Leve di cambiamento della logistica del paziente

cercare di capire quale parte di questa variabilità possa essere eliminata migliorando il sistema di programmazione del blocco operatorio. Fortunatamente, parte rilevante della variabilità è artificiale e quindi eliminabile con interventi di tipo organizzativo.

2.4.4 È possibile organizzare i processi in sanità ragionando come nel caso di processi industriali?

Apparentemente NO perché la sanità è diversa In realtà SI perché la sanità non è molto diversa

 Prendersi cura dei pazienti non è lo stesso

che produrre beni.  Questo è vero ma si tratta sempre di un processo e come tale può essere migliorato.

 La domanda sanitaria è totalmente

imprevedibile.  In realtà non è proprio così: gli interventi elettivi sono programmabili e molte urgenze sono prevedibili per stagione e per giorno della settimana.

 La pratica medica non è standardizzabile.  La ricerca mette in luce le Evidence Best Practices (EBM), a cui bisogna tendere per migliorare la pratica clinica.

 Ogni paziente è unico.  Molti pazienti (oltre il 60%) hanno problemi comuni che necessitano degli stessi processi di cura, sebbene possano avere bisogni individuali diversi.

 i tempi di attesa tra la chiamata del paziente e l’inizio delle operazioni di anestesia potrebbero essere ridotti dalla creazione di uno spazio di accoglienza per i pazienti nelle vicinanze delle sale operatorie;

 la predisposizione di un’area dedicata all’effettuazione dell’anestesia al di fuori delle sale operatorie, ne farebbe aumentare la produttività;

 la presenza di una sala operatoria dedicata alle urgenze permetterebbe di interferire in modo minimo con gli interventi programmati e minimizzerebbe i tempi di attesa per gli accessi in emergenza-urgenza;

 il coordinamento nella gestione post-intervento del paziente verrebbe facilitato da aree di degenza modulari sviluppate orizzontalmente e dalla presenza di una Discharge room (stanza attrezzata con poltrone letto dove trasferire, la mattina delle dimissioni, i pazienti in attesa del completamento dell’iter di dimissione).

Organizzazione delle unità produttive

Gli interventi riguardanti l’organizzazione delle unità produttive si dividono in due categorie:

 Interventi micro-organizzativi, che vanno ad impattare su singole fasi ed attività del complessivo percorso del paziente (si pensi, ad esempio, a modifiche nel processo di accettazione o alle fasi di dimissione);

 interventi macro-organizzativi, che vanno a rivoluzionare il percorso fisico del paziente attraverso la creazione di nuovi spazi e di nuovi percorsi.

Rispetto a questo secondo tipo di cambiamenti, la tendenza registrata negli ultimi anni è quella di superare l’organizzazione delle aree di ricovero per specialità cliniche (ad es. reparto di chirurgia, reparto di urologia, etc.) introducendo modelli più rispondenti ai bisogni assistenziali dei pazienti, ovvero basati sull’intensità di cura (“Ospedali per intensità di cura” e “Focused hospital”). I criteri da seguire per riorganizzare le aree di ricovero in base all’intensità di cura sono i seguenti:

 Durata attesa della degenza: le aree di ricovero sono organizzate in base alla durata di degenza attesa dei pazienti. Si deve distinguere un’are dedicata ai pazienti in day surgery, in week surgery (durata del ricovero inferiore ai 5 giorni) e in ricovero ordinario.

 Livello di urgenza: le aree di ricovero dedicate all’attività programmata (elezione) sono separate da quelle dell’emergenza/urgenza, con la creazione di percorsi specifici per i pazienti provenienti dal Pronto Soccorso.

 Grado di assorbimento di tecnologie: è il criterio tradizionalmente utilizzato dagli ospedali. Pazienti con un determinato quadro clinico necessitano di particolari tecnologie; vengono così create aree di ricovero specifiche con la presenza di tecnologie avanzate ad alto costo (l’esempio tipico è rappresentato dalla terapia intensiva).

 Intensità di cura richiesta: l’intensità di cura dipende da 2 aspetti: l’instabilità clinica (associata ad alterazioni dei parametri vitali) e la complessità assistenziale (medica e infermieristica). Maggiori sono l’instabilità clinica e la complessità assistenziale, più intenso è il livello di cura richiesto (terapia intensiva). L’intensità di cura per un paziente viene attribuita in base ad una scala di valutazione. L’organizzazione dei posti letto in degenza secondo questo criterio prende il nome di

“ospedale per intensità di cura”.

