3.2 Classificazione eziopatogenetica degli eventi avversi
3.2.8 La mancata/incompleta descrizione
anteriore del soggetto
A seguito della verifica interna da parte dell’equipe
medico-legale del CGS della documentazione sanitaria
relativa alle 133 richieste risarcitorie, è stata riscontrata,
seppur non censurata da parte del paziente,
l’assenza/incompletezza della descrizione dello stato
anteriore del soggetto, ovverosia l’esame obiettivo pre-
operatorio del distretto corporeo oggetto di intervento
chirurgico, in 5 (3,8%) casi (vd. grafico 26).
38
113
Grafico 26
Mancata Descrizione E.O. Pre-Op. Descrizione E.O. Pre-Op. La descrizione dettagliata dello stato anteriore delpaziente è di fondamentale importanza perché, in sua assenza, l’equipe medico-legale del CGS non è in grado di
stabilire:
1) se sussista l’indicazione all’intervento;
2) se sia ravvisabile un apprezzabile “maggior danno
biologico” da insuccesso chirurgico.
Per tali motivi può verificarsi che si debba, quindi,
procedere ad un risarcimento economico anche in assenza di un evidente “maggior danno” da insuccesso chirurgico.
114
CONCLUSIONI
Nel periodo 2010-2015 al CGS dell’AOUC sono
pervenute 140 richieste risarcitorie aventi ad oggetto
presunte responsabilità professionali di natura ortopedica
su un totale di 1145 sinistri; da ciò deriva che le richieste
risarcitorie di natura ortopedica abbiano costituito il 12,2% rispetto al totale di quelle pervenute al CGS dell’AOUC
nel periodo 2010-2015 (vd. grafico 1), in linea con la
percentuale indicata (13%) dal VII Report Medmal Claims
Italia39. Tale percentuale si è mantenuta sostanzialmente
costante negli ultimi 4 anni (dal 2012 al 2015), con valori
intorno ad un 13%, mentre ha registrato un picco minimo
del 6,6% nel 2010 e massimo del 15,5% nel 2011 (vd.
grafico 2).
Dopo lo studio da parte dell’equipe medico-legale della
documentazione sanitaria, delle 140 richieste risarcitorie
valutate dal CGS (vd. grafico 3):
39
115
68 (48,6%) sono state accolte in quanto è stata
riconosciuta una responsabilità e pertanto è stata formulata
una proposta transattiva;
23 (16,4%) sono state reiettate in quanto non sono stati
riscontrati profili di responsabilità (insussistenza dell’an);
49 (35%) non sono state ancora definite.
Lo stato attuale delle 140 richieste risarcitorie pervenute
al CGS nel periodo 2010-2015 è il seguente (vd. grafico
4):
55 (39,3%) sono state definite in fase stragiudiziale, con
accoglimento della proposta transattiva;
30 (21,4%) hanno adito alla fase giudiziale civile e/o
penale;
55 (39,3%) attualmente risultano senza seguito (in tale
ampia casistica si ricomprendono le richieste risarcitorie
ancora oggetto di studio da parte del CGS, quelle reiettate
che non hanno adito alla fase giudiziale e quelle accolte dal
116
In base ai precedenti dati si può desumere (vd. grafico 5)
che la maggioranza delle richieste risarcitorie viene
definita in sede stragiudiziale (65,5%, valore questo
similare a quello, pari al 72,3%, indicato dal sopra-citato
VII Rapporto Medmal Claims Italia40), mediamente entro
2 anni dall’apertura del sinistro41
(in un arco temporale tra
0 e 3 anni), coerentemente con quanto affermato nel
precedente Rapporto, nel quale è infatti segnalato che, in
caso di ricorso al procedimento stragiudiziale, il 68,3% dei
sinistri viene chiuso entro il secondo anno.
Delle 30 richieste risarcitorie che hanno dato luogo a
cause civili e/o a procedimenti penali (aditi, nella maggior
parte dei casi, per la reiezione della richiesta risarcitoria da
parte del CGS, talvolta per il mancato accordo sul quantum
o, infine, in assenza della valutazione del medesimo CGS)
(vd. grafico 6):
24 (80%) soltanto ad una causa civile;
40 VII Rapporto Medmal Claims Italia, cit.
41 G.A. Norelli, F. De Luca, M. Focardi, R. Giardiello, V. Pinchi, The Claims Management
117
3 (10%) soltanto a procedimento penale;
3 (10%) sia ad una causa civile che a procedimento
penale.
Allo stato attuale è stato possibile rilevare l’entità del
risarcimento erogato dall’AOUC in 62 casi (di cui 55
definiti stragiudizialmente e 7 in giudizio).
L’importo complessivo (non comprensivo delle spese
legali di parte) ammonta ad euro 3.134.408,57, con una
media per sinistro pari ad euro 50.554,98, con un range
compreso tra un minimo di euro 983 ed un massimo di
euro 974.417,6.
