Sarcopenia e Trapianto di Fegato per Epatocarcinoma al di fuori dei Criteri di Milano: Analisi Retrospettiva di una Casistica Monocentrica

Scuola di Medicina

Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia

Tesi di Laurea Magistrale

Sarcopenia e Trapianto di Fegato per Epatocarcinoma

al di fuori dei Criteri di Milano:

Analisi Retrospettiva di una Casistica Monocentrica

Relatore:

Prof. Paolo De Simone

Candidato:

Lorenzo Pintore

Anno Accademico 2019/2020

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INDICE

1) Abstract _____________________________________________________2 2) Elenco abbreviazioni utilizzate___________________________________6 3) Introduzione__________________________________________________8 a. I criteri di Milano: stato dell’arte e prospettive future _________8 b. La recidiva di Epatocarcinoma post Trapianto di Fegato e i

markers per predirla____________________________________14 c. La sarcopenia: attuale definizione e diagnosi ________________18 d. Attuali utilizzi della sarcopenia in ambito clinico_____________26 4) Materiali e Metodi dello studio__________________________________30 a. Aspetti generali_________________________________________30 b. Popolazione____________________________________________30 c. Variabili di interesse ____________________________________31 d. Source documents_______________________________________31 e. Trattamento dei dati ____________________________________32 f. Analisi della sarcopenia__________________________________33 g. Analisi statistica ________________________________________34 5) Risultati_____________________________________________________35 6) Discussione __________________________________________________38 7) Conclusione__________________________________________________41 8) Figure e tabelle_______________________________________________42 9) Bibliografia__________________________________________________68

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ABSTRACT

Introduzione: Il ruolo della sarcopenia quale fattore predittivo di recidiva di

epatocarcinoma dopo trapianto di fegato (LT) è stato finora poco indagato.

Materiali e metodi: Abbiamo condotto uno studio retrospettivo su pazienti adulti

(≥18 anni) sottoposti a trapianto di fegato per epatocarcinoma al di fuori dei criteri di Milano (MC). Sono stati inclusi nell’analisi i pazienti per i quali fossero disponibili i parametri clinici con riferimento all’altezza e al peso; la TC addome preoperatoria e l’esame istologico del fegato nativo. La massa muscolare è stata calcolata retrospettivamente utilizzando la TC addominale più vicina temporalmente al trapianto. L’obiettivo primario dello studio è stato analizzare il ruolo predittivo della sarcopenia la sopravvivenza complessiva (OS), libera da recidiva neoplastica (RFS) e libera da malattia (DFS) nel paziente sottoposto a trapianto di fegato. L’ipotesi di studio era che i pazienti sarcopenici presentassero un rischio di recidiva neoplastica pari o maggiore del 20% rispetto ai pazienti non sarcopenici.

Risultati: Sono stati valutati 98 pazienti (M 85,7%; età media 57,1 anni; BMI medio

25,6 kg/m2) sottoposti a trapianto per HCC oltre i criteri di Milano. L’incidenza di sarcopenia era del 40,8%. Il 38,8% dei pazienti era affetto da infezione HCV-correlata. A un intervallo medio (DS) dal trapianto di 1751 (1062,4) giorni, 16 (16,3%) pazienti sono deceduti: 11 (11,2%) per recidiva di HCC e 5 (5,1%) per cause non correlate con l’HCC. La OS è stata pari al 97,9% a 12 mesi; 95,9% a 24 mesi; 90,8% a 3 anni; 86,7% a 4 anni; 85,7% a 5 anni; 84,7% a 6 anni; 84,7% a 7 anni; 83,6% a 8 anni. La RFS è stata pari a: 97,5% a 1 anno; 95,9% a 2 anni; 91,8% a 3 anni; 88,7% a 4, 5 e 6 anni; 87,7% a 7 e 8 anni. L’analisi multivariata ha dimostrato

3 che il livello pre-trapianto di AFP era il principale fattore di rischio predittivo di recidiva di HCC e di OS (p<0.0001). L’età del donatore e lo status HCV del ricevente si sono rivelate variabili predittive della sopravvivenza libera da malattia (p=0.032 e p=0.025 rispettivamente). La sarcopenia non ha raggiunto il livello di significatività statistica.

Conclusioni: Nonostante l’elevata incidenza (41%) di sarcopenia nella popolazione

di pazienti sottoposti a LT per HCC al di fuori dei MC, questa non sembra influire negativamente sul rischio di recidiva neoplastica post-trapianto. Casistiche più ampie sono necessarie per confermare tale dato.

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ABSTRACT

Introduction: The impact of sarcopenia on the risk of recurrence of hepatocellular

carcinoma (HCC) after liver transplantation (LT) has poorly been investigated.

Materials and methods: This was a retrospective single-center review of adult (≥18

years) patients undergoing LT for HCC beyond Milan criteria (MC). We included only patients with known weight and height; availability of pre-transplant CT scan and native liver histology. The patient muscle mass was computed on the most recently available CT scan prior to transplantation. The study primary endpoint was to assess the sarcopenia predictive ability for overall (OS), recurrence-free (RFS) and disease-free (DFS) survival. Our hypothesis was that that sarcopenic patients have a ≥20% higher risk of HCC recurrence versus non sarcopenic patients.

Results: We included 98 pazienti (M 85.7%; mean age 57,1 years; mean BMI 25.6

kg/m2_{) undergoing LT for HCC beyond MC. The incidence of sarcopenia was}

40.8%. As much as 38.8% patients was HCV-positive. At a mean (SD) interval of 1751 (1062.4) days after surgery, 16 (16.3%) patients died: 11 (11.2%) due to HCC recurrence and 5 (5.1%) for non-HCC related disease. OS was 97.9% at one year; 95.9% at 2 years; 90.8% at 3 years; 86.7% at 4 years; 85.7% at 5 years; 84.7% at 6 years; 84.7% at 7 years, and 83.6% at 8 years. RFS was: 97.5% at 1 year; 95.9% at 2 years; 91.8% at 3 years; 88.7% a 4, 5 and 6 years; 87.7% at 7 and 8 years. The multivariate analysis showed that pre-transplant AFP was the main predictive factor of HCC recurrence and poorer OS (p<0.0001). Donor age and recipient HCV predicted DFS (p=0.032 and p=0.025, respectively). Sarcopenia did not show statistical significant correlation.

