Aspetti generali
Abbiamo condotto uno studio retrospettivo monocentrico allo scopo di esplorare il rapporto fra sarcopenia e la sopravvivenza dopo LT per pazienti adulti affetti da HCC al di fuori dei MC.
L’obiettivo primario era di valutare l’impatto della sarcopenia pre-trapianto sulla sopravvivenza globale (OS), su quella libera da recidiva tumorale (RFS) e su quella libera da malattia (DFS) dei pazienti sottoposti a LT per HCC al di fuori dei MC. Gli obiettivi secondari erano: definire la prevalenza della sarcopenia nella popolazione di pazienti studiati e individuare le variabili predittive del rischio di recidiva di HCC post-LT.
Popolazione
I criteri di inclusione della popolazione erano: - pazienti adulti (≥18 anni);
- sottoposti a trapianto presso il centro di Pisa;
- affetti da HCC al di fuori dei MC secondo documentazione radiologica pre- trapianto;
- per i quali fosse disponibile una TC preoperatoria entro 6 mesi dal trapianto; - fosse disponibile l’esame anatomopatologico del fegato nativo, con
particolare riferimento a grading tumorale; numero, dimensioni e sede delle lesioni neoplastiche; presenza di invasione vascolare e metastasi linfonodali; pazienti di cui si avessero informazioni quali altezza, peso e genere;
31 - e di cui si conoscesse la data del trapianto; la data dell’ultimo follow-up (visita presso il centro o esami clinici svolti altrove o data del decesso) e la data di diagnosi e la sede di recidiva (se applicabile).
Variabili di interesse
Ulteriori variabili cliniche prese in considerazione per l’analisi multi-variata erano: il fumo di sigaretta; l’eventuale presenza di co-morbilità polmonari e cardiache; il diabete mellito e la terapia insulinica in corso; la presenza di cirrosi, ascite, encefalopatia epatica (EE) e varici esofagee; la bilirubina, creatinina sierica, sodiemia, albuminemia, fosfatasi alcalina e alfa-feto-proteina (AFP) all’atto del trapianto; lo score dell’American Society of Anesthesiology (ASA); le complicazioni post-trapianto, la loro data d’insorgenza, e la loro stratificazione secondo la calssificazione Dindo-Clavien. (Tabella 3).
Ad ogni paziente è stato assegnato un codice univoco nel totale rispetto della privacy.
Source documents
Sono stati utilizzati vari tipi di supporti:
- La cartella clinica del paziente, con particolare riferimento a;
o La scheda di valutazione anestesiologica per i parametri fisici quali altezza e peso, l’abitudine del fumo, le co-morbilità cardiache, polmonari, il diabete mellito e l’ASA score;
o La scheda di sintesi con la quale il paziente viene candidato a LT. Questa mostra le informazioni più recenti in termini di parametri
32 clinici (ascite, EE, cirrosi, varici), i parametri ematochimici (bilirubina, creatinina, sodio, albumina, fosfatasi alcalina e AFP), e i parametri radiologici (numero e diametro massimo delle lesioni); o Il resoconto dell’esame anatomopatologico del fegato nativo con la
diagnosi istologica, numero di lesioni, dimensioni delle lesioni, invasione vascolare, status dei linfonodi e grading tumorale;
o La cartella clinica per valutare la durata della degenza ed eventuali complicanze;
o Eventuali esami strumentali e/o visite correlate ad una recidiva di malattia;
o Le visite periodiche effettuate presso il centro di Pisa come data di ultimo follow-up.
- Sistemi informatici di gestione dell’anagrafica per la data di nascita/morte; - Sistemi digitali di gestione dell’imaging da cui sono state recuperate le TC
più vicine al trapianto ed eventuali altri esami strumentali correlati alla recidiva.
Le scansioni sono quindi state anonimizzate e correlate con il codice univoco assegnato al paziente, importate su un supporto fisico
Trattamento dei dati
Secondo la normativa vigente in tema di privacy (regolamento GDPR dell’UE 679/2016 recepito in Italia il 25 maggio 2018).