Delle 140 richieste risarcitorie pervenute al CGS nel
periodo 2010-2015 (vd. grafico 7):
4 (2,9%) sono i casi in cui non è definita la tipologia di
errore;
3 (2,1%) sono inerenti a responsabilità di tipo
extrasanitario (2 smarrimenti protesi di cui una dentaria ed
118
5 (3,6%) sono attinenti alla errata/mancata
sorveglianza/assistenza sanitaria (4 cadute a terra dal letto
ed 1 errata condotta da parte del personale infermieristico
che avrebbe cagionato lesioni personali alla paziente in
seguito ad una errata movimentazione della stessa);
128 (91,4%) sono inerenti a responsabilità sanitaria di
natura “strettamente” ortopedica.
Delle 133 richieste risarcitorie relative ad un danno alla
salute (inabilità temporanea, invalidità permanente e
morte) (vd. grafico 8):
6 (4,5%) riguardano casi di exitus del paziente;
127 (95,5%) sono attinenti a casi di inabilità temporanea
e/o invalidità permanente.
Delle medesime 140 richieste risarcitorie pervenute al
CGS (vd. grafico 9):
136 (97,2%) vedono coinvolta l’AOUC e/o i suoi
119
2 (1,4%) sono i casi in cui il risarcimento è stato
richiesto, oltre all’AOUC, anche ad altra Struttura
Sanitaria;
1 (0,7%) è il caso in cui l’AOUC è stata chiamata in
causa da un terzo nei confronti del quale il paziente aveva
avanzato la richiesta di risarcimento danni;
1 (0,7%) è il caso in cui vi è stato un errore
nell’indirizzare la richiesta di risarcimento in quanto diretta
ad altra Struttura.
Le 133 (numero, questo, ottenuto sottraendo dalle 140
richieste totali pervenute quelle che non è stato possibile
interpretare e quelle inerenti ad una responsabilità di tipo
extrasanitario) richieste risarcitorie esaminate sono
risultate ascrivibili a (vd. grafico 10):
cadute accidentali 4 (3%);
errate/mancate diagnosi 4 (3%);
errati interventi/prestazioni sanitarie 79 (59,4%);
errate/mancate profilassi ATE 2 (1,5%);
120
infezioni nosocomiali 24 (18,1%).
Dopo lo studio della documentazione sanitaria relativa
alle 133 richieste risarcitorie da parte del CGS, è stata sostanzialmente confermata l’eziopatogenesi degli eventi
avversi contestata dai pazienti, ad eccezione di un caso in
cui era stata ipotizzata una mancata diagnosi quando
invece si trattava di un mancato intervento chirurgico.
Appare di tutta evidenza, quindi, come in una Struttura
sanitaria medio-grande quale l’AOUC, nel periodo
esaminato 2010-2015, siano stati oggetto di richieste di
risarcimento danni, in ambito ortopedico, soprattutto i
presunti errati interventi chirurgici/prestazioni sanitarie
(circa il 60%), seguiti dalle infezioni superficiali e
profonde di presunta origine nosocomiale (circa il 18%),
dalle presunte difettose componenti protesiche articolari
impiantate (circa il 15%), dalle cadute accidentali (circa il
3%), dalle presunte errate/mancate diagnosi (circa il 2%)
ed infine dalle presunte errate/mancate profilassi ATE
121
Allo stesso tempo risulta assai importante in ambito
ortopedico la tematica del consenso informato e la
descrizione dello stato anteriore del soggetto.
Delle 133 richieste risarcitorie di natura ortopedica
esaminate dal CGS (vd. grafico 24):
2 (1,5%) hanno censurato anche la genericità/assenza del
modulo di consenso informato e per tale motivo sono state
accolte dal CGS.
Preme evidenziare, invece, come a seguito della verifica interna da parte dell’equipe medico-legale del CGS della
documentazione sanitaria relativa alle sopra-citate richieste
risarcitorie, sia stato riscontrato, anche se non censurato da
parte del paziente, un difetto di informazione ascrivibile
alla assenza/genericità del modulo di consenso informato
in 14 (10,5%) casi (vd. grafico 25).
La carenza di informazione per l’assenza/genericità del
modulo di consenso informato, secondo la giurisprudenza
della Corte di Cassazione, comporta, in tema di attività
122
dalla mancata acquisizione del consenso informato del paziente in ordine all’esecuzione di un intervento
chirurgico, ancorché esso apparisse, “ex ante”, necessitato
sul piano terapeutico e sia pure risultato, “ex post”,
integralmente risolutivo della patologia lamentata,
integrando comunque tale omissione dell’informazione
una privazione della libertà di autodeterminazione del
paziente circa la sua persona, in quanto preclusiva della
possibilità di esercitare tutte le opzioni relative all’espletamento dell’atto medico e di beneficiare della
conseguente diminuzione della sofferenza psichica, senza
che detti pregiudizi vengano in alcun modo compensati
dall’esito favorevole dell’intervento42
.