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Conclusions: Although frequent among LT candidates (41%), sarcopenia does not

seem to be associated with a higher risk for HCC recurrence or poorer patient survival. Larger series are needed to confirm these preliminary findings.

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Elenco delle abbreviazioni utilizzate

AFP: alfa-feto-proteina

ASA: American Society of Anesthesiology ASM: appendicular skeletal muscle mass BIA: impedenza bioelettrica

BMI: body mass index, indice di massa corporea DCP: des-gamma-carbossi-protrombina

DFS: disease-free survival, sopravvivenza libera da malattia DS: deviazione standard

DXA: dual energy x-ray absorptiometry EE: encefalopatia epatica

EWGSPOP: European working group on sarcopenia in older people FACS: find, assess, confirm, severity

18_{FDG-PET: tomografia globale corporea a emission di protoni}

FFMA: fat-free muscle area

GH: growth hormone, ormone della crescita HBV: hepatitis B virus, virus epatite B

HCC: hepatocellular carcinoma, carcinoma epatocellulare HCV: hepatitis C virus, virus epatite C

IGLF: insulin-like growth factor IL: interleuchina

IQR: interquartile range, scarto interquartile

ITBL: ischemic-type biliary lesion, colangiopatia da trapianto LRT: loco-regional therapies, terapie locoregionali

7 LT: liver transplantation, trapianto di fegato

MC: Milan criteria, criteri di Milano

OS: overall survival, sopravvivenza globale PEI: alcolizzazione percutanea

PMI: psoas muscle index RF: radiofrequenza

RFS: recurrence-free survival, sopravvivenza libera da recidiva RM: risonanza magnetica

SARC-F: questionario strength, assistance in walking, rise from a chair, climb stairs

and falls

SMM: skeletal muscle mass

SPPB: short physical performance battery

TACE: chemio-embolizzazione epatica trans-arteriosa TARE: radio-embolizzazione epatica trans-arteriosa TC: tomografia computerizzata

TNF: tumor necrosis factor

TR: tumor recurrence, recidiva tumorale TUG: timed-up-and-go-test

UCSF: University of California at San Francisco UH: unità Hounsfield

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INTRODUZIONE

I criteri di Milano: stato dell’arte e prospettive future

Il carcinoma epatocellulare (hepatocellular carcinoma, HCC) rappresenta una delle principali cause di mortalità e morbilità in tutto il mondo. È il sesto carcinoma più frequente e il quarto in termini di mortalità cancro-correlata. 1

La sua incidenza aumenta costantemente, principalmente a causa dell’incremento di prevalenza delle epatopatie croniche che ne rappresentano il più importante fattore di rischio, siano esse di origine virale (HCV e HBV) o di origine metabolica. Sebbene i principali fattori di rischio per questa neoplasia siano noti e i programmi di screening consolidati, la tendenza rimane diffusamente in aumento. 2

La storia naturale dell’HCC è molto aggressiva, con tassi di sopravvivenza a 5 anni di circa il 10-12%. 3 Oggigiorno sono disponibili numerosi approcci terapeutici – chirurgico, radiologicamente-assistito, medico - che hanno progressivamente migliorato la prognosi di questa neoplasia.

Il trapianto di fegato (liver transplantation, LT) rappresenta la migliore strategia terapeutica attuabile, in quanto esso elimina sia la patologia epatica di base responsabile della degenerazione maligna, sia il tumore stesso. 4 Il trapianto offre la migliore opzione di cura oncologica, garantendo i più bassi tassi di recidiva tumorale. 4 L’HCC rappresenta circa il 28% delle indicazioni al LT, fino ad arrivare in alcune aree come Italia e Spagna al 40%. 5,6

I risultati iniziali del LT per HCC erano sfavorevoli. La sopravvivenza del paziente a 5 anni era di circa il 40% con tassi di recidiva fino al 54%. 7 Questo era dovuto allo

9 stadio avanzato della neoplasia e al fatto che il trapianto era riservato a coloro che non erano ritenuti idonei per trattamento chirurgico resettivo. 7

Queste prime esperienze hanno condotto all’individuazione di criteri per la selezione di pazienti passibili di migliori risultati. La prima sistematizzazione proviene dal gruppo di Vincenzo Mazzaferro et al. nel 1996. I “criteri di Milano” (Milan criteria, MC) - a oggi ritenuti ancora presso numerosi centri il “gold standard” per la selezione dei pazienti affetti da HCC da candidare a trapianto – sono in grado di predire una sopravvivenza globale (overall survival, OS) a 4 anni del 75% e una sopravvivenza libera da recidiva neoplastica (recurrence-free survival, RFS) dell’83%. 8 _{Questi criteri sono basati sulla valutazione clinico-radiologica dello}

stadio della neoplasia e consistono in: una singola lesione con un diametro massimo di 5 cm o fino a tre lesioni con un diametro massimo di 3 cm ciascuna, in assenza d’invasione macro-vascolare o localizzazioni secondarie extra-epatiche.8

Numerose sono state nel corso degli anni le proposte di superare i MC sulla base del riscontro che il principale elemento determinante la prognosi post-trapianto è rappresentato dalle caratteristiche biologiche della neoplasia, le quali non sempre sono surrogate dai parametri radio-morfologici presi in considerazione dai MC. 9 Inoltre, alcuni elementi prognostici isto-biologici, quali l’invasione microvascolare e il grading tumorale, sono valutabili soltanto ex-post a seguito di esame istologico del fegato nativo. La valutazione istologica pre-trapianto è poco praticata, in virtù dell’accuratezza diagnostica delle attuali tecniche d’immagine e della difformità biologica della popolazione cellulare neoplastica all’interno del nodulo tumorale – specialmente se di grandi dimensioni – o tra i diversi noduli neoplastici, nel caso di malattia oligo-multifocale. L’interesse si è quindi spostato verso la ricerca di

