubulare acuta solo nel 7%. Similmente lo studio Diaz de Leon and collegues dimostrò che nel 27.5% dei pazienti c’era un danno glomerulare e

tubulare non specifico mentre nel 22.5% dei casi si evidenziava un coinvolgimento vascolare. Questi due studi erano stati effettuati facendo ricorso alla biopsia.

Nello studio post-mortem di Hotchkiss and collegues, solo un 5% dei pazienti deceduti con danno renale acuto legato alla sepsi, dimostro di aver sviluppato una necrosi tubulare acuta.

Dagli studi sui primati è emerso che solo nel 37% dei casi di danno renale acuto in corso di sepsi era evidenziabile una necrosi tubulare acuta.

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Situazione peggiore si è evidenziata sui roditori dove solo 3 studi descrivevano l’evidenza di necrosi tubulare acuta.

In conclusione lo studio suggerisce particolare cautela nell’attribuire questo particolare tipo di danno renale (ATN) il titolo di specifico tipo di danno nel rene in corso di sepsi.

In generale però l’interessamento renale nella sepsi è di 1 caso su 5, arrivando fino al 50% dei pazienti con shock settico.

L’eziologia del danno renale è probabilmente riconducibile all’ipotensione sistemica, alla vasocostrizione renale, alle citochine infiammatorie o ad antibiotici come gli aminoglicosidi. I primi due si associano allo sviluppo di un danno tubulare di tipo ischemico, mentre gli altri ad un danno tubulare di tipo tossico.

Non c’è dubbio che il Danno Tubulare Acuto (espressione che ha sostituito la vecchia dizione Necrosi Tubulare Acuta) è spesso presente nel rene in corso di sepsi, pur non essendo una lesione specifica di tale sindrome. Da sottolineare però, è il fatto che nello shock settico, il danno tubulare acuto non è facilmente distinguibile nelle sue due componenti. Mentre concettualmente il danno tubulare si distingue in tossico e ischemico, nello shock settico tale distinzione è più sfocata.

Nella AKI ischemica, la necrosi tubulare è parcellare e colpisce tratti relativamente brevi dei tubuli. In questo caso la necrosi focale dell’epitelio tubulare si sviluppa lungo diversi punti del nefrone con ampie aree vacuolari, spesso associate a rotture della membrana basale (tubuloressia) e occlusione dei lumi tubulari da parte dei cilindri. Quest’ultimi sono frequentemente ialini eosinofili o granulosi pigmentati, costituiti principalmente da proteina di Tomm-Horsfall associata ad emoglobina, mioglobina e proteine plasmatiche. Altri segni dell’AKI ischemica sono l’edema interstiziale e l’accumulo di leucociti all’interno dei vasi retti dilatati. La porzione diritta del tubulo prossimale e la parte spessa ascendente nella midollare renale sono le aree più vulnerabili.

Nella Necrosi Tubulare Acuta Tossica è presente un estesa necrosi continua lungo il tubulo contorto prossimale e braccio discendente dell’ansa di Henle, mentre l’istologia può essere aspecifica.

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Macroscopicamente i reni risultano pallidi e aumentati di volume con scarsa differenziazione cortico-midollare.

Ricapitolando, le caratteristiche più importanti del danno tubulare acuto sono: - Edema dell’interstizio con separazione dei tubuli

- Rigonfiamento delle cellule tubulari

- Apoptosi o perdita dei nuclei delle cellule tubulari

- Distacco delle cellule tubulari che vanno a finire nel lume, occludendolo - Attenuazione dello spessore dell’epitelio tubulare

- Rigenerazione dell’epitelio tubulare (ipercromasia nucleare e mitosi) - Infiammazione interstiziale aspecifica

- Accumulo di cellule (linfociti, precursori mieloidi e precursori eritrocitari) nei vasa recta all’interno della midollare del rene

Molto spesso il ritardo nell’effettuazione dell’indagine autoptica preclude la possibilità di confermare questi reperti e ciò è dovuto a fenomeni di autolisi. I reni infatti vanno incontro a fenomeni di autodigestione che sono progressivamente maggiori quanto più ci allontaniamo nel tempo dal momento del decesso.

In ultima analisi è importante sottolineare che la possibile degenereazione vacuolare microvescicolare dei tubuli prossimali non è presente nell’ATI ma è il risultato dell’azione di farmaci e del destrosio contenuto nel plasma expanders.

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3.6 RILIEVO AUTOPTICO DI ESDL COME FATTORE CHE CONTRIBUISCE AL