LINEE GUIDA CLASSE-SPECIFICHE

In ognuna di queste linee guida o allegati, è descritta la tipologia di studi pre-clinici e clinici che devono essere intrapresi per l'approvazione del medicinale biosimilare appartenente a una precisa categoria, in relazione alle caratteristiche proprie di ciascuna classe di medicinali. Le linee guida classe-specifiche sono previste per:

-follitropina: “Guideline on similar biological medicinal products containing recombinant follicle-stimulating hormone”;

-β interferoni: “Guideline on similar biological medicinal products containing interferon beta”;

-eritropoietine: “Annex to guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substance: non-clinical and clinical issues - Guidance on similar medicinal products containing recombinant erythropoietins” sostituita con: “Guideline on similar biological medicinal products containing recombinant erythropoietins”;

-eparine a basso peso molecolare: “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal products containing low-molecular-weight heparins”;

-α interferoni: “Non-clinical and clinical development of similar medicinal products containing recombinant interferon alpha”;

-G-CSF: “Annex to guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substance: non-clinical and clinical issues - Guidance on biosimilar medicinal products containing recombinant granulocyte-colony stimulating factor”;

-somatropina: “Annex to guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substance: non-clinical and clinical issues - Guidance on similar medicinal products containing somatropin”;

-insuline: “Annex to guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substance: non-clinical and clinical issues - Guidance on similar medicinal products containing recombinant human soluble insulin”, poi revisionata con: “Revision of the guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal products containing recombinant human insulin and insulin analogues”.

Nel dettaglio, la linea guida “Guideline on similar biological medicinal products containing recombinant follicle-stimulating hormone” definisce i requisiti clinici e non- clinici che occorrono per dimostrare la comparabilità di due farmaci contenenti r-hFSH. L' r-hFSH, o ormone follicolo stimolante, è un ormone la cui attività è quella di regolare le funzioni riproduttive sia maschili che femminili. È composto da due subunità, α e β, di cui la seconda è una porzione specifica dell'ormone, mentre la prima è comune ad altri ormoni.

restano in circolo più a lungo. I farmaci a base di questo ormone vengono impiegati nei trattamenti di fertilità e sono somministrati per via sottocutanea o intramuscolare. Il più grave effetto avverso che deriva dall'utilizzo dei farmaci a base di r-hFSH, poiché vede come fattori di rischio l'elevato numero di follicoli stimolati e gli alti livelli di estradiolo, è la Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS), caratterizzata da un aumento del diametro ovarico, aumento della permeabilità capillare, emoconcentrazione, e nei casi più gravi, ascite. Il profilo immunogenico di questi farmaci è molto basso e non sono stati evidenziati casi di sviluppo di anticorpi neutralizzanti. Lo scopo di questa linea guida è di definire che tipo di studi non-clinici, (farmacodinamici (in vivo e in vitro) e tossicologici) e clinici, (farmacocinetici, farmacodinamici, di efficacia e di sicurezza) devono essere effettuati sul biosimilare, e di affrontare il tema della farmacovigilanza e dell'estrapolazione dei dati per questa classe di medicinali.

Per valutare possibili differenze a livello di profilo farmacodinamico tra biosimile e farmaco di riferimento, esistono due tipi di approcci in vitro. Il primo si basa sull'uso della cellula granulosa primaria o di cellule del Sertoli: questo tipo di studio ha come vantaggio lo studio del recettore FSH nel suo ambiente naturale, ma come svantaggio presenta il fatto che il numero limitato di cellule limita il numero di replicazioni e il numero delle diverse concentrazioni ormonali che possono essere studiare per ottenere risultati affidabili sulle relazioni concentrazione-risposta. Nel secondo invece, sono usate colture cellulari (es CHO, Chinese hamster ovary) nelle quali sono fatti produrre i recettori. Gli studi in vivo invece si basano sullo studio della potenza e dell'attività biologica dei due farmaci attraverso l'analisi Steelman-Pohley. I test tossicologici o di tolleranza locale non sono richiesti, a patto che non siano utilizzati eccipienti nuovi o poco studiati; ugualmente non sono necessari studi di sicurezza farmacologica o di tossicità riproduttiva nel corso degli studi non-clinici.

