Il PSN 1998 – 2000 e la successiva legge di riforma n°229/99 identificavano nelle linee guida e nei relativi percorsi diagnostici-terapeutici alcuni degli strumenti del SSN per promuovere l’efficacia e l’appropriatezza clinica. Allo scopo di attribuire alle linee guida un ruolo strategico nel processo di
miglioramento della qualità dell’assistenza nel SSN e di indirizzarne
l’elaborazione e l’utilizzo nella pratica, nasceva il “Programma Nazionale per le linee guida” elaborato dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali.
Analogamente, negli ultimi anni, diverse scuole di pensiero hanno
individuato alcuni approcci metodologici al fine di rappresentare i processi assistenziali nelle loro diverse modalità. Alcune di queste sottolineano la centralità del confronto con le raccomandazioni basate sulle evidenze scientifiche, ritenendo fondamentalmente la revisione dell’aspetto clinico; altre, invece, affrontano il problema dal punto di vista più organizzativo e sottolineano l’importanza del miglioramento incrementale del processo, adottando un continuo confronto fra la best practice, effettivamente in atto, e ciò che potrebbe essere fatto a determinate condizioni di risorse presenti. Gli strumenti proposti per l’analisi dei processi possono essere
sostanzialmente differenti, puntando a obiettivi del tutto diversi, come nel
caso delle linee guida, dei protocolli e dei percorsi dei pazienti37. Le linee
guida e i protocolli, che sono definiti seguendo un approccio top-down, pongono l’enfasi sugli aspetti della pratica clinica, hanno un approccio
prescrittivo e del tutto staccato dalle specificità delle diverse realtà aziendali. Nonostante ciò, sono strumenti utilissimi, come riferimento, per il confronto sull’appropriatezza della pratica e per mettere in discussione prassi
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consolidate prive di evidenza scientifica. I Pdp che, invece, sono definiti seguendo un approccio bottom-up, si soffermano sia sugli aspetti clinici che organizzativi, sono contestualizzati e quindi costruiti considerando le
caratteristiche cliniche, logistiche ed organizzative delle specifiche realtà. I Pdp hanno un forte impatto culturale: il lavoro di gruppo multidisciplinare e multi-professionale, l’autovalutazione nel gruppo, la peer-review (revisione alla pari) operata dai colleghi e la valorizzazione del percorso, sviluppano nei professionisti una propensione al confronto ed alla considerazione congiunta di variabili cliniche, organizzative ed economiche, senza limitare l’autonomia clinica del professionista.
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3.8. La scheda base dei Pdp e i suoi elementi
costitutivi
La strumentazione tecnica necessaria per l’implementazione del Pdp si riferisce a due aspetti:
Il supporto operativo allo studio del Pdp, cioè l’insieme di strumenti e
tecniche che aiutano l’analisi e la rappresentazione del Pdp stesso, oltre che la successiva rilevazione e presentazione delle informazioni per il confronto tra risultati attesi ed effettivi. L’insieme di questi strumenti è definito la “borsa degli attrezzi” del gruppo di lavoro per patologia e dà luogo alla scheda base del Pdp.;
Il software di elaborazione delle informazioni rilevate nella routine
operativa e l’informatizzazione stessa di tale rilevazione.
La descrizione di ciascun percorso del paziente è composta da una serie di documenti prodotti dal gruppo di lavoro del Pdp che corrispondono alle diverse sezioni componenti la scheda base del percorso di riferimento (che indica la migliore sequenza temporale e spaziale rilevata delle attività da svolgere). Il percorso di riferimento è, quindi, generato dall’osservazione di ciò che si fa ed è rappresentativo della best practice osservata e misurata. Ciascuna scheda porta l’intestazione con la denominazione della categoria diagnostica o patologia a cui si riferisce il percorso e, una volta conclusa, dovrebbe essere sottoscritta in veste definitiva per il consenso o
accettazione dai componenti del gruppo di lavoro e dagli altri operatori interessati. L’insieme delle schede viene poi raccolto in quello che viene
definito “repertorio aziendale dei percorsi”, appositamente costituito38. Le
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sezioni principali in cui si articola una scheda base di Pdp sono generalmente:
1. Inquadramento generale, basato sui seguenti elementi: puntuale definizione e descrizione della patologia; criteri di inclusione ed esclusione dei pazienti; criteri di uscita per la conclusione del trattamento;
specificità, problematiche, comorbilità e complicazioni più comuni;
esplicitazioni dei risultati attesi; 2. sviluppo operativo
3. valorizzazione economica del percorso;
4. scheda di monitoraggio per la rilevazione della pratica effettiva; 5. report del Pdp per l’analisi degli scostamenti.