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Analisi della sarcopenia
Il file DICOM di ogni paziente è stato caricato tramite un pacchetto software FatSeg, compilato in-house presso il centro Erasmus MC University Medical Centre (Rotterdam, Olanda); si occupa della misurazione di tessuti molli a partire dalle TC, sviluppato a partire dalla versione 2.4 del pacchetto MeVisLab. Il software è stato nel 2017 oggetto di studi e di validazioni. 113 Si arriva quindi a livello di L3 dove è possibile vedere entrambi i processi trasversi della vertebra. Non sempre è possibile vederli entrambi per l’angolazione del paziente che effettua la TC. Viene quindi selezionata la finestra di Unità Hounsfield compresa fra -30 e +150 allo scopo di eliminare dall’immagine vasi e organi. Viene quindi misurata manualmente l’area di muscolatura presente a questo livello in cm2 e il valore medio di densità in UH. I muscoli presi in considerazione sono lo psoas, il paraspinale, il trasverso dell’addome, l’obliquo esterno, l’obliquo interno e il retto dell’addome. Immagini dettagliate di come si effettua la misurazione sono presentate in Figura 7. Questo valore deve essere aggiustato per l’altezza del paziente, in quanto i soggetti più alti tendono ad avere un valore maggiore; si preferisce quindi utilizzare L3 index, calcolato come rapporto fra il valore di densità in UH a livello di L3 e il quadrato dell’altezza.
Utilizzando l’indice L3 sono stati quindi determinati dei cut-off per definire il paziente sarcopenico: 114
- Maschio BMI < 25, L3 index < 43; - Maschio BMI ≥ 25, L3 index < 53;
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Analisi statistica
In considerazione della distribuzione dei loro valori, le variabili dello studio sono state descritte come medie e deviazioni standard (DS); mediane, estremi e interquartili e frequenze (%), laddove appropriato. La distribuzione delle variabili continue è stata verificata con il test Shapiro-Wilk. Per l’analisi univariata, le variabili a distribuzione categorica sono state paragonate mediante il test chi quadro ed il Fisher’s exact test; le variabili a distribuzione continua sono state analizzate mediante il t-test (Welch’s) nel caso di valori a distribuzione normale o con il Mann- Whitney test per valori distribuiti in modo non parametrico. La sopravvivenza attuariale globale (OS), libera da recidiva neoplastica (RFS) e libera da malattia (DFS) sono state analizzate mediante il metodo di Kaplan Meier e le comparazioni tra gruppi sono state effettuate mediante il metodo log-rank. Le variabili risultate significative all’analisi univariate e con p<0.2 sono state introdotte nell’analisi multivariata. Questa è stata eseguita mediante regressione lineare con eliminazione stepwise backward eseguita automaticamente e utilizzando f2 (=distribuzione della varianza) o R2 (=correlazione) come tipo di effetto a seconda della interazione tra variabile indipendente (i.e. AFP) e variabile dipendente (sopravvivenza). Il livello di significatività statistica è stato fissato a 0.05.
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RISULTATI
La popolazione individuata secondo i criteri di inclusione esposti risulta composta da
98 pazienti.
Le caratteristiche demografiche e cliniche della popolazione sono riportate in
Tabella 4, Figura 8, Figura 9, Figura 10, Figura 11, Figura 12.
Le caratteristiche della popolazione per quanto attiene la valutazione della sarcopenia sono indicate in Tabella 5, Figura 13, Figura 15.
Le caratteristiche istologiche della neoplasia sono illustrate in Tabella 6.
La durata media (DS) della degenza post-trapianto è stata di 13,1 (7,1) giorni.
Trentaquattro (34,7%) pazienti hanno presentato almeno una complicanza nel corso
della degenza post-trapianto, di cui 5 (5,1%) pazienti di grado 1; 20 (20,4%) di grado 2; 5 (5,1%) di grado 3 e 4 (4,1%) di grado 4 secondo la classificazione Dindo- Clavien.
Ad un follow-up medio (DS) di 1751 (1062,4) giorni dal trapianto, 16 (16,3%) pazienti sono deceduti (Tabella 7). Di essi, 11 (11,2%) sono deceduti per recidiva neoplastica, mentre 5 (5,1%) per cause non legate alla recidiva neoplastica (3 per recidiva di infezione HCV-correlata del graft epatico; 1 per colangiopatia ischemica del graft epatico e 1 per infezione multiorgano (Tabella 7).
La sopravvivenza attuariale globale (OS) dei pazienti nella presente casistica è stata, pertanto, pari al 97,9% a 12 mesi; 95,9% a 24 mesi; 90,8% a 3 anni; 86,7% a 4 anni; 85,7% a 5 anni; 84,7% a 6 anni; 84,7% a 7 anni; 83,6% a 8 anni.
Ad un follow-up medio (DS) di 456 (324,4) giorni, 12 pazienti (12,2%) hanno presentato una recidiva di HCC. La recidiva era localizzata in sede polmonare in 4 (4,1%) pazienti; in sede epatica in 4 (4,1%) pazienti e in sede multiorgano in 4
36 (4,1%). Undici (91,7%) tali pazienti sono deceduti per cause connesse alla progressione neoplastica.
