La tiroide può essere sede di neoplasie maligne che possono originare o dalle strutture epiteliali che constituiscono il parenchima ghiandolare o dalle cellule parafollicolari, quindi a genesi neuroectodermica.
A seconda delle loro caratteristiche istopatologiche i carcinomi derivanti da cellule follicolari possono essere classificati in:
-papillari (PTC) 75-85% dei casi con prognosi eccellente; -follicolari (FTC)10-20%;
-anaplastico (ATC) 2-5% con cellule tumorali indifferenziate, alta aggressività e mortalità;
-ossifilico o a cellule di Hurtle (raro)
-PDTC (poorly differentiated thyroid cancer) una forma non comune di TC con frequenza inferiore al 5%.
Dalle C-cellule parafollicolari neuroendocrine invece può derivare l’istotipo midollare con frequenza relativa del 5-10%.
(81)
Le papillifero e follicolare sono denominate carcinomi differenziati della tiroide, costituiscono assieme più del 90% di tutti i tipi di carcinomi tiroidei ed hanno prognosi favorevole in accordo con l’American Thyroid Association (82). Il
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carcinoma papillifero metastatizza generalmente per via linfatica, con localizzazione spesso limitata per lungo tempo ai linfonodi laterocervicali; il carcinoma follicolare predilige la via ematica con coinvolgimento polmonare, osseo, cerebrale e, più raramente, epatico. I tumori differenziati della tiroide si manifestano clinicamente come noduli tiroidei solitari, in una tiroide per il resto sana, oppure nel contesto di un gozzo multinodulare.
Epidemiologia
I carcinomi alla tiroide (TC) sono i più frequenti del sistema endocrino e rappresentano circa l’1,5% di tutte le neoplasie maligne, al sesto posto tra i tumori del sesso femminile.
Negli Stati Uniti il cancro alla tiroide rappresenta il 3,8% delle nuove diagnosi di cancro ogni anno ed è il tipo di cancro col più vasto incremento di incidenza annuale. Secondo uno studio recente (84) il cancro alla tiroide diventerà il terzo tipo di cancro più comune nelle donne entro il 2019 e il quarto su tutta la popolazione entro il 2030. L’incidenza del cancro alla tiroide è stata relativamente stabile fino al 1990, quando ha iniziato ad aumentare drammaticamente. L’incremento maggiore si è registrato nel 2011 quando si è passati da 4,9 su 100.000 individui a 14,7 su 100.000. L’aumento maggiore è dato dal cancro di tipo papillare (PTC) passato da 3,4 a 13,1 su 100.000 e da una piccola quota di quello di tipo follicolare passato da 0,75 nel 1975 all’1,15 nel 2011. (85)
Esaminando i dati relativi alle grandezze dei carcinomi si può affermare che vi sia stato un generale incremento di TC di tutte le dimensioni dal 1983 al 2011 ma che il contributo maggiore sia dato dai carcinomi di piccole dimensioni: minori di 2cm, aumentati di circa 4 volte da 2 al 9,6 su 100.000 individui. Risulta invece raddoppiata da 1,4 a 3,7 su 100.000 la prevalenza dei TC di media misura: da 2,1 a 5cm; rari quelli maggiori di 5cm anche se triplicati anch’essi da uno 0,2 a un 0,7 su 100.000.
Numerosi studi epidemiologici (85, 86) sostengono un aumento dell’incidenza del TC in tutto il mondo per tutte le fasce d’età ma la fascia di età più colpita è quella sopra i 65 anni e colpisce le donne 2-4 volte più frequentemente degli uomini, è raro nei bambini sebbene il rischio di noduli alla tiroide sia maggiore negli individui più giovani.
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Mentre l’incidenza di TC è triplicata negli ultimi trent’ anni, con notevole incremento negli ultimi quindici, la prevalenza annuale di morti per TC (in relazione al numero di nuovi casi) non ha subito notevoli modifiche rimanendo sostanzialmente attorno allo 0,5/100.000 (84).
Ciò suggerisce come il contributo maggiore all’incremento dell’incidenza del cancro alla tiroide sia dovuto alla presenza di malattie subcliniche sulle quali si è intevenuto grazie al miglioramento del sistema sanitario, degli strumenti diagnostici, biopsie più frequenti, possibilità di chirurgia per aree di volume più estese e alla maggior possibilità di accesso agli screening (85).
A tal proposito non possiamo esimerci dal considerare che, nonostate l’aumento dell’incidenza dei casi di tumore alla tiroide nelle ultime decadi trovi coincidenza con l’implementazione dello stato nutritivo di iodio dato dal programma USI, nello stesso periodo, l’enorme diffusione dei sistemi tecnici di immagini, overdiagnosi e overtreatment potrebbero spiegarne la registrazione dell’alto numero di casi.(88). Sebbene infatti, numerevoli studi abbiano suggerito un aumento del cancro tiroideo dopo l’introduzione del sale iodato, molti fattori confondenti potrebbero essere responsabili di questa associazione inclusi fattori ambientali e l’incremento dell’intensità dell’attività diagnostica. Negli USA ad esempio negli ultimi decenni, la prevalenza del cancro alla tiroide è andato costantemente aumentando, nonostante gli intake di iodio nello stesso periodo siano diminuiti del 50%.(89)
Se da un lato l’interpretazione dell’aumento dell’incidenza dei casi di PTC dovrebbe quindi essere esaminata con cautela, dall’altro i dati sopra citati ci indicano anche come il miglioramento delle tecnologie diagnostiche non riesca a spiegare appieno l’incremento della frequenza di malattie della tiroide, di TC e di sottogruppi di tumori con particolari caratteristiche di aggressività. Si presuppone quindi che fattori ambientali, stile di vita e comorbità possano contribuire a questo fenomeno.
Fattori di rischio
Tra i fattori di rischio per il TC l’unico certamente riconosciuto sono le radiazioni ionizzanti (90) in particolare se si considerano le esposizioni in giovane età: circa il 2-4% dei soggetti esposti a radiazioni durante l’infanzia o l’adolescenza mostrano cancro TC. L’esposizione ad esplosioni o incidenti nucleari costituisce fattore di rischio per TC. A conferma di ciò si registra un rapido aumento dell’incidenza di TC nei bambini dopo l’incidente nucleare di Chernobyl (1986) in Bielorussia ed Ucraina legato all’esposizione alle radiazioni (91). Anche l’esposizione a basse dosi di radiazioni può essere legata allo
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sviluppo di noduli e neoplasie tiroidee soprattutto se l’irradiazione ha interessato la regione della testa e del collo.
Un altro fattore di rischio, che incide per il 5% dei casi, è la familiarità, in questi pazienti i tumori si manifestano più precocemente, sono spesso multipli e maggiormente aggressivi.
Esistono poi fattori di rischio la cui correlazione con l’insorgenza del TC è attualmente ancora molto dibattuta come obesità, diabete,alcuni tipi di alimenti e carenza o eccesso di iodio.