1. La sezione della scheda inserente l’inquadramento generale consente di evidenziare le caratteristiche, giudicante rilevanti, per una visione di massima della patologia, attraverso:
- definizione della patologia, - sintomi e segni, - epidemiologia, - eziologia, - storia naturale, - prognosi, - terapia, - bibliografia.
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Fig 7 – Scheda base di Pdp inerente l’inquadramento generale Definizione della patologia
Epidemiologia Eziopatogenesi Sintomi e segni Prognosi Bibliografia
La sezione della scheda riguardante i criteri di ingresso dei pazienti, individua le condizioni che consentono d’includere un paziente in un determinato percorso. Le condizioni si distinguono in:
cliniche:
- assolute, che determinano l’ingresso automatico nel percorso; - relative, che, a discrezione del medico, determinano l’ingresso;
organizzative: situazioni aziendali che determinano un particolare tipo
di ricovero (trasferimento da altra unità operativa o azienda);
socio-assistenziali: caratteristiche o problematiche del paziente o dei
suoi familiari, che possono comportare una tipologia di ricovero maggiormente assistita.
In base al mix di condizioni cliniche, organizzative e socio-assistenziali, proprie di un paziente “candidato” ad entrare nel percorso, viene decisa la tipologia di intervento più appropriata.
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Fig. 8 – Scheda base di Pdp inerente l’ingresso del paziente La scheda di ingresso
day surgery Ricovero ordinario
Ricovero urgente
Condizioni cliniche
Disorientamento nello spazio e/o nel tempo Presenza di allucinazioni visive e/o uditive Disturbi comportamentali: Ansia Aggressività Disturbi dell’attenzione Autolesionismo Tentativi di fuga X …. X …. X … … … X … X … X x Condizioni organizzative
Ricovero dal pronto soccorso Trasferimento da altra divisione Ricovero da altra struttura
… X x X … … Condizioni socio-assistenziali
Capacità collaborativa scarsa (assenza collaborazione familiari) Condizioni sociali disagiate (luogo di provenienza, ambiente)
x
x
La scheda di uscita permette l’individuazione delle condizioni che
determinano l’uscita del paziente dal percorso sia attraverso la dimissione semplice che mediante il suo trasferimento ad altra struttura di assistenza. Le condizioni si distinguono in:
cliniche:
- assolute: che determinano l’uscita automatica dal percorso; - relative: che, a discrezione del medico, determinano l’uscita;
organizzative: situazioni aziendali che determinano un particolare tipo
di dimissione;
socio-assistenziali: caratteristiche o problematiche del paziente, o dei
suoi familiari, che possono comportare una tipologia di dimissione più assistita.
54 Fig.9 - Scheda base di Pdp inerente l’uscita del paziente
La scheda di uscita
Dimissione semplice
Dimissione assistita
Riabilitazione Lungodegenza Trasferimento in altra U.O.
Condizioni cliniche
Risoluzione patologia di base Stabilizzazione patologia di base Risoluzione disturbi comportamentali Controllo disturbi comportamentali Problemi acuti intercorrenti
X x x x x Condizioni organizzative
Disponibilità di altre strutture x
Condizioni socio-assistenziali
Capacità collaborativa scarsa (presenza/collaborazione familiari)
Condizioni sociali disagiate (luogo di provenienza, ambiente sociale e familiare)
x
x
La fase riguardante l’analisi delle eventuali specificità, problematiche, comorbilità e complicanze più comuni prevedibili, consente di individuare eventuali condizioni particolari che possono comportare la necessità di
studio di ramificazioni ulteriori del Pdp. L’ultima fase, riguardante i risultati di salute attesi, permette di individuare le condizioni dello stato di salute del paziente che ci si attende dal processo clinico del Pdp. I risultati sono espressi in termini di miglioramento, risoluzione dello stato di salute o, nei casi più gravi, di mantenimento delle condizioni di salute registrate
all’ingresso del paziente. Ad esempio, nel caso di un Pdp per “varici agli arti inferiori” l’obiettivo è il recupero funzionale (deambulazione e capacità lavorativa) entro 3 settimane dall’intervento:
il giorno successivo all’intervento il paziente deve cominciare a deambulare, due giorni dopo deve scomparirgli l’eventuale dolore, la ferita non deve dare problemi di alcun tipo dal terzo/quarto giorno.
