Il nostro studio clinico ha riesaminato retrospettivamente 47 pazienti con MMs chirurgicamente trattati, tra Gennaio 2007 e Dicembre 2016, nel reparto di neurochirurgia dell’Università di Pisa. Questo campione di studio è stato
Dopodiché, per ciascun paziente rimasto, abbiamo raccolto le seguenti informazioni: età, sesso, numero, sede dei meningiomi, numero dei meningiomi rimossi, numero degli interventi chirurgici e caratteristiche istologiche.
La localizzazione intracranica dei meningiomi è stata divisa in 4 possibili sedi: convessità, falce cerebrale, tentorio del cervelletto e base cranica. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un’indagine di RMN preoperatoria a 1.5 Tesla con mezzo di contrasto al gadolinio. In base alle dimensioni e alla localizzazione, sono state eseguite altre indagini di RMN funzionale e/o un’angiografia cerebrale. Il sistema di neuronavigazione è stato utilizzato caso per caso in base alla localizzazione della lesione.
Nei pazienti con MMs alla presentazione, il primo step è stato l’identificazione del meningioma responsabile dei sintomi. Dopodiché, per valutare l’indicazione chirurgica, a parte la molteplicità, si sono studiati fattori come età, condizioni mediche, dimensioni del tumore e sintomi associati. La vicinanza con la lesione primitiva e i possibili rischi chirurgici sono stati usati come criteri per la rimozione di altri meningiomi sincroni limitrofi.
Nel post operatorio è stato svolto subito uno studio TC per escludere l’evenienza di un ematoma post-chirurgico. Dopodiché, lo studio RMN con mdc è stato eseguito a distanza di un mese e ancora a distanza di 12 mesi se il tumore era di grado I, o a distanza di 6 mesi se era atipico (grado II) o maligno (grado III). Il tempo di degenza è stato calcolato dal primo giorno dopo l’intervento chirurgico. Le complicanze chirurgiche e il tasso di recidive sono state tutte registrate. La diagnosi istologica di meningioma è stata stabilità secondo i criteri WHO.
Nello studio post-operatorio abbiamo distinto i meningiomi sincroni, definiti come meningiomi identificati insieme alla lesione primaria, e meningiomi metacroni, definiti come meningiomi trovati a posteriori, durante il follow-up radiologico.
I meningiomi esclusi alla prima chirurgia sono stati considerati idonei per un trattamento chirurgico successivo in caso di:
1) Insorgenza di sintomi neurologici.
2) Aumento delle dimensioni in due valutazioni radiologiche consecutive. 3) Comparsa di edema cerebrale.
In ogni caso, l’indicazione chirurgica è stata definita caso per caso in accordo al giudizio finale del neurochirurgo. I meningiomi originanti nella stessa zona o vicino al tumore rimosso sono stati considerati come recidive, quindi non come nuovi meningiomi primitivi. Di conseguenza si considerano come casi di MMs quelli in cui il tumore è stato ritrovato in una regione a distanza dal sito chirurgico precedente.
Risultati
Dati demografici e radiologici
All’interno dei 539 pz con diagnosi di meningioma abbiamo ritrovato 47 casi con meningiomi multipli, corrispondenti all’8,7% del totale.
Trentanove erano donne e 8 erano uomini, con un rapporto F/M di 4.8 a 1.
L’età media della prima chirurgia e il tempo di follow-up radiologico medio sono stati, rispettivamente, di 62.8 anni (con un range dai 37 agli 82) e di 47.4 mesi (con un range dai 3 ai 114 mesi) (Tab. 2).
Tabella 2: Dati demografici.
Sono stati raccolti dati da un totale di 124 meningiomi, 16 dei quali riscontrati durante il follow-up radiologico (meningiomi metacroni). Nessun meningioma spinale è stato riscontrato. Settantasei meningiomi erano localizzati nella convessità, 18 a livello della base cranica, 26 della falce cerebrale e 4 dal tentorio del cervelletto. Diciotto pazienti presentavano un interessamento di un solo emisfero cerebrale, 16 di entrambi, 11 di un singolo emisfero e della linea
mediana e 2 di entrambi gli emisferi e della linea mediana (Tab 3).
Venti pazienti presentavano contemporaneamente interessamento sovra e sottotentoriale. Trentuno pazienti avevano due meningiomi, sette pazienti ne avevano tre, due pazienti ne avevano 4 e sette pazienti ne avevano almeno cinque. Al momento del follow-up, in 19 pazienti erano stati rimossi tutti i meningiomi. Quattro pazienti sono stati sottoposti ad angiografia preoperatoria a sottrazione digitale dei quattro vasi cerebrali. In due casi ci mostrava invasione della confluenza dei seni e del terzo anteriore del seno sagittale. Nei rimanenti due pazienti con meningiomi giganti della convessità è stato attuato un trattamento endovascolare con occlusione dell’arteria meningea media.
