I meningiomi possono originare ovunque e la loro sintomatologia dipende dalla localizzazione e dal tasso di crescita della massa. Frequentemente la velocità di crescita è lenta e quindi spesso sono del tutto asintomatici.
Tumori asintomatici
Molti meningiomi sono asintomatici o minimamente sintomatici, uno studio prospettico su 5000 RMN cerebrali di pazienti adulti sani ha riportato la presenza di meningiomi nel 2,5% dei partecipanti. 29 In una meta-analisi su rilievi incidentali con RMN cerebrale in 20'000 bambini e adulti la prevalenza dei meningiomi era dello 0.29% 30. Si deduce che il numero di meningiomi incidentali è direttamente proporzionale all’età del paziente.
Studi di follow-up su pazienti con meningiomi asintomatici suggeriscono che la maggior parte dei tumori, su periodi di lunga durata, rimane delle stesse dimensioni o cresce molto lentamente.
Cefalea
È una manifestazione comune dei tumori cerebrali ma, in senso contrario, i tumori cerebrali sono raramente causa del mal di testa. Di solito si presenta come un mal di testa lieve e costante, occasionalmente pulsante. La localizzazione del dolore è spesso bifrontale, a volte peggiore dal lato del tumore. Casi di dolore severo sono limitati a condizioni di aumentata pressione intracranica o d’irritazione meningea. La sua severità tende a peggiorare col tempo oltre che con i cambi di posizione, che aumentano la pressione intracranica, e con il riposo notturno.
Crisi epilettiche
Le crisi epilettiche sono presenti, nel periodo preoperatorio, nel 30% dei pazienti con diagnosi di meningioma intracranico. Il rischio di crisi epilettiche è maggiore in tumori non localizzati a livello della base cranica, esempio sono i tumori parasagittali e della falce cerebrale, e in tumori con importante edema perineoplastico. La precisa manifestazione epilettica dipende dalla localizzazione del tumore ed è tipicamente ripetitiva e stereotipata nello specifico paziente, tipico delle crisi associate a neoplasie cerebrali.
Rilievi focali
I rilievi focali sono causati dalla specifica localizzazione tumorale. Includono: − Difetti visivi: spesso non riconosciuti, sono comuni dei meningiomi che
interessano le vie ottiche.
§ Difetti del campo visivo; attribuibile a meningiomi parasellari.
§ Atrofia ottica in un occhio e papilledema nel controlaterale, la cosiddetta sindrome di Foster-Kennedy; attribuibile a meningiomi parasellari o subfrontali.
§ Perdita visiva unilaterale progressiva, che può essere misdiagnosticata con una neurite ottica; attribuibile a meningiomi della guaina del nervo ottico.
§ Lieve debolezza dei movimenti extraoculari; attribuibile a meningiomi del seno cavernoso.
− Modificazioni dello stato mentale. Meningiomi di grandi dimensioni della regione sub-frontale o della cresta sfenoidale possono manifestarsi con apatia, inattenzione, disturbi di memoria e dell’umore. È una sintomatologia subdola che può essere misdiagnosticata con patologie primitivamente psichiatriche.
− Debolezza delle estremità. In base alla sede si possono avere diversi pattern clinici:
§ I meningiomi parasagittali crescendo sulla falce cerebrale e comprimendo entrambe le aree motoria possono portare a una debolezza bilaterale degli arti inferiori, in assenza di lesioni midollari.
§ I meningiomi del forame magno possono causare una sequenziale e progressiva debolezza prima dell’arto superiore, poi inferiore, e, in seguito, dell’arto inferiore e superiore controlaterali.
§ I meningiomi spinali frequentemente manifestano una progressiva debolezza e addormentamento all’arto inferiore.
− Idrocefalo ostruttivo. I grandi meningiomi della fossa cranica posteriore possono ostruire il deflusso liquorale e causare idrocefalo; si manifestano con papilledema, mal di testa e nausea.
Imaging
1I meningiomi sono la lesione extra-assiale riscontrata più frequentemente in neuroradiologia. L’alta frequenza di diagnosi incidentali riflette il 2% di prevalenza di meningiomi all’autopsia. 31
Storicamente il loro studio era effettuato tramite roentgenogrammi semplici e tramite angiografia diagnostica convenzionale; con l’introduzione di TC e RMN la sensibilità e l’accuratezza diagnostica sono fortemente aumentate. Negli anni recenti abbiamo assistito allo sviluppo di altre tecniche più avanzate, come la spettroscopia, la RMN a perfusione, la scintigrafia con indio 111 e la tomografia a emissione di positroni (PET).