2. La seconda sezione della scheda base riguarda lo sviluppo operativo che si articola nelle seguenti fasi:
- percorso di massima, - flow chart analitiche,
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- matrice tempi-luoghi-attività.
Il percorso di massima descrive i principali episodi organizzativi a ciascuno dei quali corrisponde un risultato intermedio. Il passaggio da un episodio a quello successivo è caratterizzato dalla modificazione dello stato di salute del paziente o dal riconoscimento di situazioni di stabilità che richiedono
trattamenti sanitari ed assistenziali diversi da quelli impiegati nell’episodio considerato. Per rappresentare i percorsi di massima si utilizzano i
diagrammi di flusso o flow-chart che mettono in evidenza la sequenza logico- temporale dei diversi episodi che caratterizzano l’intero percorso
assistenziale. Attraverso l’esplicitazione del percorso viene descritto, in ordine cronologico, la sequenza di fasi/episodi, evidenziando i tempi d’interfase. Le singole fasi/episodi rappresentano i “contenitori di attività” che verranno indagati più analiticamente nelle sezioni successive della scheda base del Pdp.
Fig.10 – Percorso di massima neoplasia mammella
valutazi one ambulat oriale ricovero ed esami diagnosti ci prelimina ri valu tazio ne preo pera toria interv ento chirur gico degenza e dimissione follow- up ambula toriale
Fase1 fase2 fase 3 fase 4 fase 5 fase 6
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A partire dal percorso di massima, bisogna poi approfondire i contenuti di ogni fase/episodio, analizzando analiticamente le singole attività che
compongono ogni fase e i collegamenti fra le stesse. Il diagramma di flusso traduce il percorso del paziente attraverso una simbologia codificata a priori al fine di poter utilizzare una lettura univoca e intuitiva della realtà
osservata. Le informazioni necessarie per redigere i diagrammi di flusso analitici sono raccolte durante gli incontri con i gruppo di lavoro per patologia. Partendo dalla descrizione narrativa del Pdp è poi possibile procedere alla trasformazione delle informazioni in simboli convenzionali capaci di descrivere nel miglior modo possibile l’attività che si vuole rappresentare. Il percorso di massima necessita di un numero limitato di simboli per la sua rappresentazione in quanto sintesi di ciò che realmente accade, mentre, i percorsi analitici richiedono un utilizzo maggiore e più articolato dei simboli stessi. In particolare il gruppo di lavoro per patologia dovrebbe considerare, nella formulazione di un diagramma di flusso, i seguenti punti:
- il diagramma analitico di flusso deve identificare tutti gli snodi decisionali e le occasioni di ingresso, conclusione o uscita anticipata del paziente dal percorso,
- la messa in evidenza di attività distinte, necessaria se tali attività sono compiute da operatori diversi,
- il ricorso a simboli distinti per le diverse attività, - ogni simbolo deve avere una sola freccia in entrata.
Solo per gli snodi decisionali e per il connettore complesso, usato per indicare due attività che si svolgono alternativamente e con reciproca esclusione, possono esserci due frecce in uscita in corrispondenza delle alternative si/no.