La risonanza magnetica funzionale è stata invece indicata in due pazienti con meningiomi della convessità adiacenti all’area motoria.
Quattro pazienti sono morti durante il follow-up: un paziente ha subito una complicanza chirurgica maggiore e tre pazienti hanno subito recidive ripetute di
Patients
Male/female (ratio)
47 8/39 (1:4.1) Mean age at first surgery [range] 62.8 [37-82]
Overall series (% of MM) 538 (8.73)
Mean follow-up, months [range] 47.4 [3-114]
Tabella 3: Dati radiologici. Overall [removed/not removed] Localization Convexity Skull base Tentorium Falx/parafalx TOTAL 76 (61.3%) [51/25] 18 (14.5%) [15/3] 4 (3.2%) [3/1] 26 (21.0%) [15/11] 124 [84/40] Lateralization Single emisphere Both emisphere
Single emisphere + midline Both emisphere + midline Midline 18 16 11 2 - Involvement Sovratentorial 35
Dati chirurgici Ottantaquat tro meningiom i (67.7%) sono stati
rimossi chirurgicamente e sette di questi erano stati trovati durante il follow-up. Complessivamente sono stati eseguiti 70 interventi chirurgici.
In 26 pazienti in cui è stato rimosso più di un meningioma, 9 sono stati sottoposti ad un singolo intervento chirurgico, 13 a due interventi e 4 a tre o più.
Otto pazienti hanno sofferto di complicanze chirurgiche (11.4%). L’idrocefalo ostruttivo si è verificato in due pazienti trattati per meningioma infratentoriale; in entrambi i casi, il drenaggio ventricolare esterno è stato convertito in uno shunt ventricolo-peritoneale circa venti giorni dopo la chirurgia. Un paziente ha sviluppato infezione della ferita chirurgica a seguito della quarta operazione, efficacemente trattata con terapia antibiotica. Un paziente ha sofferto di meningite settica ed è morto un mese dopo l’intervento. Quattro sono stati sottoposti a un secondo intervento chirurgico: due per perdita di liquor e due per emorragia post- operatoria (tab. 4).
Per completare, i quaranta meningiomi non operati sono stati trattati conservativamente; nove di questi erano stati ritrovati durante il follow-up. Ventinove meningiomi non hanno mostrato nessuna variazione di dimensioni allo studio RMN successivo; nei restanti 11 casi il trattamento conservativo è stato scelto nonostante l’identificazione di una minima crescita dimensionale.
I dati chirurgici sono stati ordinati nella Tab. 4.
Tabella 4: Dati chirurgici
Founded during follow-up 16 [7/9] N° meningioma 2 3 4 >4
mean for patient [range] removed for patient
31 7 2 7 2.74 [2-10] 1.81 [2-9]
Dati istologici
Degli 84 meningiomi rimossi, settanta (83.3%) erano istologicamente di grado I. La distribuzione dei vari sottitipi istologici ha contato 20 meningiomi meningoteliali (28.5%), 23 transizionali (32.9%), 10 fibroblastici (14.3%), 7 psammomatosi (10%), 3 secretori (4.3%), 4 sinciziali (5.7%) e 3 metaplastici (4.3%).
Undici meningiomi (13.1%) erano invece istologicamente atipici (grado II) e 3 (3.6%) mostravano caratteristiche di chiara malignità (grado III) (tab. 5).
N° of surgery 1 2 >3 Overall 30 13 4 70 Complications
Obstructive hydrocephalus (VP shunt) Wound infection Meningitis Hemorrhage CSF leak Overall (%) 2 1 1 2 2 8 (11.4)
meningoteliale resecato alla prima operazione recidivava con una morfologia atipica .
Tabella 5: Dati istologici.
Discussione
Benign Histology (WHO I) - Meningothelial - Transitional - Fibroblastic - Psammomatous - Secretory - Sincytial - Metaplastic - Overall (%) 20 23 10 7 3 4 3 70 (83.3) Atypical histology (WHO II) (%) 11 (13.1) Malignant Histology (WHO III) (%) 3 (3.6)
Il nostro studio retrospettivo su 47 pazienti con meningiomi multipli evidenzia un numero importante di informazioni riguardo l’incidenza, il management e la natura di questa malattia.
538 pazienti sono stati trattati nel Dipartimento di Neurochirurgia dell’Università di Pisa tra il Gennaio 2007 e il Dicembre 2016, con diagnosi di meningioma secondo il codice ICD-9 225.2.