Gli studi clinici farmacocinetici devono essere condotti attraverso uno studio incrociato a singola dose in cui il farmaco è somministrato per via sottocutanea in pazienti femminili sane da cui sono assunti farmaci per azzerare la produzione endogena di FSH. In questa

riferimento è dimostrata attraverso un trial clinico randomizzato, in parallelo e doppio- cieco. “Il modello consigliato per la dimostrazione della comparabilità dei due farmaci è la stimolazione dello sviluppo multifollicolare nei pazienti che si sottopongono a IVF, GIFT (gamete intrafallopian transfer) o ZIFT (zygote intrafallopian transfer).”55 _L'endpoint primario da verificare è il numero di ovociti stimolati; i secondari sono: le gravidanze che continuano nelle 10 settimane successive al trasferimento dell'embrione, il numero e la dimensione follicolare durante il trattamento e nel giorno di ovulazione indotta. Altri possono essere la conta dei follicoli successivamente ai cinque giorni di trattamento con FSH, la misurazione dei livelli di inibina B, estradiolo, ormone luteinizzante o progesterone; ancora, il numero di ovociti/embrioni idonei dal punto di vista qualitativo deve essere documentato. L'immunogenicità deve essere monitorata nei tre mesi successivi al trattamento con r-hFSH usando tecniche analitiche sensibili e specifiche per lo studio degli anticorpi; tutti gli eventi di OHSS devono essere riportati, evidenziando la gravità del caso. L'estrapolazione delle indicazioni del farmaco di riferimento è possibile nel caso in cui sia dimostrata la similarità del biosimile al medicinale biologico.

Anche nella linea guida “Guideline on similar biological medicinal products containing interferon beta”, sono definiti i parametri non-clinici e clinici per la caratterizzazione e lo studio di un biosimilare contenente interferone β rispetto ad un farmaco già commercializzato. L'interferone β è utilizzato per il trattamento della sclerosi multipla ed esiste come interferone β1a ed interferone β1b; i due differiscono tra loro per il numero di amminoacidi e la via di somministrazione. Mentre il primo è somministrato per via sottocutanea o intramuscolare, il secondo è assunto per via sottocutanea. Come effetti collaterali, oltre a dare origine ai sintomi tipici dell'influenza quali febbre, brividi, mialgia e mal di testa, possono causare reazioni nel sito di iniezione o anormalità delle cellule bianche del sangue. Effetti meno comuni sono depressione e disordini autoimmuni, disfunzioni tiroidee o epatiche. Possono indurre lo sviluppo di anticorpi neutralizzanti,

55 European Medicines Agency “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal

products containing recombinant human follicle stimulating hormone (r-hFSH)”, 21 Febbraio 2013

sull'attività biologica attraverso studi di binding recettoriale e analisi sugli effetti antivirali, anti-proliferativi e immunomodulatori. Gli studi in vivo sugli animali non sono richiesti, se non quando con gli studi precedenti non si raggiunge un certo grado di certezza sulla biosimilarità di farmaco biosimilare e farmaco di riferimento; allora sono effettuati studi farmacologici in vivo o uno studio tossicologico.

Gli studi clinici farmacocinetici a singola dose sono effettuati su volontari sani; la linea guida identifica possibili metodi di misurazione della concentrazione sierica dell'interferone che al momento della somministrazione è molto bassa. I parametri farmacocinetici studiati sono AUC, C_maxe t_1/2 o clearance. L'efficacia clinica tra biosimilare e prodotto di riferimento è valutata in uno studio randomizzato, in parallelo e preferibilmente a doppio-cieco. Per dimostrare la similarità tra i due farmaci è sufficiente il confronto delle immagini delle lesioni, ottenute tramite la risonanza magnetica, e in associazione, endpoints secondari valutabili sono il tasso di recidive e la percentuale di pazienti liberi da recidive. La popolazione coinvolta è opportuno che sia omogenea e colpita da SM-RR (sclerosi multipla recidivante-remittente).

Dal punto di vista della sicurezza, occorre che i dati sul biosimilare siano raccolti nei 12 mesi precedenti all'approvazione e almeno nei 6 mesi successivi all'approvazione; l'impatto clinico degli anticorpi neutralizzanti è da considerarsi anche nel risk management plan. L'estrapolazione dell'efficacia clinica e della sicurezza nella SM-RR è consentita anche alle altre indicazioni del farmaco di riferimento impiegato nella SM.