57 Fig. 11 – sviluppo operativo: flow chart e simboli
Lo sviluppo operativo
Flow chart e simboli
rappresenta l’inizio e la fine del diagramma di flusso
rappresenta ogni tipo di processo/attività primaria
Rappresenta un processo/attività predefinito: svolgimento accertamenti diagnostico (prelievo ematico, ECG, radiografie)
rappresenta un momento di valutazione e di possibile biforcazione del percorso
rappresenta l’emissione di un documento cartaceo:
apertura/chiusura cartella clinica, ricezione referti diagnostici, ecc
Il connettore semplice raccoglie più frecce che si dirigono a un unico simbolo
il connettore complesso è il punto di partenza di più frecce che si riferiscono ad attività svolte contemporaneamente o alternativamente
il connettore di pagina serve per collegare tra loro le pagine del percorso che si articola in più pagine
Accesso/uscita Processo/attività attività predefinita Snododecisionale Gestione documenti
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Fig.12 – Sviluppo operativo: flow chart analitico
Lo sviluppo operativo
Il flow chart analitico
La fase della valutazione pre-operatoria (1) Percorso neoplasia della mammella
Richiesta esami di routine per il paziente CS/ inf C Invio prelievo per esami ematochimici (Inf) Conduzione del paziente negli amb/servizi (OSS) Conduzione del paziente in U.O.(OSS) Prelievo ematico (Inf.)
Accoglienza del paziente se proviene direttamente dagli esami
CS/Inf) RX torace in radiologia ECG in cardiologia Invio prelievo per esami ematochimici (Inf) Prelievo ematico (Inf.)
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introduzione principio concorrenzialità
Segue Sviluppo operativo: flow chart analitico
Tratto da Lega F., (2001), op cit.
La matrice tempi-luoghi-attività è una griglia di lettura schematica che consente di evidenziare le diverse attività cliniche ed organizzative che interessano il paziente, con l’indicazione dei tempi in cui vengono erogate. Tale matrice è costituita da caselle: l’intestazione della matrice riporta la fase principale oggetto di analisi. In alto, sulle ascisse, vengono stabiliti i tempi e i luoghi di riferimento. I tempi sono indicati in giorni o accessi (primo
Analisi referti esami diagnostici
(Medico)
Pernottamento Conduzione del paziente in stanza degenza (inf.) Consulenza o esame specialistico Il paziente ha bisogno di consulenza specialistica? (Medico) si i Il paziente può essere operato? (Medico) Il nodulo è palpabile? (Medico) Dimissione no si i si i no no
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giorno/accesso, secondo giorno/accesso) di cui si compongono le diverse fasi (pre-ricovero, pre-intervento, post-intervento). Sulle ordinate sono indicate le attività raggruppate per grandi categorie o linee di attività (attività
mediche, infermieristiche, ausiliare, ecc.). Le attività da indicare nella casella per ciascuna fase o giorno, sono quelle evidenziate nei diagrammi di flusso al
fine di uniformare il linguaggio utilizzato nei vari percorsi.
Fig. 13 – Sviluppo operativo: flow chart analitico
La matrice “tempi-luoghi-attività” Percorso neoplasia della mammella
Prima fase: valutazione ambulatoriale
Primo accesso Secondo accesso
luogo luogo Supporto amministrativo Accettazione del paziente e pagamento ticket CUP
Medico Visita specialistica
richieste esami (ecografia e mammografia) Ambulatorio senologia Visita medica e analisi referti diagnostici Valutazione referti altri esami Inserimento paziente in lista di attesa Ambulatorio senologia Anestesista Coordinatore infermieristico Infermiere Accoglienza paziente Assistenza alla visita Ambulatorio senologia Accoglienza paziente Assistenza alla visita Ambulatorio senologia Oss Prestazioni diagnostiche Ecografia Mammografia Radiologia Terapia farmacologica
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Segue: La matrice “tempi-luoghi-attività”
Seconda fase*: ricovero e indagini diagnostiche
Primo giorno Secondo giorno
luogo luogo
Supporto amministrativo
Medico Apertura cartella
clinica
U.O. Chirurgia Anamnesi, esame obiettivo generale Valutazione esami di routine Individuazione tipo di intervento Programmazione intervento U.O. Chirurgia Anestesista Coordinatore infermieristico Accoglienza paziente Prenotazione e organizzazione accertamenti diagnostici