 Separazione fra in-patient e out-patient: le aree di ricovero sono organizzate in modo da separare logisticamente e fisicamente i percorsi dei pazienti ambulatoriali e diurni dai percorsi dei pazienti acuti che necessitano di una degenza ordinaria.

Quindi è necessario superare il modello organizzativo dei reparti adibiti alle varie specialità chirurgiche per muoversi nella direzione di reparti pensati in funzione del livello di permanenza (day surgery, week surgery, degenza ordinaria, etc.). Si parla appunto di ospedale per intensità di cura. In pratica l’ospedale può essere rappresentato come un triangolo suddiviso in 3 livelli:

dove l’intensità di assistenza e cura è maggiore, il numero di posti letto è inferiore perché è ad altissimo costo.

Figura 18: rappresentazione schematica di un ospedale per intensità di cura.

Fonte: elaborazione personale Programmazione della capacità produttiva

La programmazione della capacità produttiva mira a realizzare un equilibrio ottimale fra la domanda e l’offerta di un determinato arco temporale. Le disfunzioni connesse alla gestione della capacità produttiva possono essere di origine strutturale, quando esiste un sottodimensionamento dell’offerta rispetto alla domanda, oppure derivare proprio da una cattiva programmazione; in quest’ultima circostanza la domanda è in linea con l’offerta potenziale, ma solo in termini teorici perché l’attività è caratterizzata da una forte variabilità nella distribuzione degli accessi, che genera ritardi, cancellazione di interventi, lunghi tempi di attesa, pazienti collocati in setting assistenziali non appropriati.

In questo secondo caso si devono individuare delle modalità di intervento per ridurre la variabilità artificiale. Considerando il caso del paziente chirurgico, il miglioramento della programmazione può essere effettuato a vari livelli:

 coordinamento tra la fase di pre-ospedalizzazione e la gestione della lista operatoria;

 programmazione del blocco operatorio;

 coordinamento tra i diversi flussi che transitano per il blocco operatorio (per esempio, i pazienti programmati ed i pazienti in emergenza-urgenza);

 gestione del trasporto del paziente e della sua tempistica (ovvero del tempo intercorrente tra

«chiamata» ed «arrivo», che ha evidenti ripercussioni sulla gestione della seduta operatoria, in termini di sforamenti, ritardi e rinvii);

 programmazione delle dimissioni e la gestione del post-acuto.

Nel percorso del paziente chirurgico l’unità leader da cui è necessario partire per realizzare un’ottimale programmazione della capacità produttiva è il blocco operatorio. L’obiettivo è quello di ottenere soddisfacenti livelli di saturazione senza un’eccessiva variabilità nei volumi di attività.

Si possono distinguere 4 livelli di programmazione del blocco operatorio.

1. Livello strategico: le decisioni di livello strategico riguardano investimenti relativi a

o numero di sale operatorie che verranno realizzate presso un presidio ospedaliero;

o volume di risorse umane necessarie per l’operatività del blocco;

o tipologia e numerosità della strumentazione necessaria per equipaggiare le sale.

2. Livello tattico: il problema di pianificazione tattica del blocco operatorio determina l’assegnamento ottimale delle time slot mattutine e pomeridiane di ogni sala operatoria ai team chirurgici per una settimana tipo. La distribuzione settimanale solitamente rimane valida per un lungo intervallo di

tempo (un mese, un trimestre, un semestre o un anno). La programmazione deve assicurare un’equa distribuzione delle risorse a disposizione tra specialità mediche.

Un’appropriata gestione delle risorse a disposizione può, in alcuni casi, evitare di effettuare ulteriori investimenti.

3. Livello operativo: la pianificazione operativa del blocco operatorio ha un orizzonte temporale giornaliero o settimanale e si occupa di determinare la sequenza di interventi che verranno svolti in ogni sala operatoria ogni giorno.

3.1) Livello operativo settimanale: gestione della lista operatoria in modo da distribuire i carichi di lavoro e i pazienti che necessitano di ricovero in terapia intensiva.

3.2) Livello operativo giornaliero: gestione delle urgenze in modo da alterare il meno possibile gli interventi in elezione programmati.