10 marcatori facilmente accessibili e interpretabili per descrivere quanto più accuratamente la biologia del tumore. 10

Evidenze della letteratura internazionale hanno, inoltre, dimostrato come numerosi pazienti al di fuori dei MC possono beneficiare del LT con risultati sovrapponibili a quelli dei pazienti entro i MC.11

I principali “criteri allargati” proposti negli anni sono (Tabella 1):

- i “criteri di Pittsburgh”, elaborati da Marsh et al, includono l’invasione vascolare, le dimensioni dei noduli tumorali, la distribuzione segmentaria e lobare e le metastasi linfonodali. 12 Lo studio di Chen et al. 13 ha confermato come i criteri di Pittsburgh fossero più accurati in termini prognostici rispetto alla stadiazione TNM. 13 Le limitazioni di questo sistema stadiativo risiedono nella scarsa disponibilità preoperatoria delle informazioni istologiche, limitando fortemente l’applicazione di questi criteri;

- i “criteri dell’University of California at San Francisco (UCSF)” sono simili ai MC e sono stati inizialmente studiati in modo retrospettivo dal gruppo di Yao et al. nel 2001. 14 Essi prevedono un nodulo singolo di diametro fino a 6,5 cm o 3 noduli di cui ciascuno con un diametro massimo di 4,5 cm e una somma dei diametri fino a 8 cm. L’adozione di questi criteri è associata a tassi di OS a 1 e 5 anni del 90% e 75,2%, rispettivamente. I pazienti al di fuori dei MC ma all’interno dei criteri UCSF presentano una OS a 2 anni dell’86%, aumentando di circa il 50% il pool di potenziali candidati al LT senza peggioramento della sopravvivenza generale post-trapianto. Questi criteri sono stati validati e sono in utilizzo in molti centri con ottimi risultati,

11 - i criteri “up-to-seven” del gruppo di Mazzaferro et al., 16 suggeriscono risultati favorevoli per pazienti al di fuori dei MC ma in cui la somma fra numero di noduli tumorali e diametro massimo del nodulo più grande sia ≤7. Questo studio retrospettivo condotto su un campione di 1.555 pazienti ha evidenziato come un sottogruppo di 283 pazienti senza invasione microvascolare e all’interno dei suddetti criteri presentasse una OS a 5 anni pari al 71,2%. I limiti di questo sistema stadiativo sono del tutto analoghi a quelli dei MC: entrambi sono basati sull’imaging e non è considerata la biologia tumorale;

- i criteri di Tokyo - o regola 5-5 – stabiliscono la possibilità di eseguire LT per pazienti con con un massimo di 5 noduli di non più di 5 cm di diametro. 17 Tale sistema è stato il primo ad essere proposto per il LT da donatore vivente dal gruppo dell’università di Tokyo nel 2007.17 Questo studio ha preso in considerazione un gruppo di 78 pazienti con risultati sovrapponibili ai MC in termini di RFS. Ulteriori valutazioni e validazioni sono, tuttavia, necessarie, in quanto il follow-up era piuttosto breve e il numero di pazienti numericamente limitato;17

- i “criteri di Hangzhou” adottano un sistema integrato di tipo radiologico e istologico, tenendo conto dei livelli di alfa-feto-proteina (AFP) preoperatoria. Tali criteri postulano l’impiego del trapianto per pazienti con neoplasia di diametro totale inferiore a 8 cm o maggiore di 8 cm ma con grading istologico ≤2 e AFP preoperatoria ≤400 ng/mL. Nei pazienti che soddisfano questi criteri si ottiene una OS a 5 anni del 73,2%, con una notevole espansione del LT ai pazienti al di fuori dei MC; 18

12 - altri criteri provenienti da centri di trapianto asiatici includono:

- i “criteri dell’università di Kyushu” in Giappone che includono pazienti con HCC <5cm e des-gamma-carbossi-protrombina (DCP) <300 mAU/ml per i quali sono riportati tassi di OS a 5 anni pari al 82,7%;19

- i “criteri dell’Università di Kyoto”, ove è stata ottenuta una sopravvivenza a 5 anni dell’86,7% in pazienti con meno di dieci noduli, tutti entro i 5 cm e con DCP sierica <400 mAU/ml;20

- i “criteri di Shangai” del 2009 hanno proposto di includere pazienti con una singola lesione di 9 cm, oppure tre lesioni di cui la maggiore di 5 cm e con somma dei diametri ≤9 cm senza invasione linfonodale ed extraepatica, raggiungendo una sopravvivenza a 5 anni del 78,1%.21. Sempre dal centro di Shangai, Wan et al. 22 riportano nel 2014 risultati sovrapponibili ai MC per pazienti con neoplasia <10cm, AFP <400ng/ml e assenza d’invasione vascolare ed extraepatica;22

- Toso et al. hanno introdotto il concetto del Total Tumore Volume (TTV), una variabile che racchiude all’interno sia il numero di noduli che le dimensioni.