In merito agli mAbs, la “Guideline on similar biological medicinal products containing monoclonal antibodies: non-clinical and clinical issues” delinea i principi guida da seguire nel programma di sviluppo di un mAb biosimilare, per stabilirne la comparabilità con il prodotto di riferimento. Gli studi non-clinici in vitro sono condotti attraverso l'utilizzo di più analisi, tra cui: test di binding con l'antigene, di binding recettoriale (sui tre recettori FcγRI, FcγRII e FcγRIII; sul FcRn) e nei confronti del complemento, test per le funzioni associate al frammento Fab (es. la neutralizzazione di ligandi solubili, l'attivazione o il blocco recettoriale) e test per le funzioni associate al frammento Fc (es. CDC, ADCC,

informazioni sugli aspetti funzionali e qualitativi dell'anticorpo monoclonale. Ciò non toglie che se le informazioni comparative ottenute dagli studi in vitro sono sufficienti, non occorre effettuare gli studi in vivo. Gli studi tossicologici, di tolleranza locale, di tossicità riproduttiva non sono richiesti. Il disegno degli studi clinici farmacocinetici dipende da vari fattori: dal contesto clinico, dalla sicurezza e dalle caratteristiche farmacocinetiche dell'anticorpo monoclonale. È consigliato effettuare uno studio a dose singola, incrociato, in parallelo e su volontari sani, che studi il profilo farmacocinetico del farmaco anche nelle fasi finali della sua eliminazione. Nello studio a dose singola, il parametro farmacocinetico da misurare è la AUC_(0-inf). Parametri secondari sono invece la C_max, il t_max, il volume di distribuzione e l'emivita. Nel caso di somministrazione sottocutanea, anche la C_max deve essere considerata come parametro primario aggiuntivo. In più, se non è fornito alcun dato per la somministrazione endovenosa, devono essere misurate le AUCs parziali per assicurare la comparabilità di assorbimento ed eliminazione. Studi clinici comparativi di equivalenza, randomizzati, a doppio-cieco e in parallelo devono dimostrare similare efficacia e sicurezza clinica del biosimilare; la popolazione e gli endpoints scelti per lo studio devono essere i più sensibili possibile. Per gli mAbs approvati nel trattamento oncologico, l'endpoint consigliato per provare l'efficacia del farmaco e per valutare i benefici per il paziente è la sopravvivenza libera da malattia (PFS) o la sopravvivenza assoluta (OS); questi endpoints possono non rivelarsi idonei o abbastanza sensibili per stabilire la comparabilità di un biosimilare di un anticorpo monoclonale nei confronti del medicinale di riferimento. Nella dimostrazione del loro similare profilo sono preferiti endpoints che provino l'attività del farmaco come la ORR; può essere utile valutare la ORR in un preciso momento o la percentuale di cambiamento nella massa del tumore o la pCR. La sicurezza del biosimilare viene studiata durante la fase pre-autorizzazione, ma è necessario elaborare il RMP adottando le stesse attività di minimizzazione del rischio previste nel risk management plan del farmaco di riferimento, per portare avanti l'attività di farmacovigilanza anche nel periodo post-autorizzazione. Deve essere considerata la dose di farmaco somministrata in quanto alte dosi di mAb possono inibire la formazione di

comparabilità; se il meccanismo d'azione è diverso o poco conosciuto occorre giustificare in maniera convincente l'estrapolazione, sulla base dei dati riportati in letteratura. Nel RMP, il richiedente deve: garantire la sicurezza delle indicazioni approvate per l'anticorpo monoclonale di riferimento basate sull'estrapolazione dei dati di sicurezza ed efficacia; presentare le attività opportune per ottenere dati addizionali sull'immunogenicità; presentare l'incidenza delle gravi reazioni avverse già identificate per il farmaco di riferimento ed identificare segnali insoliti, per caratterizzare e prevenire qualsiasi rischio potenziale.