TC-Tomografia Computerizzata
Nonostante l’indagine imaging di scelta per la valutazione di un sospetto meningioma o di un meningioma conosciuto sia la RMN, la TC è più accessibile e più indicata per un rapido screening in condizioni di urgenza. Per questa ragione, molti meningiomi sono inizialmente rilevati con TC indicate per altre ragioni. La TC ha un ruolo nello studio dei meningiomi grazie alla sua superiorità nella dimostrazione degli effetti della neoplasia sull’osso adiacente, nello specifico evidenziando la distruzione o l’iperostosi ossea. Inoltre è più sensibile nell’identificazione di calcificazioni psammomatose all’interno del tumore (rilevate circa nel 25% dei meningiomi).
I meningiomi benigni tipicamente appaiono come masse extra-assiali circolari o allungate con una porzione periferica adesa alla dura. Alla TC, comparati con la massa cerebrale, sono di solito isodensi ma alle volte possono essere iperdensi o
Con l’utilizzo del mezzo di contrasto si rileva un’omogenea captazione prima e dopo la somministrazione ma, dipendentemente dalla consistenza del tumore (presenza di calcio, lipidi o aree di necrosi), possono trovarsi anche aree di eterogeneità.
L’iperostosi della zona craniale limitrofa è fortemente suggestiva di meningioma benigno; questa è la caratteristica meglio dimostrata dallo studio TC a finestra ossea che appare come un ispessimento corticale iperdenso. L’iperostosi tipicamente indica un’infiltrazione ossea del meningioma. In uno studio, l’infiltrazione ossea dimostrata radiologicamente corrispondeva all’infiltrazione ossea dimostrata istologicamente in 25 su 26 pazienti analizzati. Con la RMN è più complicato, ma non impossibile, accertare la presenza d’iperostosi.
Dobbiamo specificare che la tendenza all’iperostosi, seppur significando infiltrazione ossea, non è caratteristica dei tumori di grado WHO più elevato che invece tendono ad una vera a propria distruzione ossea.
Metastasi durali o altre neoplasie (plasmocitomi, leiomiomi), possono avere un’apparenza simile al meningioma ma la presenza di lesioni litiche del neurocranio o della base cranica possono aiutare a differenziarli.
Figura 16: TC a finestra ossea che mostra l’azione infiltrativa di un meningioma
Anche le calcificazioni sono tipiche del meningioma ma non sono patognomoniche, altre neoplasie extra-assiali (come i condromi) possono contenerle. La morfologia e il volume delle calcificazioni sono varie. Aneurismi parasellari trombizzati e schwannomi originanti dal seno cavernoso possono mimare un meningioma, per questo masse extra assiali della base cranica dovrebbero essere attentamente valutate prima di assegnare una diagnosi definitiva.
Figura 18: (A) Una sottile rima di ipodensità rappresenta il fluido cerebrospinale
(CSF) che circonda un grande meningioma frontale sinistro. Questa è una caratteristica che indica la natura extra-assiale del tumore. Da notare l’edema vasogenico nel parenchima cerebrale adiacente (ipodenso) al di fuori del margine
con estensione verso l’orbita laterale destra. Questa è la deviazione risultante dalla presenza del meningioma del nervo ottico e dei muscoli, con proptosi del globo. Vi ritroviamo anche l’iperostosi dell’ala sfenoidale, della parete orbitaria laterale e dell’osso squamoso del temporale.
RMN - Risonanza Magnetica
Circa l’85-90% dei meningiomi ha caratteristiche tipiche, tra queste un meningioma può essere definito come una massa extra-assiale isointensa, sia in T1 che in T2, rispetto alla corteccia cerebrale, con enhancement omogeneo dopo somministrazione di gadolinio e con un enhancement specifico della sua “coda durale” che riflette l’infiltrazione neoplastica durale e/o la componente vascolare drenante dalla dura adiacente.
Un core eccentrico di riduzione del segnale è spesso presente e rappresenta il peduncolo vascolare che penetra il punto di origine del meningioma. Aree d’ipointensità interne al tumore possono essere dovute a calcificazioni o a zone con vascolarizzazione assente, sono difficili da distinguere a meno che la non sia chiara la presenza di ramificazioni vascolari.
I meningiomi possono essere sferici o allungati (a forma di placca), multipli, e spesso prendono origine da un seno durale, carattere importante per la pianificazione chirurgica. Questi tumori inoltre tendono a non rispettare il confine durale e possono andare a estendersi da entrambi i lati della falce cerebrale e del tentorio, questa caratteristica non è specifica di altre neoplasie.