23 _{Nella loro esperienza, pazienti con TTV ≤ 115 cm}3 _{e AFP preoperatoria}

≤400 ng/ml senza invasione vascolare o extraepatica presentavano una OS paragonabile a quella dei MC;23

- nel 2016 sono stati pubblicati i criteri di Toronto.24 Questi criteri non si basano sull’imaging né hanno un limite superiore di dimensioni o numero di noduli, ma prendono in considerazione quali controindicazioni: un grading indifferenziato per i tumori al di fuori dei MC; le metastasi extraepatiche; la trombosi venosa o biliare e una cachessia associata al tumore con perdita di

13 peso di 4,5kg (10 lbs) e decadimento del performance status del paziente in tre mesi. La OS riportata in questo studio è del 68%. Successivamente, a tali criteri è stata aggiunta l’AFP preoperatoria (≤500 ng/mL). 24

14

La recidiva di epatocarcinoma post-trapianto di fegato e i marcatori predittivi

Nonostante l’utilizzo di criteri morfologici stringenti come i MC, la recidiva di HCC interessa circa il 15% dei pazienti trapiantati ed è associata a una prognosi sfavorevole. 25 I fattori di rischio per la recidiva di HCC sono numerosi e possono essere riassunti in tre gruppi; A) fattori riguardanti il tumore; B) il trattamento ricevuto o C) il paziente.

- A) Fattori riguardanti il tumore:

o Stadio (staging) del tumore, ossia numero dei noduli e loro dimensioni. L’importanza di questi parametri è stata confermata dagli studi di letteratura che hanno impiegato i MC. Una recente meta-analisi della letteratura scientifica degli ultimi 15 anni ne ha confermato la validità in termini di basso rischio di ricorrenza tumorale post-trapianto, 26 _{sebbene il parametro predittivo principale}

del rischio di recidiva sia il diametro massimo del tumore, con una correlazione diretta fra rischio di recidiva e dimensioni massime dei noduli (pari al 36% per ogni cm di neoplasia al di fuori dei MC); 27 o Invasione micro e macrovascolare16 _{e grado di differenziazione del}

tumore 28: sono fattori importanti ma disponibili solo dopo il trapianto mediante istologia dell’organo nativo;

o AFP: si tratta di una glicoproteina di 67 kDa prodotta dal fegato nella vita embrionale e considerata utile per la diagnosi precoce dell’HCC. Oggigiorno viene utilizzata prevalentemente nel follow-up una volta ottenuta la diagnosi radiologica del tumore e come indicatore di differenziazione tumorale e invasione vascolare. 29 Un gruppo multicentrico francese guidato da Duvoux et al., ha sviluppato e validato un modello prognostico di recidiva post-trapianto in cui sono integrati i livelli di AFP, il numero e il diametro delle lesioni. Il criterio di esclusione assoluta dal LT è rappresentato da livelli di AFP preoperatoria > 1.000 ng/mL, indipendentemente dal numero e diametro dei noduli tumorali. Questo studio ha evidenziato come i pazienti all’interno dei MC, ma con AFP oltre il limite di 1.000

15 ng/mL, abbiano un rischio di recidiva superiore (i.e. 37,7% vs 13,3%) rispetto ai pazienti con AFP <1.000 ng/ml, nonché come pazienti al fuori dai MC ma con AFP <100 ng/mL avessero al contrario un basso rischio di recidiva (14,4%). Questo sistema predittivo è stato validato in studi spagnoli 30 e italiani 31 e quindi introdotto in alcuni Paesi come criterio di selezione dei pazienti da candidare a LT. Anche le misurazioni dinamiche dell’AFP (i.e. ∆AFP) nel periodo pre-trapianto possono - secondo alcuni studi – predire un aumentato rischio di recidiva con valori di ∆AFP pari a +15ng/mL al mese, 32 +50ng/mL al mese, 33 o +0,1 ng/mL al giorno; 34

o DCP - o protrombina indotta dall’assenza di vitamina K – i cui livelli si sono dimostrati elevati nei pazienti con HCC. 35 Questa proteina in forma anomala induce una sovra-regolazione del fattore di crescita delle cellule endoteliali vascolari (VEGF) e altri fattori pro-angiogenetici, correlando direttamente e strettamente con l’aggressività biologica della neoplasia in termini di potere metastastatico, invasione della capsula e infiltrazione vascolare. 36 Questo marcatore si è rivelato accurato anche per predire il rischio di recidiva di HCC post-trapianto; 37

o neutrophile-to-lymphocyte ratio (NLR) e platelet-to-lymphocyte ratio (PLR), rispettivamente il rapporto fra neutrofili e piastrine con i linfociti del sangue periferico. Il meccanismo molecolare alla base di questa connessione è ancora controverso, ma numerose evidenze hanno sottolineato il ruolo dei neutrofili e delle piastrine nella produzione di fattori neo-angiogenetici coinvolti nel processo di metastatizzazione, 38 oltre al fatto che i neutrofili sembrano rappresentare l’infiltrato prevalente in tumori meno differenziati. 39 Per quanto riguarda invece il secondo termine (denominatore) del rapporto, una scarsa conta linfocitaria è correlata con uno stato anergico del sistema immunitario nei confronti del tumore che può esitare in maggiore aggressività. Il rapporto fra NLR e prognosi dell’HCC è stato recentemente oggetto di meta-analisi, 40 _{che ha}

16 dimostrato che un basso valore di NLR è associato con una minor rischio di recidiva post-trapianto. Per quanto riguarda invece l’associazione fra PLR e rischio di recidiva, i dati della letteratura sono ancora limitati, ma in una recente meta-analisi condotta su 899 pazienti trapiantati è stato evidenziato come alti livelli di PLR siano associati ad un maggior rischio di recidiva. Tali dati devono essere valutati con cautela a causa della notevole eterogeneità degli studi riportati in letteratura;41

o Aumento dell’uptake di 18_{FDG alla PET. Tale indagine è poco}

accurata per la diagnosi, ma se inserita nella valutazione del comportamento della neoplasia può fungere da marker di aggressività, basandosi su una forte associazione con l’invasione microvascolare e il grado di differenziazione cellulare e correlandosi strettamente a rischio elevato di dropout, inferiore RFS e OS post-trapianto a 5 anni;

42

o RM con acido gadoxetico. Uno studio ha evidenziato come i pazienti con noduli satelliti ed ipo-intensità peritumorale in fase epato-biliare mostrino un rischio di recidiva superiore; 43

- B) TRATTAMENTO RICEVUTO.