Infine, secondo quanto affermato dalla Suprema Corte,
qualora il medico ometta di informare il paziente sulle
caratteristiche e sui rischi di un intervento chirurgico e
questo non riesca per circostanze indipendenti da colpa del chirurgo, quest’ultimo potrà essere condannato a risarcire
42
123
il danno patito dal paziente, vale a dire il peggioramento
delle sue condizioni di salute, soltanto ove il paziente
alleghi e dimostri che, se fosse stato compiutamente informato circa i rischi dell’intervento, avrebbe
verosimilmente rifiutato di sottoporvisi, residuando,
altrimenti, la risarcibilità del danno-conseguenza,
ricollegabile alla sola lesione del diritto alla auto-
determinazione43.
A seguito della verifica interna da parte dell’equipe
medico-legale del CGS della documentazione sanitaria
relativa alle 133 richieste risarcitorie, è stata riscontrata,
seppur non censurata da parte del paziente,
l’assenza/incompletezza della descrizione dello stato
anteriore del soggetto, ovverosia l’esame obiettivo pre-
operatorio del distretto corporeo oggetto di intervento
chirurgico, in 5 (3,8%) casi (vd. grafico 26).
La descrizione dettagliata dello stato anteriore del
paziente è di fondamentale importanza perché, in sua
43
124
assenza, l’equipe medico-legale del CGS non è in grado di
stabilire:
1) se sussista l’indicazione all’intervento;
2) se sia ravvisabile un apprezzabile “maggior danno biologico” da insuccesso chirurgico.
Per tali motivi può verificarsi che si debba, quindi,
procedere ad un risarcimento economico anche in assenza di un evidente “maggior danno” da insuccesso chirurgico.
Per tali motivi, di fronte ad un paziente ortopedico, al
momento del ricovero (sia esso in regime di urgenza o in
elezione) appare indispensabile procedere nella fase pre-
operatoria ad una accurata anamnesi patologica (remota e
soprattutto prossima) e ad un approfondito esame obiettivo
(generale, ma soprattutto loco-regionale), integrato, in caso
di programmato intervento chirurgico, da un adeguato
studio radiologico del distretto interessato, al fine di
eseguire un accurato planning pre-operatorio, necessario
per poter scegliere la tecnica operatoria ed il materiale
125
Il paziente deve quindi essere esaustivamente informato dall’ortopedico circa la tecnica chirurgica proposta, le
eventuali complicanze peri-operatorie possibili (con le
relative incidenze) e le eventuali alternative terapeutiche
(ove disponibili).
Deve quindi essere attentamente valutato il grado di
indipendenza funzionale del paziente, al fine di
minimizzare il rischio delle cadute accidentali in reparto e
della insorgenza del TEV; deve infine essere compilata la
check list pre-operatoria, nella quale deve essere annotata
la somministrazione della profilassi ATE ed ATB.
Deve poi essere redatto un esaustivo referto operatorio,
nel quale devono essere descritte eventuali condizioni
loco-regionali impreviste ed imprevedibili emerse intra-
operatoriamente, che potrebbero giustificare l’insorgenza
di eventuali eventi avversi peri-operatori.
Nel post-operatorio è necessario procedere ad un accurato
follow up clinico-radiologico del paziente, al fine di
126
si deve proseguire, nei tempi e nei modi da stabilirsi caso
per caso, anche dopo la dimissione al domicilio del
paziente.
Fondamentale, infine, sia a fini statistico-epidemiologici
che come ausilio alla “gestione del rischio clinico” (Risk
Management), risulta segnalare tempestivamente i cosiddetti “eventi sentinella” (tra cui si ricordano le cadute
accidentali in reparto, etc.), recependo altresì
sollecitamente gli avvisi forniti dalla SIOT (Società
Internazionale di Ortopedia e Traumatologia) o da altre
Società Scientifiche accreditate, al fine di conformare i
trattamenti sanitari alle migliori evidenze scientifiche
disponibili al momento (così come correttamente avvenuto
nel caso delle protesi di anca De Puy, che non furono più impiantate non appena l’AOUC ricevette l’avviso di
sicurezza della medesima Casa Produttrice e della SIOT).
Preme infine evidenziare come, con l’istituzione del CGS
all’interno dell’AOUC nel dicembre 2009, la definizione
127
richieste risarcitorie complessive di natura ortopedica pervenute al CGS dell’AOUC nel periodo 2010-2015) sia
stata conseguita mediamente in un arco temporale inferiore
ai 24 mesi44, con soddisfazione, in primis, degli stessi
pazienti ma, in secundis, anche della medesima Struttura
Sanitaria (quanto meno relativamente al cosiddetto “danno all’immagine”, che ad oggi si verifica più raramente
rispetto a quando l’AOUC risultava minuta di una
copertura assicurativa).
44G.A. Norelli, F. De Luca, M. Focardi, R. Giardiello, V. Pinchi, The Claims Management
128
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