U.O. Chirurgia U.O. Chirurgia
Infermiere Prelievo ematico Assegnazione posto letto al paziente Oss Somministrazione vitto Trasporto paziente Prestazioni diagnostiche Rx torace, ECG, esame urine, bilirubina totale e diretta, proteine totali, elettroliti ,glicemia emocromo PCHE, PT, PTT,LDH, CPK, Radiologia Cardiologia Laboratorio analisi Prestazioni diagnostiche Rx torace, ECG, esame urine, bilirubina totale e diretta, proteine totali, elettroliti ,glicemia emocromo PCHE, PT, PTT,LDH, CPK, Radiologia Cardiologia Laboratorio analisi Terapia farmacologica
*Tra la prima e la seconda fase vi è la convocazione telefonica a cura del medico o dell’infermiere
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3. La terza sezione della scheda base riguarda la valorizzazione
economica: questa scheda viene creata attraverso matrici, distinte fase per fase, dove sono valorizzate le attività mediche,
infermieristiche e tecniche, le prestazioni diagnostiche, i presidi sanitari e la terapia farmacologica concernente il percorso in oggetto d’esame. La metodologia contabile utilizzata si ispira alle tecniche dell’Activity Based Costing (contabilità basata sul costo pieno del servizio comprendente sia i costi diretti che quelli indiretti). Da un punto di vista tecnico si procede alla:
- valorizzazione delle risorse umane, considerando il costo medio orario per categoria professionale per unità operativa/servizio di
appartenenza;
- valorizzazione delle prestazioni diagnostiche intermedie, utilizzando il tariffario delle prestazioni interne dell’azienda o, in alternativa, il tariffario regionale decurtato della percentuale che nella tariffa rappresenta il profitto;
- valorizzazione dei presidi sanitari e dei farmaci, utilizzando il costo d’acquisto per l’azienda, una volta definite, con il gruppo di lavoro, le quantità richieste.
I costi delle diverse fasi, vengono, quindi, assemblati in un report finale che sintetizza, in un unico foglio di lavoro, i costi totali sostenuti per ogni singola fase.
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Fig.14 – La valorizzazione economica (tratto da Lega F., 2001, op. cit.) La valorizzazione economica
Pdp neoplasia mammella
Fase intervento chirurgico
Tempi/quantità Costo h/quantità (lire)
Costi totali per risorsa (lire) Personale sanitario Medico Infermieristico Di supporto Amministrativo Totale parziale 253 minuti 70 minuti 16 minuti 65.532 27952 23753 276.327 32.611 6.334 315.272 Prestazioni diagnostiche Farmaci Pavulon fiale Leptofen 10 mg. Ossigeno 1 lt. Totale parziale 2 0,2 350 1,201 3.068 0,8 2.402 614 288 3.294 Presidi sanitari Copricapo Mascherine chirurgiche Totale parziale 5 5 109.5 128.5 657 771 1.428 Totale fase 319.994
Tratto da Lega F., (2001), op. cit.
4. La scheda di monitoraggio del percorso assistenziale si riferisce alla rilevazione della pratica effettiva, ha la funzione di rilevare le
informazioni necessarie alla verifica del grado di corrispondenza tra percorsi effettivi e percorso di riferimento. La scheda consta di tre parti:
- la prima comprende l’anagrafica del paziente e l’analisi del processo di arruolamento dello stesso all’interno del percorso assistenziale, prendendo in considerazione la provenienza del paziente, il rispetto dei criteri di ammissione, eventuali
comorbilità, il regime di ricovero/accettazione scelto, ecc.; - la seconda, che ha struttura e contenuti analoghi a quelli
presenti nella matrice “tempi-luoghi-attività”, descrive le attività, le prestazioni e i farmaci previsti durante il percorso di riferimento;
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- la terza comprende il momento conclusivo del percorso con l’esplicitazione dei criteri di dimissione, la destinazione finale del paziente, il DRG e la data di dimissione.
Questa scheda dovrebbe fare parte della cartella clinica ed essere
accompagnata dalle istruzioni per il suo completamento. Il monitoraggio si sostanzia nella compilazione giornaliera, da parte dell’équipe sanitaria, della scheda segnalando tutte le attività e le prestazioni svolte e le eventuali
complicanze che possono provocare cambiamenti nella terapia o indagini aggiuntive. La rilevazione deve chiarire quando, dove e cosa è stato eseguito sul paziente, e, soprattutto, perché.