o risposta a trattamenti loco-regionali (chemio-embolizzaztione intra-epatica trans-arteriosa (TACE); radio-embolizzazione intra-intra-epatica trans-arteriosa (TARE); radiofrequenza (RF), alcolizzazione (PEI)), considerata indicatore del comportamento biologico del tumore. A tal proposito il gruppo di Otto et al. ha evidenziato come la risposta alla TACE sia l’elemento predittivo più importante tra le informazioni morfologiche ottenute tramite imaging e che i pazienti retrostadiati con questa metodica presentano un basso tasso di recidiva

post-17 trapianto (2,2%) versus il gruppo di non responder che ha mostrato una RFS a 5 anni inferiore (22% vs 92%). 44

In ultima analisi, questi due grandi gruppi di marcatori, sia di tipo biologico sia radiologico, sono stati combinati in vari sistemi predittivi, allo scopo di creare gruppi prognostici sempre più accurati e quanto più grandi possibili. Tuttavia, sono presenti alcune limitazioni metodologiche negli studi riportati in letteratura internazionale: i campioni analizzati sono di varia grandezza; gli studi non sono sempre abbastanza potenti dal punto di vista statistico ed appaiono eterogenei in termini di popolazione, indicazione al trapianto e strategie attuate prima del trapianto. I parametri sierologici non sempre sono misurati nello stesso momento rispetto al trapianto di fegato e i laboratori utilizzano metodiche talvolta diverse per valutare uno stesso indice. Tutti questi markers hanno quindi una utilità evidente, ma ancora limitata e non possono ancora essere universalmente applicati; saranno necessari altri studi multicentrici per validare questi score ma è già evidente come queste combinazioni possano rappresentare la via migliore per comprendere al meglio la biologia del singolo tumore al fine di predire in modo quanto più accurato possibile la prognosi ed indirizzare il paziente verso la scelta terapeutica ottimale.

Esistono anche condizioni cliniche del paziente in grado di influenzare l’esito del trapianto. Fra queste vale la pena citare l’obesità, che appare correlata con un rischio di morte superiore di due volte rispetto alla popolazione non obesa, nonché di invasione vascolare, aumento del rischio di recidiva, probabilmente per il tramite di un aumento dell’espressione di VEGF indotto dal tessuto adiposo. 45

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La sarcopenia: attuale definizione e diagnosi

Il termine sarcopenia affonda le sue radici nel greco (sarchòs = carne; penìa = carenza) e si riferisce a una riduzione di quantità e di funzionalità del tessuto muscolare, correlata all’invecchiamento, 46 _{e clinicamente manifesta con aumento di}

prevalenza di cadute e disabilità indipendentemente da altri fattori di rischio. 47 L’impatto clinico di questa condizione sta aumentando per effetto dell’aumento dell’età media della popolazione, e la sarcopenia è destinata a diventare sempre più area di interesse per la prevenzione di eventi avversi correlati al trattamento medico o chirurgico.

La prima definizione proposta di sarcopenia prendeva esclusivamente in considerazione la perdita di massa muscolare e non la mancanza di forza o le limitazioni fisiche derivate da questo processo patologico. 47 Successivamente nel 2010 il gruppo EWGSOP (European working group on sarcopenia in older people) ha definito la sarcopenia come una sindrome in cui è presente una generalizzata e progressiva perdita di massa e forza muscolare, con il rischio di effetti avversi quali disabilità, ridotta qualità di vita e nei casi più avanzati il decesso. 48

Nel 2018 la definizione è stata rivista dello stesso gruppo ed è emerso come vada data più enfasi alla forza muscolare, in quanto principale indicatore di complicanze legate a questa condizione. 49 Sempre in tale occasione la sarcopenia è stata stratificata in una forma lieve, quando è presente solamente un deficit di forza; una forma moderata, qualora il deficit di forza sia combinato a un deficit di massa muscolare, e una forma severa se il deficit di funzionalità muscolare impatta negativamente la performance fisica.49

19 Sebbene da molti sia considerata come parte del fisiologico processo di invecchiamento, i fattori di rischio della sarcopenia sono:

- uno stile di vita sedentario e una scarsa attività fisica. Fisiologicamente dopo i 50 anni si evidenzia un declino nel numero delle fibre muscolari, con una perdita di forza e di massa ben più spiccata nei soggetti con una vita sedentaria rispetto a chi si allena regolarmente e ha una vita più attiva; 50 - alterazioni ormonali. In particolare, la riduzione di GH, testosterone, ormoni

tiroidei, IGLF, di segnali anabolici e l’aumento di quelli catabolici come da TNF-alpha e IL-6 possono condurre a una riduzione del tessuto muscolare e della sua efficienza;5

- la ridotta capacità di sintesi proteica associata a un ridotto intake calorico con l’avanzare dell’età e l’aumento di produzione di proteine ossidate che perdono la propria funzione. Questi eventi sono diffusi a livello del muscolo e portano all’accumulo di proteine disfunzionali non contrattili causando i fenomeni tipici della sarcopenia; 51

- il rimodellamento dell’unità muscolare. Con l’avanzare dell’età avviene una sensibile riduzione in numero delle cellule che normalmente inviano lo stimolo dal sistema nervoso centrale al muscolo per iniziare il movimento. In particolare, esistono piccole cellule mononucleate che confinano con le fibre muscolari; se attivate dall’esercizio o da un danno fisico hanno la capacità di differenziarsi in cellule muscolari, aiutando a mantenere una adeguata funzionalità muscolare. La carenza di questi stimoli di origine centrale secondo alcune teorie può essere parzialmente chiamata in causa per spiegare la sarcopenia. 52

20 La massa e la forza muscolare hanno una variabilità importante durante la vita dell’individuo: vanno aumentando nel giovane-giovane adulto; si mantengono nell’età media per poi andare a diminuire con l’invecchiamento. L’apice viene raggiunto intorno ai quarant’anni, con livelli maggiori nell’uomo rispetto alla donna.

