Il quadro clinico della sepsi è molto variabile ed i segni e sintomi che si svi- luppano dipendono: dal sito iniziale di infezione, dal tipo di microrganismo responsabile, dallo stato di salute di base del paziente, dal pattern di disfun- zione d’organo che questo sviluppa, e dall’intervallo trascorso prima dell’inizio del trattamento.
Le più recenti linee guida internazionali forniscono un lungo elenco di segni premonitori si sepsi incipiente poiché i segni ed i sintomi di infezione e di disfunzione d’organo possono essere molto subdoli e possono instaurarsi con velocità differente a seconda del paziente.
Solitamente il paziente settico si presenta con segni e sintomi di infezione sistemica quali: tachicardia (>90bpm); tachipnea (>20 atti/min); ipertermia o ipotermia (quest’ultima più comune nei neonati, negli anziani, negli ure- mici e negli etilisti). In assenza di provvedimenti terapeutici adeguati il qua- dro clinico della sepsi evolve verso quello dello shock settico con sviluppo di ipotensione e segni e sintomi da ipoperfusione (ad esempio oliguria, ridu- zione del riempimento capillare, ileo paralitico per centralizzazione del cir- colo ed acidosi lattica).
E’ possibile che pazienti anziani, debilitati o immunodepressi, in cui i mec- canismi infiammatori sono diminuiti, non esprimano le caratteristiche evi- denti dell’infezione localizzata e ciò rende più difficile dimostrate l’origine della sepsi. È inoltre probabile che i pazienti con scarsa funzionalità cardiaca o ipovolemia sperimentino un’ipotensione indotta da sepsi più grave.
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Durante le prime fasi il paziente presenterà una cute calda ed arrossata se- condaria alla precoce vasodilatazione, al contrario con lo sviluppo dell’ipo- perfusione il paziente apparirà marezzato e cianotico con cute fredda alle estremità.
A tali manifestazioni possono associarsi altri segni e sintomi caratteristici, ed in alcuni casi patognomonici, di talune forme eziologiche ad esempio ma- nifestazioni cutanee generalizzate come petecchie e porpora (più tipiche di
Neisseria Meningitidis), ectima gangrenoso (quasi esclusivo dei soggetti
neutropenici, solitamente causato da Pseudomonas Aeruginosa), eritroderma generalizzato (suggerisce una sindrome da shock tossico causata da S. Au-
reus o S. Pyogenes) etc. oppure manifestazioni gastrointestinali che possono
suggerire una gastroenterite acuta.13
Nelle fasi iniziali, i cambiamenti dei segni vitali come la tachicardia e la ta- chipnea, il disorientamento e la confusione mentale possono essere gli unici indicatori precoci di sepsi.
Nella fase finale dello shock settico possono svilupparsi delle disfunzioni d’organo acute, il cui numero, durata e gravità influenzano notevolmente la prognosi del paziente.
7.1. Manifestazioni cliniche delle disfunzioni d’organo
I principali tipi di complicanze che si manifestano in corso di sepsi s svi- luppano a livello di:
Polmoni
A livello polmonare la presenza di un danno endoteliale, responsabile dell’aumentata permeabilità capillare, si traduce nello sviluppo di edema
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interstiziale ed alveolare che riduce la compliance parenchimale ed interfe- risce con lo scambio di O2. La presenza di infiltrati polmonari diffusi e pro- gressivi associati ad ipossiemia arteriosa, in assenza di polmonite o insuffi- cienza cardiaca, indica l’insorgenza di una lesione polmonare acuta. 13 La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è la principale compli- canza respiratoria della sepsi che si sviluppa nel 6-7% dei pazienti.
Tale sindrome è una grave condizione clinica caratterizzata da rapida insor- genza di ipossiemia refrattaria alla terapia ed evidenza radiologica di infil- trati polmonari diffusi e bilaterali, causati dall’aumento della permeabilità delle membrane alveolo-capillari, la cui causa non è riconducibile ad insuf- ficienza del ventricolo sinistro o sovraccarico di fluidi.
La fase acuta dell’ARDS è caratterizzata da perdita dell’integrità della bar- riera alveolo-capillare, la cui distruzione comporta lo sviluppo di edema in- terstiziale ed alveolare, perdita di surfactante, invasione di leucociti negli spazi aerei e formazione di un essudato di fibrina a livello alveolare. Tutto ciò conduce ad una riduzione della compliance polmonare e atelettasia con sviluppo di un’insufficienza respiratoria acuta che necessita di un supporto meccanico della ventilazione.
L’ARDS è correlata ad un incremento della mortalità intraospedaliera, per- tanto il riconoscimento dei pazienti a rischio di sviluppo di tale patologia è essenziale per migliorare la prognosi.33
Sistema cardiovascolare
La disfunzione cardiovascolare è caratterizzata dalla presenza di ipoten- sione dovuta generalmente alla redistribuzione del flusso ematico (con con- seguente diminuzione delle resistenze), all’ipovolemia (secondaria alla dif- fusa perdita capillare di liquidi per l’aumentata permeabilità vascolare), e alla diminuzione della contrattilità miocardica associata a livelli elevati di
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NO, TNF-α, IL-6 ed altri mediatori (nonostante la disfunzione miocardica nei pazienti settici generalmente la portata cardiaca viene mantenuta). Tale ipotensione generalmente persiste nonostante un’adeguata espansione di volume e per essere trattata richiede l’utilizzo di vasopressori.
Sistema nervoso centrale e periferico
La principale manifestazione della disfunzione neurologica è uno stato di coscienza alterato, evidenziato da ridotti valori della Glasgow Coma Scale (GCS), che si presenta come delirio o ottundimento. Le cause sono multiple ed includono la ridotta perfusione cerebrale, l’edema cerebrale subclinico, le alterazioni metaboliche e l’utilizzo di sedativi.
Se la malattia settica presenta una durata prolungata possono comparire po- lineuropatia e miopatia definite “da malattia critica” che possono ostacolare lo svezzamento dal supporto ventilatorio e produrre debolezza alla musco- latura distale.
Reni
Il rene è uno degli organi che risente maggiormente dello stato settico, infatti la prevalenza di insufficienza renale acuta in corso di sepsi può arrivare ad oltre il 60% ed è indicativa di prognosi severa. Le cause che portano a questa disfunzione sono riconducibili sia alla vasodilatazione provocata dai media- tori del sistema immunitario che causa ipotensione sistemica e ipoperfusione del tessuto renale, che alla necrosi tubulare acuta indotta dalle citochine (in particolare TNF-a) sia direttamente che secondariamente all’attivazione dei neutrofili polimorfo nucleati.
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La disfunzione renale generalmente si manifesta con oliguria, iperazotemia e proteinuria e richiede spesso un trattamento con terapia renale sostitutiva.
Sistema coagulativo
Nel 10-30% dei pazienti settici è riscontrabile una trombocitopenia. La forma più grave è rappresentata dalla coagulazione intravascolare disse- minata (CID) caratterizzata dalla coesistenza di numerosi microtrombi e fe- nomeni emorragici.
Sistema Gastrointestinale
La redistribuzione del flusso sanguigno, che si manifesta in corso di sepsi, porta a sacrificare la mucosa intestinale a favore di organi più importanti. La disfunzione del sistema gastrointestinale si manifesta principalmente con ileo paralitico, diarrea e alterazioni della normale flora microbica.
A livello epatico si verifica iperbilirubinemia, ipertransaminasemia e cole- stasi.
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