Fig.15 – La scheda di monitoraggio
La scheda di monitoraggio
Ospedale Pdp Neoplasia della mammella
Unità Operativa di Chirurgia
Anagrafica paziente Nome _________________
Cognome_______________
Sesso M F Data di nascita________________
Tessera sanitaria_________________
Provenienza paziente Domicilio
Specialista esterno MMG
Passaggio in ambulatorio U.O. Il paziente è stato visitato in si no ambulatorio
Data _________________
Criteri di ingresso Condizioni cliniche
Assolute Presenza patologia si no Presenza dolore si no Relative
Condizioni organizzative
Trasferimento da altra U.O. si no Trasferimento da altro ospedale si no
Condizioni socio- assistenziali
Capacità collaborativa scarsa si no Condizioni sociali disagiate si no
Medico che visita e accetta il paziente
_______________________________________________
Data di ingresso del paziente nel Pdp ________________________ Eventuali annotazioni
___________________________________________________________________
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La scheda di monitoraggio
Ospedale Pdp Neoplasia della Mammella
Unità operativa di Chirurgia
Linee di attività Primo giorno Non effettuato Effettuato in altra data Data____________
Medico Visita clinica di routine Altra attività__________ Altra attività__________ ____________________ Coordinatore infermieristico Accoglienza paziente ________________ ___________________ ___________________
Infermiere Prelievo ematico ________________ ___________________ ___________________ Prestazioni diagnostiche Richiesta effettuata Effettuata in altra data produzione refertazione Interne ECG _______________ __________ __________ Intermedie Routine Proteine totali Rx torace _______________ ______________ ______________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ Terapia farmacologica ordinaria Q.tà std Variazione tipo Contramal fiale 100 mg Eventuali annotazioni
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La scheda di monitoraggio
Ospedale Pdp Neoplasia della Mammella
Unità operativa di Chirurgia
Criteri di dimissione Assenza complicanze Si No
Assenza febbre Si No
Destinazione del paziente Domicilio con assistenza Domicilio senza assistenza
Codice ICD 9 (patologia e intervento)
_______________________________________________ Medico che propone la dimissione
________________________________________________ Data di dimissione _________________________________________________ Eventuali annotazioni ________________________________________________________________________________ _________ ________________________________________________________________________________ _________
Tratto da Lega F., (2001), op. cit.
5. Il report del Pdp (con l’analisi degli scostamenti) si sostanzia
nell’elaborazione delle informazioni e dei dati ricavati dalle schede di monitoraggio e riporta gli scostamenti rilevati tra i percorsi effettivi e il percorso di riferimento.
L’attività di controllo del percorso individua tre macro categorie di scostamenti:
scostamenti legati alla tipologia di prestazioni/procedure attuate in confronto con quelle previste;
scostamenti nella durata del percorso effettivo in confronto al percorso di riferimento, in termini di degenza media;
scostamenti nei risultati del percorso effettivo in confronto a quelli del riferimento in termini di salute (efficacia del processo di cura) e di costo (efficienza nell’assorbimento di risorse).
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Dall’esame degli scostamenti contenuti nel report si traggono informazioni per valutare il bisogno o meno di:
- introdurre cambiamenti organizzativi di miglioramento nella gestione dei tempi, della logistica e delle interdipendenze;
- modificare il Pdp di riferimento ove inapplicabile o irraggiungibile nella pratica per motivi clinici o organizzativi;
- modificare il Pdp di riferimento se sono intervenuti cambiamenti esterni nelle tecniche e/o negli strumenti che permettono di migliorare l’attuale processo.
La produzione dei report di percorso, quindi, conclude la fase del
monitoraggio dei percorsi effettivi. In seguito, dal controllo dei risultati e dal confronto con il percorso di riferimento, si potranno attivare azioni
correttive ritenute valide, con cui si esaurirà il primo ciclo di
valutazioni/azioni che verrà ripetuto ogni sei/dodici mesi nel corso degli anni
successivi, in un’ottica di miglioramento continuo39.
Fig.16 - Il report del Percorso