53 _{Dopo i 50 anni quindi si inizia a osservare una riduzione della muscolatura}

(1-2%/anno) e della forza (1,5-5%/anno).54 Questi dati sono riportati in Figura 1. È stato notato come ci sia una correlazione positiva fra peso alla nascita e forza muscolare; questo rapporto è mantenuto per tutta la vita. 55 Con riferimento alla Fig.

1, inizialmente l’individuo può trovarsi al di sopra del limite inferiore di basse

performance fisiche; successivamente, col divaricarsi della forbice dovuto a numerosi fattori esterni che possono influenzare in positivo o in negativo la performance (stile di vita, allenamento, dieta, interventi farmacologici), assume sempre più rilevanza cercare di raggiungere una forza maggiore durante la gioventù e mantenerla nell’età adulta per avere quindi un minore decremento durante l’invecchiamento. 56 In Figura 2 sono illustrati alcuni sottogruppi di sarcopenia con i relativi fattori di rischio.

Con il passare del tempo e con la miglior comprensione della fisiopatologia, si è accumulata evidenza a favore del concetto che la sarcopenia non sia solo una patologia dell’invecchiamento. Al contrario molti dei suoi segni possono essere precoci con implicazioni importanti per la prevenzione delle complicanze e il trattamento farmacologico. Nonostante l’acquisizione di conoscenze fisiopatologiche, la sarcopenia rimane ancora una patologia poco conosciuta, diagnosticata e trattata nella pratica medica comune; la valutazione qualitativa della massa muscolare è ancora piuttosto invasiva, mentre le valutazioni non invasive della

21 massa e della forza muscolari sono invece molto eterogenee. È universalmente auspicato che in futuro si possa raggiungere una definizione omogenea della patologia, che consenta una sua identificazione precoce, unitamente all’individuazione di indicatori in grado di predire l’outcome dei trattamenti e le loro eventuali complicanze, nonché la ricerca di accurati test di screening. 49

Per la diagnosi di sarcopenia sono disponibili ad oggi numerosi strumenti utilizzati nella pratica clinica e nella ricerca. 57 L’utilizzo di questi sistemi non deve prescindere dalle condizioni cliniche del paziente (disabilità, mobilità); dalla disponibilità di strumentazione adeguata (comunità, clinica, ospedale o centri di ricerca), nonché dallo scopo con cui viene effettuata la misurazione (follow-up, diagnosi o ricerca). Generalmente l’iter inizia nel momento in cui il paziente presenta segni e sintomi di sarcopenia, quali cadute, senso di debolezza, lentezza nella deambulazione, difficoltà ad alzarsi, perdita di peso o atrofia muscolare. 58 Inizialmente, per valutare la percezione del paziente sulla propria condizione e per selezionare i casi da approfondire, viene consigliato il questionario SARC-F. Si tratta di un questionario a che esplora 5 campi (items) ed è in grado di selezionare la popolazione a rischio di sarcopenia. 59 Il questionario indaga la percezione che il paziente ha della propria forza; la capacità di camminare; di alzarsi dalla sedia; di salire le scale ed eventuali cadute (questionario in Figura 3).

Questo strumento è stato validato in numerosi studi, 59,60 con una sensibilità moderata ma con alta specificità nell’individuare una scarsa forza muscolare, la quale rappresenta la variabile di maggior interesse nella definizione della sarcopenia.61 La forza muscolare viene valutata invece con il la misurazione della forza prensile (i.e. il

22 (dinamometro di Jamar).62 Una bassa forza di grip ha una stretta correlazione con le complicanze della sarcopenia sopra descritte, 63 ed è impiegata come surrogato per la misurazione di altri parametri più difficili da valutare. Per la sua facilità di utilizzo e la validità delle misurazioni, il grip test è comunemente utilizzato nella pratica clinica. 64

La quantità di muscolo può essere valutata tramite varie tecniche di imaging radiologico. È possibile valutarla come massa muscolare scheletrica (skeletal muscle

mass, SMM); come appendicular skeletal muscle mass (ASM), o come area di

muscolo in una sezione trasversale a vari livelli. Sono considerati gold standard non invasivi per determinare la massa muscolare, sebbene siano metodiche poco utilizzate nella pratica per il costo elevato e per la scarsa portabilità. 65

Allo stesso modo è possibile utilizzare la DXA66 (dual energy x-ray absorptiometry), tecnica radiologica che prevede la visualizzazione di un immagine di sottrazione tramite l’invio di due fasci di raggi X a differente energia, la cui attenuazione è dipendente dalla densità dei diversi tessuti attraversati. Utilizzando alcuni algoritmi è possibile stimare in modo molto accurato valori quali densità ossea, massa magra e massa grassa. Sebbene presenti limiti in quanto costosa, poco utilizzabile su ampia scala in comunità, presenta inoltre diversi cutoff a seconda del produttore con valori che possono essere corretti per diverse variabili (ASM/altezza al quadrato, ASM/peso o ancora ASM/BMI), creando quindi numerosi dibattiti su quale sia la variabile da utilizzare per la correzione del valore 67, rappresenta senza dubbio una tecnica molto efficace per una valutazione accurata e globale del paziente.

23 L’analisi dell’impedenza bioelettrica (BIA) è ampiamente utilizzata come misuratore indiretto della massa muscolare ed è basata sulla conduttanza del corpo.68,69 Essa necessita di un’equazione di conversione che risulta eccellente per alcune popolazioni, 68,69 mentre per specifiche popolazioni è ancora necessario validare le equazioni di conversione. 70 _{Nella pratica clinica riveste un ruolo importante, in}

quanto facilmente accessibile, trasportabile, soprattutto in caso di apparecchi a singola frequenza. È una metodica molto affidabile, purché si utilizzino strumenti certificati e si cerchi di misurare lo stesso paziente sempre con la stessa strumentazione.