La sopravvivenza attuariale libera da recidiva neoplastica (RFS) è stata pari a: 97,5% a 1 anno; 95,9% a 2 anni; 91,8% a 3 anni; 88,7% a 4, 5 e 6 anni; 87,7% a 7 e 8 anni. La sopravvivenza attuariale libera da malattia (DFS) – ossia la sopravvivenza libera da recidiva neoplastica, recidiva di malattia nativa o patologia del graft – è stata pari a: 95,9% a 1 anno; 89,8% a 2 anni; 83,7% a 3 anni; 76,5% a 4 anni; 73,4% a 5 anni; 69,4% a 6 anni; 68,4% a 7 anni e 67,3% a 8 anni.
Nessun paziente è stato sottoposto a ri-trapianto. Pertanto, la sopravvivenza del graft della presente casistica è sovrapponibile a quella dei pazienti (OS).
All’analisi univariata (Tabella 8), le uniche variabili cliniche correlate con il rischio di mortalità post-trapianto sono state: l’età del donatore (p=0.042); il livello pre- trapianto di AFP (p<0.0001)
,
lo stadio anatomopatologico al di fuori dei criteri di Milano (p=0.041) e l’infezione HCV-correlata quale indicazione a trapianto (p=0.037). Le variabili correlate con il rischio di recidiva di HCC post-trapianto sono state il livello pre-trapianto di AFP (p<0.0001) e lo stadio anatomopatologico al di fuori dei criteri di Milano (p=0.039), mentre le variabili correlate con il rischio composito di recidiva di HCC, recidiva di patologia nativa e di patologia da trapianto sono state l’età del donatore (p=0.024); il livello pre-trapianto di AFP (p<0.0001); lo stadio anatomopatologico al di fuori dei criteri di Milano (p=0.041), l’infezione HCV del ricevente (p=0.031) e lo score MELD al trapianto (p=0.038) (Tabella 8). La sarcopenia – sia come variabile discreta sulla base del cut-off L3 index, sia come variabile continua L3 – non si è rivelata essere correlata in maniera statisticamente37 significativa con il rischio di mortalità post-trapianto, di recidiva neoplastica o di patologia composita.
L’analisi multivariata (Tabella 9) ha confermato il ruolo predittivo del livello pre- trapianto di AFP per la sopravvivenza globale del paziente (p<0.0001), per il rischio di recidiva di HCC (p<0.0001) e di sopravvivenza libera da malattia (DFS) (p<0.0001). L’età del donatore e lo status HCV del ricevente si sono rivelate variabili predittive della sopravvivenza libera da malattia (p=0.032 e p=0.025 rispettivamente).
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DISCUSSIONE
La maggior parte della letteratura scientifica riguardante il ruolo terapeutico del LT nel trattamento dell’HCC ha rivolto il proprio interesse a criteri predittivi di recidiva post-trapianto di tipo morfo-radiologico, biochimico e istologico. Prova ne sono i numerosi sistemi stadiativi elaborati in ambito trapiantologico e volti a predire il rischio di recidiva di HCC post-trapianto. In ambito oncologico, la sarcopenia ha recentemente riscosso un sempre crescente interesse come marcatore predittivo di peggiore outcome, aumento del rischio di recidiva neoplastica e di scarsa risposta alla terapia. Tuttavia, ad oggi sono scarsi gli studi che abbiano indagato il ruolo della sarcopenia quale fattore di rischio di recidiva di HCC dopo il LT.
Sulla base delle evidenze attualmente disponibili in letteratura, si può ipotizzare che la sarcopenia possa esercitare un ruolo favorente la recidiva neoplastica, sia in modo diretto – quale espressione di ridotta immunocompetenza dell’individuo – sia in modo indiretto, come surrogato di una maggiore aggressività biologica della neoplasia. Esiste, quindi, una base teorica ed evidenze scientifiche che suggeriscono di indagare il ruolo della sarcopenia nella popolazione di pazienti sottoposti a LT per HCC. Peraltro, recenti evidenze scientifiche suggeriscono l’ampia prevalenza della sarcopenia nella popolazione di pazienti epatopatici cronici, i quali rappresentano la principale categoria di malati affetti da HCC. Pur nel contesto di steatosi epatica, sindrome metabolica e obesità, i pazienti possono presentare sarcopenia, deplezione della massa e della forza muscolare e riduzione delle riserve metaboliche organiche. Per tali ragioni, abbiamo condotto uno studio retrospettivo monocentrico sul ruolo della sarcopenia come fattore predittivo di recidiva di HCC dopo LT, rivolgendo il
39 nostro interesse in primis ai pazienti trapiantati per HCC al di fuori dei criteri di Milano, in quanto più elevato è il rischio di recidiva neoplastica in tale categoria di individui.