Per quanto riguarda le eritropoietine, la linea guida classe-specifica del 2010 “Guideline on similar biological medicinal products containing recombinant erythropoietins”, prende il posto della precedente linea guida del 2005 “Annex to guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as active substance: non- clinical and clinical issues - Guidance on similar medicinal products containing recombinant erythropoietins”. L'eritropoietina ricombinante è prodotta da cellule batteriche, di mammifero o in lieviti. Tutte le epoetine utilizzate in clinica hanno una simile sequenza amminoacidica rispetto a quella dell'eritropoietina endogena, ma differiscono per il diverso pattern di glicosilazione. Queste differenze causano diversi profili farmacocinetici e possono avere conseguenze sul profilo di sicurezza ed efficacia clinica del farmaco, nonché sull'immunogenicità. L'EMA riconosce che le epoetine sono tra le sostanze più difficili da trattare per lo sviluppo dei farmaci biosimilari: nonostante abbiano un identico meccanismo d'azione per tutte le indicazioni terapeutiche approvate, per ciascuna indicazione è usato un diverso dosaggio di farmaco. Nell'ambito oncologico si raggiungono le dosi più alte. Sono usate principalmente per via endovenosa o sottocutanea e di solito sono ben tollerate; possono dare ipertensione e dare origine a problemi tromboembolici. Tra gli episodi più gravi di evento avverso si annoverano i casi di PCRA, patologia causata dallo sviluppo di anticorpi neutralizzanti anti-epoetina. Essendo un evento abbastanza raro, non era stato rilevato durante gli studi pre-autorizzativi. Ancora, è stato notato come con il loro uso aumentino gli eventi angiogenici e le patologie tumorali. Oltre agli studi comparativi farmaco-tossicologici (studi tossicologici a dose ripetuta della

l'uso sottocutaneo che per l'uso endovenoso, prendendo come riferimento i parametri di AUC, C_max e t_1/2 o clearance. Il marker farmacodinamico più adatto a valutare l'attività dell'epoetina è la conta dei reticulociti, che però non risulta essere un endpoint utile nello svolgimento dei trial clinici. Gli studi clinici di efficacia sono condotti in studi randomizzati e in parallelo, su pazienti colpiti da anemia renale (che non abbiano sviluppato complicazioni più gravi come tossicità da alluminio o gravi/croniche infezioni o emorragie) e prevedono il confronto tra biosimile e farmaco biologico di riferimento, somministrati sia per via endovenosa che per via sottocutanea. Poiché la dose di epoetina necessaria a raggiungere o mantenere i livelli target di emoglobina è diversa nei pazienti pre-dialisi e in quelli dializzati, le due popolazioni non dovrebbero essere mischiate nel solito studio. La dimostrazione della similare efficacia di due prodotti medicinali contenenti epoetine, per le vie di somministrazione endovenosa e sottocutanea, viene effettuata o tramite due studi clinici separati oppure tramite “la dimostrazione della comparabile efficacia di una via di somministrazione in uno studio clinico comparativo, e la presentazione di uno studio comparativo a singola dose e dei dati PK/PD misurati in uno studio a dose multipla e condotto in una popolazione sensibile, per l'altra via di somministrazione.”56 _{L'immunogenicità del biosimilare, confrontata con il profilo} immunogenico del prodotto di riferimento, è tenuta sotto controllo con uno studio pre- autorizzativo della durata di almeno 12 mesi. È obbligatorio l'uso di tecniche altamente sensibili ad individuare e caratterizzare gli anticorpi prodotti in risposta al farmaco, e idonee a valutare le risposte immuni sia iniziali che ritardate. Poiché di solito “la via di somministrazione sottocutanea è più immunogenica rispetto alla via endovenosa e i pazienti con anemia renale costituiscono la popolazione a rischio di sviluppo degli anticorpi neutralizzanti anti-epoetina, la raccolta di dati sull'immunogenicità dovrebbe includere un numero sufficiente di pazienti affetti da anemia renale, trattati con il farmaco somministrato per via sottocutanea.”57 _{Il RMP deve tenere in conto gli eventi avversi gravi}

56 European Medicines Agency “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal

products containing recombinant erythropoietins (Revision)” EMEA/CHMP/BMWP/301636/2008, 18 marzo 2010

57 European Medicines Agency “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal

nelle varie indicazioni terapeutiche, la dimostrazione di efficacia e sicurezza nell'anemia renale permette l'estrapolazione dei dati alle altre indicazioni raggiunte con la stessa via di somministrazione.