È possibile fare valutazioni della performance fisica, intesa come misura oggettiva della funzionalità corporea in termini di locomozione. La performance non tiene solamente conto dell’organo effettore – il muscolo - ma anche della funzionalità del sistema nervoso centrale e periferico. 71 A questo proposito si utilizza il test dell’andatura, che è considerato veloce, sicuro e affidabile ed è ampiamente utilizzato in clinica, 65 Esso è in grado di predire le complicanze della sarcopenia. 72 È generalmente effettuato su un percorso di 4 metri con misurazione manuale o automatica del tempo di percorrenza. 73 Il valore di 0,8 m/s è stato indicato dal gruppo EWGSOP2 come il cut-off per identificare la sarcopenia severa. 49 _In

alternativa si può utilizzare il test SPPB (short phisical performance battery) che include un test sull’andatura; uno sull’equilibrio e il chair-stand - TUG

(timed-up-and-go test) - in cui viene chiesto al paziente di alzarsi dalla sedia, fare 3 metri e

tornare indietro e sedersi nuovamente. 74 Fra questi test di valutazione quello dell’andatura è il più facilmente eseguibile e accurato per valutare lo stato muscolare e gli outcome negativi correlati alla condizione di scarsa forza muscolare. 75 Gli altri

24 esami sono molto accurati nel predire principalmente la mortalità, ma necessitano di più tempo per l’esecuzione e ambienti più attrezzati, trovando indicazione ambiti di ricerca piuttosto che in clinica. 76

Oltre a questi test clinici esistono misurazioni riportate in letteratura, ma che attendono ancora validazione e standardizzazione e che potrebbero in un futuro prossimo giocare un ruolo rilevante nella diagnosi e nella valutazione di questa condizione. Queste sono:

- imaging TC a livello di L3. La TC è una tecnica utilizzata durante tutto l’iter diagnostico-terapeutico dei pazienti oncologici. Con queste stesse scansioni è possibile valutare la composizione corporea. In particolare, l’imaging a livello della vertebra L3 è stato correlato significativamente con la quantità di muscolatura presente nell’intero corpo. 77 È stata quindi utilizzata come metodica d’elezione non solo nei pazienti neoplastici, ma anche nei pazienti in terapia intensiva, 78 e nei pazienti epatopatici. 79 Alternativamente è possibile utilizzare la RM; 80

- le dimensioni del muscolo psoas valutate con la TC. Il muscolo psoas e la sua valutazione radiografica sono stati correlati ad alcune morbilità legate alla cirrosi e alla chirurgia colorettale. 81,82 _{Nonostante ciò, alcuni autori}

sostengono che il muscolo psoas sia poco indicativo dello stato clinico generale e non rappresentativo di sarcopenia; 83

- il test di diluizione della creatina, normalmente captata dal muscolo e convertita in fosfo-creatina mentre l’eccesso di creatina viene escreto nelle urine. Questo test correla con le misurazioni sia tramite RM sia tramite BIA e DXA; 84

25 - l’ecografia, utilizzata fino a qualche tempo fa principalmente in ambito di ricerca, oggi si sta espandendo alla pratica clinica per valutare la massa muscolare in soggetti adulti e anziani, con una buona affidabilità inter- e intra- operatore. 85 Il gruppo di studio sulla sarcopenia EuGMS ha stilato di recente un protocollo che include lo studio dello spessore muscolare, l’area di sezione, la lunghezza dei fasci muscolari, l’ecogenicità e l’angolo di pennazione (l’angolo che si forma fra l’orientamento della fibra muscolare e l’inserzione sul tendine). 86 _{Grande importanza viene data all’ecogenicità, in}

quanto le fibre non contrattili risultano iperecogene. 87. L’ecografia risulta un ottimo strumento, essendo portatile, minimamente invasiva e in grado di stimare la quantità e la qualità muscolare e di indagare col minimo discomfort per il paziente anche altri elementi critici dell’età avanzata (i.e. patologie vascolari) rispetto alla DXA, RM e TC, dimostrando un’efficacia paragonabile.88

Data la varietà di metodiche, il gruppo EWGSOP2 ha stilato alcune raccomandazioni basate su una popolazione europea di giovani adulti. 89 I valori di cut-off sono riassunti in Tabella 2. Lo stesso gruppo di lavoro ha stilato un algoritmo diagnostico detto FACS (Find-Assess-Confirm-Severity) e riportato in Figura 4 per rendere l’iter più immediato e iniziare precocemente una terapia adeguata, aumentando la consapevolezza del personale sanitario sulla e sui rischi a essa correlati.

26

Attuali utilizzi della sarcopenia in ambito clinico

Come indicatore prognostico la sarcopenia è impiegata in numerosi ambiti clinici. Nonostante il miglioramento delle tecniche chirurgiche, la gestione peri-operatoria del paziente sta diventando sempre più centrale nell’ottica di offrire la migliore cura possibile. Ciò è particolarmente vero in chirurgia epato-bilio-pancreatica dove è rilevante l’interesse rivolto al contenimento delle complicanze maggiori nel periodo post-operatorio.

Molti studi clinici hanno riportato come la sarcopenia sia un importante fattore predittivo di complicanze post-operatorie.90,91 Nei pazienti con malattia di fegato terminale in lista d’attesa per LT, un algoritmo comprendente la sarcopenia si è dimostrato superiore al model for end-stage liver disease (MELD) nello stimare la mortalità durante il periodo di attesa. 92 Altri studi hanno vagliato la possibilità di utilizzare la sarcopenia come indicatore di complicanze sempre legate alla chirurgia addominale. 93-95

L’utilizzo della sarcopenia rimane controverso, principalmente per la disparità di definizione e l’utilizzo di criteri diversi nei vari studi. Una recente metanalisi ha valutato se le differenti misurazioni della sarcopenia basate sulla TC, in quanto esame di routine per il paziente oncologico, potessero essere utilizzate come indicatori di tale patologia. 96 Risiede proprio nella complessità del concetto di sarcopenia la difficoltà nel trovare indici e cutoff universali. Nel prossimo futuro sarà necessario uniformare e standardizzare i vari indicatori e trovare valori universalmente validi.