I risultati della nostra analisi dimostrano, innanzitutto, come la sarcopenia sia frequente (40,8%) tra i pazienti con HCC al di fuori dei MC. Il carattere selettivo della nostra casistica e la limitazione numerica della presente analisi (98 pazienti) non ci consentono di stabilire se tale frequenza sia propria dei pazienti con HCC avanzato o sia in comune alla popolazione di pazienti epatopatici. Inoltre, la sarcopenia sfugge all’analisi clinica di routine, come dimostrato dal fatto che il 41,8% dei pazienti della presente esperienza fosse normopeso e il 52% sovrappeso. La valutazione della sarcopenia, pertanto, richiede strumenti clinici e diagnostici radiologici più appropriati di quelli comunemente in uso nella comune clinica trapiantologica epatica e a cui abbiamo fatto riferimento nell’introduzione della presente tesi.
Nonostante sia così frequente, la sarcopenia non si è rivelata predire il rischio di mortalità post-trapianto, di recidiva di HCC o di patologia del graft. Al contrario, le variabili predittive di rischio di recidiva neoplastica sono risultate essere il livello sierico di AFP e lo stadio neoplastico all’istologia del fegato nativo. Valore, il primo, disponibile ex ante all’atto del trapianto; il secondo, disponibile solo ex post a seguito di esame istologico del fegato nativo. La nostra esperienza, inoltre, conferma il ruolo di alcune variabili classiche (età del donatore, status HCV del ricevente, MELD del ricevente) nel predire la probabilità di patologia del graft.
Le ragioni della mancanza di correlazione tra sarcopenia e recidiva di HCC post- trapianto – che sembra essere influenzata più dalle caratteristiche biologiche della
40 neoplasia (AFP) che dalle caratteristiche qualitative e quantitative della massa muscolare del paziente – devono essere ricercate nella limitata numerosità del campione oggetto di studio; in un’implicita selezione dei pazienti sottoposti a LT presso la nostra istituzione (ossia, la tendenza a declinare il trapianto per pazienti in condizioni cliniche sfavorevoli) e nella preponderanza di pazienti normo e sovrappeso, che in totale rappresentavano il 90% dell’intero gruppo di studio.
Inoltre, alla luce della patogenesi della sarcopenia nel malato di HCC – indotta dalle citochine tumorali e dall’insufficienza epatica con ridotto anabolismo, si potrebbe ipotizzare che il trapianto di fegato, agendo sull’origine della condizione, possa risolvere o mitigare la sarcopenia, rendendo l’outcome del paziente sarcopenico sovrapponibile a quello del paziente non sarcopenico. Per confermare questa ipotesi sarebbe quindi necessario introdurre uno studio di tipo longitudinale allo scopo di valutare eventuale regressione della sarcopenia nella popolazione.
Ciononostante, l’assenza di una correlazione non deve essere interpretata in senso sfavorevole. Al contrario, essa testimonia come sia possibile garantire risultati favorevoli ai pazienti sarcopenici in termini di sopravvivenza globale e libera da recidiva neoplastica, purché in condizioni di normo-sovrappeso. In tali pazienti, è confermato il ruolo predittivo dei marcatori biologici classici della letteratura internazionale: AFP, stadio istologico della neoplasia, oltre che età del donatore, HCV e MELD al trapianto per quanto concerne la sopravvivenza libera da patologia. Il passo successivo deve consistere nella valutazione del ruolo predittivo della sarcopenia nei pazienti affetti da HCC entro i MC e nei pazienti epatopatici senza HCC, così come l’ampliamento della presente casistica in direzione multicentrica.
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CONCLUSIONE
Il presente studio non ha evidenziato un ruolo predittivo della sarcopenia con riferimento al rischio di recidiva di HCC nei pazienti sottoposti a LT al di fuori dei MC. Tale rischio è maggiormente correlato a marcatori noti di aggressività biologica, tra i quali l’AFP riveste un ruolo preminente. L’assenza di tale correlazione è probabilmente dovuta al fatto che la quasi totalità della popolazione in studio fosse normo-sovrappeso. La sarcopenia non dovrebbe costituire un elemento per escludere i pazienti dalla possibilità terapeutica offerta dal trapianto.
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