L’iperostosi ossea può essere apprezzata alla RMN, in particolare se florida, come visto nei meningiomi a placca. Appare come un’area d’ispessimento osseo
interessano l’arteria carotide interna sopraclinoidea. L’encasement alle volte può anche portare a ischemia cerebrale.
Nonostante la maggioranza dei meningiomi benigni siano innocui dal punto di vista della diffusione metastatica, potrebbero comunque presentarsi serie complicanze secondarie all’invasione dei seni durali (con o senza trombosi), stenotizzando e trombizzando importanti strutture arteriose, come il tronco encefalico. Lo studio vascolare con RMN o con angiografia convenzionale è spesso utile per l’analisi preoperatoria dettagliata delle strutture vascolari adiacenti.
L’edema associato al meningioma si ritiene essere vasogenico in origine, probabilmente legato alla secrezione da parte del tumore di VEGF, piuttosto che il risultato dell’effetto massa sulla struttura nervosa adiacente o di una congestione vascolare per infiltrazione venosa. La presenza di edema intra-assiale si è vista essere predittiva di future recidive tumorali.
I meningiomi “cistici”, cosiddetti per aree focali d’intensità pari a quella del liquor (o aree di attenuazione alla TC), non sono veramente cistici nella loro interezza. Questi reperti possono risultare dal liquor cefalorachidiano adiacente intrappolato o da reperti cistici intratumorali.
Modificazioni xantomatose all’interno dei meningiomi sono infrequenti e derivano dall’accumulo di lipidi all’interno delle cellule meningoteliali piuttosto che da una metaplasia cellulare.
I meningiomi intraventricolari originano da nidi di cellule aracnoidali dei plessi coriodei. Questi tumori rappresentano solo l’1-2% di tutti i meningiomi ma sono le più comuni neoplasie intraventricolari del paziente adulto. Queste lesioni possono divenire abbastanza grandi; nonostante le loro dimensioni però causano minor effetto massa e minor edema locale per la loro crescita intraventricolare.
Figura 19: tipico reperto di meningioma alla risonanza magnetica. (A) RMN
coronale T1 pesata post-contrasto dimostra un omogeneo enhancement e la coda durale di un meningioma della convessità parietale a destra. (B) Un grande meningioma falcino che si estende da entrambi i lati della falce cerebrale.
A
B
C
Figura 21: RMN assiale (A), coronale (B) e sagittale (C) di un grande
meningioma della convessità frontale a sinistra.
Menigniomi atipici (WHO II) e maligni (WHO III)
Rappresentano rispettivamente il 6 e il 2% di tutti i meningiomi. Sono tipicamente caratterizzati dalla loro natura aggressiva, invasiva e tendente alla recidiva. Tendono a penetrare il parenchima cerebrale attraverso lo spazio perivascolare subaracnoideo e possono erodere la dura verso l’osso cranico. L’irregolarità del confine con l’encefalo, cosiddetta “mushrooming”, è stata attribuita come caratteristica dei meningiomi maligni, ma secondo alcuni autori è un marker di malignità non attendibile.
L’aggressività e la tendenza alla recidiva dei meningiomi maligni sono collegate e direttamente proporzionali al grado di osteolisi cranica adiacente, al grado d’invasione parenchimale e all’estensione del coinvolgimento piale e corticale. Il tasso di recidive di meningiomi atipici e maligni resecati grossolanamente è riportato essere del 48% a 10 anni. I meningiomi maligni hanno anche una maggiore tendenza ,rispetto alla loro controparte benigna, a disseminare attraverso il fluido cerebrospinale o attraverso la via ematica (al polmone e ad altri organi).
Trattamento
L’obiettivo principale della terapia neurochirurgica di un meningioma è l’attuazione della craniotomia e la rimozione del tumore con la sua base durale senza causare alcuna morbidità.
In ogni caso, complicanze di una certa entità si possono verificare, soprattutto per lesioni vicine a strutture vascolari o ad aree eloquenti.
La natura tipicamente benigna di questi tumori, l’alto numero di lesioni asintomatiche riscontrate in studi autoptici e l’aumentata quantità di meningiomi incidentali riscontrati all’imaging, in aggiunta al tasso di crescita tumorale imprevedibile e variabile in ogni individuo, hanno introdotto la possibilità di un trattamento conservativo con un attento follow-up clinico-radiologico.