La “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal products containing low-molecular-weight heparins” elaborata nel 2007 e rivista nel gennaio 2013, definisce quali studi farmaco-tossicologici affrontare e quali requisiti devono essere soddisfatti dagli studi farmacocinetici, farmacodinamici, di sicurezza ed efficacia svolti sul biosimilare, al fine di dimostrare la sua similarità con il biologico di riferimento. Le eparine sono glicosaminoglicani somministrati per via parenterale, nello specifico, per via endovenosa oppure per via sottocutanea. Le eparine a basso peso molecolare derivano dal trattamento chimico o enzimatico dell'eparina non frazionata e differiscono tra loro dal punto di vista del profilo farmacocinetico e farmacodinamico. Le più comuni reazioni avverse indotte dalle eparine sono le emorragie e la più seria è la trombocitopenia indotta da eparina di tipo II (la HIT II). A causa della eterogeneità di questa classe di sostanze, della relazione struttura-effetto non ancora del tutto compresa e dell'incapacità dei markers farmacocinetici a predire l'efficacia del farmaco, gli studi clinici risultano fondamentali per studiare le incertezze derivanti dal confronto fisico-chimico e biologico. Dal punto di vista degli studi non-clinici farmacodinamici, occorre effettuare studi in vitro sull'attività del biosimilare; gli studi in vivo sono necessari soltanto se i risultati osservati negli studi in vitro non risultano completi. La linea guida classe-specifica riconosce come fondamentale la valutazione dell'attività anti-FXa e anti-FIIa. Gli studi tossicologici non sono richiesti, così come non sono richiesti studi di tollerabilità locale, a patto che non siano stati introdotti nella formulazione eccipienti nuovi o mai utilizzati nella pratica clinica fino a quel momento. Le proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche del biosimilare devono essere comparate con quelle del biologico di riferimento in uno studio randomizzato, a singola dose, per via sottocutanea e condotto su pazienti sani. Per farmaci approvati anche per via endovenosa o intra-arteriosa, occorre fornire i risultati di uno studio comparativo in cui il farmaco è stato somministrato per via endovenosa.

più soggetti ad essere colpiti da eventi tromboembolici venosi. Nel caso in cui lo studio sia condotto per la prevenzione del VTE, gli endpoints valutati per evidenziare i benefici del paziente sono l'embolismo polmonare, la trombosi venosa profonda e i decessi legati al VTE, mentre il parametro più attinente allo studio della biosimilarità è il numero degli eventi tromboembolici. I dati sulla sicurezza del biosimilare, evidenziati nel corso dello svolgimento degli studi clinici di efficacia, devono essere sufficienti a dare un'idea del profilo di sicurezza; il tipo, la frequenza e la gravità degli eventi avversi devono essere confrontati con il prodotto di riferimento. “Poiché la frequenza della HIT immuno-mediata di tipo II è molto bassa (< 0.1%), non ci si aspetta che si verifichi questo tipo di evento avverso nel corso degli studi clinici nella fase pre-autorizzativa.”58 _{Nel RMP è opportuno} che sia affrontato il rischio di eventi avversi gravi e rari riconducibili all'uso delle epoetine a basso peso molecolare, come la HIT II o le reazioni anafilattoidi e anafilattiche. Se opportunamente giustificato, è concessa l'estrapolazione dei dati ottenuti per i pazienti ad alto rischio di VTE.

In “Non-clinical and clinical development of similar medicinal products containing recombinant interferon alpha”, sono evidenziati i principi da tenere in considerazione per lo sviluppo di un farmaco biosimilare contenente interferone α ricombinante, in riferimento ad un medicinale biologico già autorizzato. Nella prima parte, si raccolgono le informazioni sugli studi non-clinici farmaco-tossicologici; nella seconda, è descritto che tipo di studi clinici farmacocinetici, farmacodinamici, di sicurezza ed efficacia affrontare per determinare la comparabilità di biosimilare e medicinale di riferimento. L'interferone α2a o α2b è utilizzato per il trattamento dell'epatite B e C, della leucemia, del linfoma, del mieloma multiplo e del carcinoma renale e viene somministrato per via sottocutanea in associazione ad altri farmaci. L'uso dell'interferone α non è privo di rischi: può stimolare l'organismo a produrre anticorpi e provocare disordini come l'artrite reumatoide, il lupus eritematoso, vasculiti e neuropatie. Gli studi non-clinici farmacodinamici condotti in vitro hanno lo scopo di indagare l'attività biologica del biosimile tramite l'uso di analisi di

58 European Medicines Agency “Guideline on non-clinical and clinical development of similar biological medicinal

biosimile sia confrontata quantitativamente con quella del biologico in un modello animale farmacodinamico appropriato o in un modello animale tumorale o antivirale. È opportuno