Sono stati collezionati un totale di 124 meningiomi multipli intracranici e 16 di questi sono stati diagnosticati durante il follow-up dopo un primo intervento chirurgico. Complessivamente, sono state eseguite 70 procedure chirurgiche per la rimozione di 84 meningiomi. Complicazioni chirurgiche sono insorte circa nell’11% dei pazienti trattati.
Incidenza dei MMs
L’incidenza dei MMs non è ancora ben definita a causa dei pochi studi effettuati in merito. Nel 1997, Turgut et al. 53 stilarono una review della letteratura partendo dal primo studio di Cushing del 1938. In questa review hanno incluso 13 studi che riportavano dati clinici di 73 pazienti con meningiomi. L’incidenza dei MMs era del 2.6% con un range che andava dallo 0.9% 72 al 16% 73 in studi diversi. Sebbene questo studio sia stato la prima review sui meningiomi multipli, presenta numerose limitazioni come per esempio il lungo lasso temporale in cui sono stati pubblicati gli studi analizzati (circa sessanta anni), tempo in cui sono avvenuti miglioramenti radicali nell’imaging, nelle tecniche chirurgiche e nella gestione clinica del paziente. Di conseguenza si spiegano i risultati molto divergenti all’interno dello studio e quindi la sua limitata affidabilità.
Nella letteratura più recente, solo due studi con un numero di pazienti accetabile possono essere considerati. Huang et al. 54 riportano 39 pazienti con MMs su 456
Nel nostro studio clinico abbiamo estrapolato un valore pari all’8.7% che ha confermato un’incidenza della malattia non trascurabile, sebbene studi passati di alcuni autori 5574 sostenevano che i MMs rappresentassero una patologia rara. I risultati della review della letteratura sono mostrati nella tabella 5.
Storia naturale dei meningiomi multipli
I pazienti affetti da MMs, nonostante le recidive tumorali, i ripetuti interventi chirurgici e i trattamenti radioterapici, godono generalmente di una lunga sopravvivenza e di un’ottima qualità di vita 55. Un decorso clinico sfavorevole, di solito, è correlato alla localizzazione tumorale in aree eloquenti piuttosto che alle recidive tumorali 51; le recidive acquisiscono importanza in caso di tumori aggressivi e di alto grado, dove vanno a determinare un netto peggioramento della prognosi del paziente.
Nel nostro studio 40 meningiomi su 124 non sono stati sottoposti a resezione chirurgica e 29 di questi (72.5%) non hanno mostrato nessun aumento dimensionale durante il follow-up a 31.3 mesi di media. Nei restanti 11 meningiomi non trattati, è stato registrato un lieve aumento di dimensioni che non ha però richiesto intervento chirurgico in quanto non sono comparsi nuovi sintomi neurologici legati alla massa.
La natura tumorale a lenta crescita del singolo meningioma è stata dimostrata in molti studi del passato. Olivero et al 32, nel loro studio retrospettivo su 60 pazienti, hanno osservato che nessun meningioma era diventato sintomatico in un periodo di follow-up di 32 mesi e che il 48% dei meningiomi non aveva mostrato nessuna crescita dimensionale. Firsching 33 ha riportato dati per cui il 29% di tutti i meningiomi erano del tutto asintomatici e incidentali. Ancora, Tsermoulas et al. 67, nel loro recentissimo studio sui MMs, hanno trattato solo un terzo dei 448 meningiomi trovati in 133 pazienti; la maggioranza delle lesioni era infatti di piccole dimensioni e senza alcuna manifestazione clinica associata.
Anche secondo i nostri risultati, la tipica lenta crescita tumorale e la relativa prognosi benigna dei pazienti affetti, sembrano essere confermate anche nel contesto dei MMs.
In assoluto, i meningiomi metacroni rimossi chirurgicamente rappresentano l’8,3% di tutti i meningiomi rimossi; questo enfatizza l’importanza di un attento e duraturo follow-up radiologico anche per i pazienti trattati inizialmente con diagnosi di menigioma singolo.
Nel nostro studio abbiamo registrato un tasso di mortalità del 6.7% correlato alla progressione tumorale e quindi al grado della lesione neoplastica. In questi 3 pazienti deceduti la sopravvivenza complessiva è stata meno di quattro anni e la diagnosi istologica dopo la prima operazione è stata sempre di meningioma atipico (grado II). In questo gruppo di pazienti la sopravvivenza libera da progressione tumorale era meno di un anno e inevitabilmente la recidiva di meningioma insorgeva durante il follow-up (come meningioma metacrono). Gli altri cinque pazienti con diagnosi istologica di meningioma atipico invece hanno avuto un ottimo outcome.
In accordo con Akalan, nel contesto dei MMs, ogni meningioma dovrebbe essere considerato come una patologia a se, con una propria storia naturale e con dei propri fattori di rischio tali da richiedere un protocollo individuale per il trattamento.