In accordo, Olivero et al. 32 nel loro studio retrospettivo hanno osservato 60 pazienti per un periodo di 32 mesi: nessuno di essi è divenuto sintomatico e il 48% non ha mostrato crescita tumorale. Il tasso di crescita medio rientrava tra i 2.4 e 5.3 mm l’anno.
Firsching 33 ha dimostrato che il 29% dei meningiomi erano incidentali e asintomatici e che il loro tasso di crescita annuo non superava il cm3.
interpretare con la dovuta flessibilità. Ovviamente la scelta finale sarà sempre basata sul giudizio personale del neurochirurgo di riferimento.
Età e performance status compatibili con un approccio chirurgico: meningiomi asintomatici o incidentali.
Numerosi studi 32 , 33 hanno dimostrato che circa 2/3 dei meningiomi incidentali non mostrano tassi di crescita significativi durante il follow-up. I fattori coinvolti a favore di una crescita del tumore sono la giovane età e le caratteristiche radiologiche: l’iperintensità alla RMN della lesione con lo studio in T2 e la presenza di calcificazioni. Non ci sono invece evidenze che il volume, la sede e la presenza di tumori più piccoli siano direttamente collegati al tasso di crescita della neoplasia.
La comparsa di sintomatologia tende ad avvenire più frequentemente nei pazienti anziani. Comunque, non c’è una dimensione critica oltre la quale è certo che i meningiomi siano sintomatici; alcuni autori considerano come cut-off i 3cm, con l’eccezione dei tumori che coinvolgono i seni venosi o il nervo ottico.
Lesioni in individui molto giovani o associate a edema parenchimale dovrebbero essere monitorate molto frequentemente se non trattati. È consigliato iniziare il follow-up radiologico subito dopo 3-4 mesi, per escludere la possibilità di una lesione maligna, poi proseguirlo ogni 6 mesi, per escludere la crescita tumorale, e infine continuarlo ogni anno.
Età e performance status compatibili con un approccio chirurgico: meningioma sintomatico.
Il trattamento standard per meningiomi sintomatici in pazienti giovani è la resezione chirurgica (Figura 22); l’efficacia della chirurgia dipende dall’estensione della resezione chirurgica. I principi della resezione del meningioma proposti da Simpson nel 1957 sono ancora validi nella predizione
delle recidive 34 . La resezione totale del tumore dovrebbe essere seguita dalla resezione della dura e dell’osso coinvolti. Il risultato della resezione ovviamente dipende dalla localizzazione del meningioma. Complessivamente circa 2/3 dei meningiomi possono essere resecati del tutto 35 .
In caso di resezione subtotale, sia la radioterapia stereotassica sia la radiochirurgia si sono dimostrate valide terapie adiuvanti. La radioterapia stereotassica è usata soprattutto per tumori grandi o infiltranti strutture critiche; un esempio è il nervo ottico che non può tollerare l’elevata quantità di radiazioni somministrate in un'unica seduta come con la radiochirurgia. In ultimo, la chemioterapia può essere un’ opzione nei casi in cui sia la chirurgia sia la radioterapia hanno fallito, principalmente nei i tumori di alto grado e particolarmente aggressivi 36 . In letteratura il trattamento medico dei meningiomi è comunque sempre stato molto discusso. Il miglior regime chemioterapico documentato (ciclofosfamide, doxorubicina e vincristina) è stato inizialmente usato per i meningiomi maligni, ma con una scarsa efficacia 37 . Un altro agente chemioterapico promettente, la temozolamide, non ha mostrato né una risposta parziale e né completa negli studi di fase II 38. Anche l’idrossiurea ha mostrato risultati minimi o addirittura nulli in un esiguo numero di studi a riguardo.
Età e performance status non compatibili con un approccio chirurgico: meningioma asintomatico o diagnosi incidentale di qualsiasi dimensione.
Questi pazienti dovrebbero essere trattati conservativamente. Sulla base delle nostre conoscenze riguardo alla storia naturale dei meningiomi, è consigliato che il primo follow-up radiologico debba avvenire entro 4 mesi per escludere il prima possibile un tumore a rapida crescita o tumori di diversa origine. In seguito, il follow-up a lungo termine sarà eseguito con RMN annuali.
Età e performance status non compatibili con un approccio chirurgico: meningioma sintomatico e di piccole dimensioni.
In questi pazienti l’osservazione dovrebbe continuare finché le dimensioni del tumore rimangano stabili e finché i sintomi lo permettano. Comunque, dovrebbe essere data seria considerazione alla possibilità del trattamento chirurgico dopo una chiara discussione su rischi e benifici con paziente e famiglia.