Tecnologie e Sistemi Informativi

Un’ulteriore leva di miglioramento della logistica del paziente riguarda le tecnologie ed i sistemi informativi.

Le innovazioni introdotte in questo ambito rendono disponibili attualmente informazioni sempre più accurate, integrate e tempestive che consentono di gestire la complessità dei processi aziendali, di fornire informazioni in tempo reale sullo stato del percorso del paziente, di velocizzare e rendere più sicuro il trasporto fisico del paziente all’interno della struttura ospedaliera.

Ad esempio, molte strutture ospedaliere hanno adottato recentemente software a supporto della gestione dei posti letto. Grazie a tali applicativi è possibile, in ogni momento e da ogni punto dell’azienda, conoscere quanti letti sono disponibili, quanti sono occupati e quanti sono stati liberati ma non ancora pronti per essere utilizzati. Attraverso queste informazioni, ad esempio, il Pronto Soccorso può sapere direttamente la disponibilità di posti letto (evitando di chiamare continuamente i reparti alla ricerca di un posto libero), passando da una logica push nella gestione dei posti letto ad una logica pull. Inoltre, tali software vengono interfacciati con dispositivi di telecomunicazione (pager) assegnati al personale che, una volta preparata la camera, lo segnalano automaticamente, snellendo ulteriormente le procedure operative.

Un’altra recente innovazione estremamente utile è quella dei braccialetti con tecnologia Bluethoot Low Energy: il paziente indossa un braccialetto che lo identifica in modo univoco e consente la rilevazione automatica dei tempi chirurgici.

Un esempio di innovazione tecnologica di calibro molto maggiore, è invece costituito dal Capacity Command Center, realizzato in numerosi ospedali canadesi (quale il Kohns Hopkins Hospital). Si tratta di un’ampia stanza dotata di monitor, pc e sistemi informativi ispirata alla torre di controllo degli aereoporti.

Le finalità di questa control room sono quelle di coordinare i servizi, risolvere i colli di bottiglia, ridurre il tempo di attesa dei pazienti, ridurre il rischio, gestire i posti letto ed altre risorse.

Ruoli organizzativi a supporto della logistica del paziente

Una gestione efficace della logistica del paziente richiede, infine, lo sviluppo di competenze e ruoli «ad hoc».

Alcuni ospedali hanno creato una «Gestione operativa», incaricata di ottimizzare l’utilizzo delle risorse produttive della struttura, identificate in posti letto, sale operatorie ed ambulatori, in cui lavorano persone con profilo sia sanitario che non.

Ad esempio nell’ASST di Bergamo, la GO è in staff alla Direzione Generale e comprende l’unità semplice di ingegneria clinica. Essa svolge le seguenti funzioni: i) Sistema di qualità aziendale ISO, ii) Rischio clinico e iii) Accreditamento istituzionale. Nell’ASST di Cremona, la GO è un’unità operativa semplice in staff al Direttore Generale; invece nell’AUSL di Reggio Emilia, la GO è una struttura operativa complessa.

In altre realtà italiane, il ruolo di gestione della logistica del paziente è stato attribuito alla direzione medica di presidio ospedaliero (gestita quindi esclusivamente da medici). Tuttavia, è necessario sottolineare che sono richieste competenze gestionali tradizionalmente non presenti nel curriculum formativo dei medici.

Più avanzate sotto questo punto di vista appaiono le realtà americane e del Nord Europa dove risulta ormai diffusa la presenza di uffici con responsabilità complessive sulla gestione delle operations. All’interno di queste funzioni esistono inoltre livelli di specializzazione nella gestione di determinate risorse produttive come, ad esempio, la figura del bed facilitator. Si tratta di una figura tipicamente con profilo sanitario che, combinando competenze di clinica e di logistica, supervisiona la gestione dei posti letto e governa il percorso del paziente all’interno della struttura ospedaliera, collaborando con il personale medico ed infermieristico nella definizione dei bisogni del paziente e nella scelta del setting assistenziale più appropriato.

Un ultimo aspetto critico dal punto di vista del paziente è l’ iper-frammentazione del processo di cura: il paziente richiede invece una maggiore integrazione tra medici diversi, tra specialità differenti e tra ospedale e territorio. È quindi importante investire in nuove figure professionali deputate a svolgere tali funzioni.