Nei pazienti monitorati con studi RMN seriali, il follow-up dovrebbe seguire il pattern classico già citato in precedenza.
Nei pazienti in cui si decide di intervenire, è giusto considerare come trattamenti primari la radioterapia stereotassica e la radiochirurgia poiché sono in grado di offrire un buon controllo locale e un aumento della sopravvivenza con minima morbidità. Se con la radioterapia c’è comunque un rischio rilevante (es. lesione del nervo ottico) il chirurgo può scegliere di attuare un trattamento chirurgico resettivo.
Si evince che, al contrario dei pazienti giovani, la resezione chirurgica è un trattamento di terza linea nei pazienti più anziani. In 75 pazienti di 60 anni sono stati riportati tassi di mortalità peri-peratoria del 6.6% e di morbilità peri- operatoria del 48%39; questi dati potrebbero essere addirittura maggiori in pazienti ancora più anziani. Come terapia adiuvante la chirurgia, si raccomanda la radioterapia stereotassica ogniqualvolta il tumore non sia completamente rimosso; deve essere posta molta attenzione per non incorrere in nuovi deficit radio-indotti, soprattutto in casi in cui il tumore residuo sia localizzato vicino a strutture radio- sensibili.
Età e performance status non più compatibili con un approccio chirurgico: meningioma sintomatico e tentativo precedente di resezione chirurgica fallito.
In caso di fallimento della chirurgia o di resezione subtotale in pazienti molto anziani, piuttosto che sottoporre il paziente a ulteriori terapie, si consigia di iniziare un attento monitoraggio per rilevare eventuali crescite del tumore. Se poi il tumore richiederà altre terapie, si consiglia la radioterapia stereotassica, anche in tumori già irradiati. La chemioterapia può essere usata in casi estremi.
Età e performance status compatibili con un approccio chirurgico: meningioma sintomatico e di grandi dimensioni.
Se i sintomi sono minimi, il paziente potrà essere sottoposto a monitoraggio seriale con RMN. Se compaiono segni di deterioramento neurologico, la radioterapia stereotassica o la chirurgia devono essere contemplate. La resezione chirurgica potrebbe essere necessaria per ridurre l’effetto massa e la compressione critica di strutture nervose. L’obiettivo della chirurgia di ridurre la massa tumorale può essere raggiunto anche con l’aiuto della radioterapia stereotassica o radiochirurgia.
Età e performance status non più compatibili con un approccio chirurgico: meningioma sintomatico, di grandi dimensioni e tentativo precedente di resezione chirurgica fallito.
La chirurgia o la radioterapia di salvataggio possono essere usate per la continua progressione di un tumore sintomatico. In queste condizioni si possono anche
Figura 22 : Dettagli dell’intervento di asportazione del voluminoso meningioma
di convessità frontale sinistro mostrato in RMN nella figura 21.
A
B
C
D
Il paziente era giunto alla nostra attenzione per la comparsa di una marcata difficoltà nel linguaggio. La TC post-operatoria (F) mostra l’asportazione completa in assenza di complicanze .
Outcome
41La sopravvivenza media a 5 anni per i pazienti con diagnosi di meningioma è del 91.3% 42. L’estensione della resezione chirurgica del tumore è il fattore principale nella prevenzione delle recidive. Il grading di Simpson sulla rimozione chirurgica dei meningiomi è mostrato nell’immagine. Un aspetto troppo spesso trascurato di questo grading è che si riferisce esclusivamente sulla rimozione di tumori intradurali, e quindi non considera per esempio i tumori del seno sagittale che potrebbero essere rimossi completamente. La recidiva dopo resezione totale del tumore si ha nell’11-15% dei casi, sale al 29% quando la rimozione è incompleta e arriva al 37-85% dopo una resezione parziale 43 ,44.
Ovviamente i meningiomi maligni hanno un maggior rischio di recidiva rispetto ai benigni. Il tasso complessivo di recidiva a 20 anni è risultato del 19% in uno studio e del 50% in un altro 43 .
Uno studio retrospettivo di 135 meningiomi non maligni seguiti 5-15 anni dopo l’intervento ha dimostrato un tasso di recidiva del 4% con resezione totale, del 60% con resezione parziale senza radioterapia e del 32% con radioterapia 45 . Inoltre il tempo di latenza prima della comparsa della recidiva è risultato maggiore nel gruppo con radioterapia. Questi risultati dimostrano una maggior efficacia della radioterapia sui meningiomi parzialmente resecati. Alternativamente si può seguire il paziente con TC o RMN e utilizzare la radioterapia in caso di documentata progressione.