27 Uno studio condotto su 196 pazienti con metastasi tumorali colo-rettali epatiche ha mostrato come il 19,4% fossero sarcopenici, e come questa correlasse strettamente con una minore sopravvivenza e un maggior tasso di recidiva. 97 Queste correlazioni sono mostrate in Figura 5 e Figura 6 e appaiono indipendenti dalla performance fisica del paziente valutata tramite lo score ASA (American Society of Anesthesiology) e dalle caratteristiche del tumore, enfatizzando come sia molto importante la diagnosi e il possibile trattamento della sarcopenia in questo gruppo di pazienti in attesa di una chirurgia curativa. 98 La sarcopenia potrebbe riflettere un aumento del metabolismo e un’aggressività maggiore del tumore, unitamente a uno stato di infiammazione sistemica e di catabolismo muscolare, 99 _{- situazione tuttavia}

differente dalla cachessia clinica caratterizzata da ridotto body mass index (BMI), mentre nella condizione di sarcopenia il BMI è spesso normo-elevato. 100

Interessante è a tal proposito osservare come anche in uno studio condotto su pazienti obesi la sarcopenia fosse un fattore predittivo negativo in soggetti con neoplasia gastrointestinale o respiratoria, indipendentemente dal BMI. 101

Nell’ambito del LT, la sarcopenia è stata utilizzata in uno studio alla ricerca di una sua correlazione con le complicanze post-trapianto, dimostrandosi un parametro molto sensibile.102 _{La misurazione della sarcopenia tramite TC consente di facilitare}

la sua valutazione in pazienti con ascite o encefalopatia, poco adatti a test fisici della forza muscolare. Le informazioni sullo stato generale del paziente (stato nutrizionale, co-morbilità e performance fisiche) possono rappresentare una misura oggettiva in grado di coadiuvare il parere medico nella valutazione del paziente. Questi concetti sono stati riuniti nella definizione di fragilità, di cui la sarcopenia rappresenta un elemento fondamentale. 103

28 Di recente pubblicazione è una revisione della letteratura sul ruolo della sarcopenia come predittore di outcome nei vari trattamenti cui può andare incontro il paziente affetto da HCC 104. Per la resezione chirurgia, la correlazione negativa è nota da tempo, con un’incidenza superiore di complicanze (i.e. ascite) e di mortalità intra-ospedaliera.105

La correlazione si fa ancora più marcata per i pazienti con sarcopenia ad alto BMI. Per la ablazione con radiofrequenze una correlazione è stata notata utilizzando l’indice del muscolo psoas (area dello psoas alla TC/altezza al quadrato), mostrando come i pazienti con ridotto indice del muscolo psoas mostrassero una sopravvivenza ridotta. 106

È stata altresì confermata una forte correlazione fra sarcopenia e outcome di TACE e TARE in termini di OS e RFS.

Uno studio di Fujita et Al. 107 ha dimostrato come dei cambiamenti nel PMI (psoas

muscle index) utilizzato in qualità di surrogato di sarcopenia durante il periodo in cui

il paziente era sottoposto a TACE correlassero con una ridotta sopravvivenza. In modo analogo invece è stata valutata la perdita di tessuto muscolare nei sei mesi successivi alla TACE, con evidenza di una ridotta sopravvivenza. 108 Questi studi però non considerano il ruolo prognostico della massa muscolare prima dell’intervento terapeutico.

Il ruolo della sarcopenia per valutare l’outcome della TARE è stato ancor meno studiato; un gruppo di studio 109, utilizzando come indicatore la FFMA (fat-free

muscle area), ha evidenziato lo stretto rapporto fra FFMA e OS/RFS come

29 Infine, per le malattie metastatiche o non resecabili è possibile utilizzare terapie sistemiche fra cui il sorafenib; in particolare nel 2012 Mir et Al 110 hanno mostrato forte relazione fra la tossicità dose dipendente precoce da sorafenib e la sarcopenia. Sulla stessa linea è stato correlato l’indice muscolare a L3 con la sopravvivenza dei pazienti in terapia con sorafenib, dimostrando come un SMI L3 <39,2 suggerisse una sopravvivenza minore. 111

La sarcopenia sembra inoltre essere associata a caratteristiche istologiche della neoplasia, quali l’infiltrazione microvascolare e lo staging. 112

30

MATERIALI E METODI

Aspetti generali

Abbiamo condotto uno studio retrospettivo monocentrico allo scopo di esplorare il rapporto fra sarcopenia e la sopravvivenza dopo LT per pazienti adulti affetti da HCC al di fuori dei MC.

L’obiettivo primario era di valutare l’impatto della sarcopenia pre-trapianto sulla sopravvivenza globale (OS), su quella libera da recidiva tumorale (RFS) e su quella libera da malattia (DFS) dei pazienti sottoposti a LT per HCC al di fuori dei MC. Gli obiettivi secondari erano: definire la prevalenza della sarcopenia nella popolazione di pazienti studiati e individuare le variabili predittive del rischio di recidiva di HCC post-LT.

Popolazione

I criteri di inclusione della popolazione erano: - pazienti adulti (≥18 anni);

- sottoposti a trapianto presso il centro di Pisa;

- affetti da HCC al di fuori dei MC secondo documentazione radiologica pre-trapianto;

- per i quali fosse disponibile una TC preoperatoria entro 6 mesi dal trapianto; - fosse disponibile l’esame anatomopatologico del fegato nativo, con

particolare riferimento a grading tumorale; numero, dimensioni e sede delle lesioni neoplastiche; presenza di invasione vascolare e metastasi linfonodali; pazienti di cui si avessero informazioni quali altezza, peso e genere;

31 - e di cui si conoscesse la data del trapianto; la data dell’ultimo follow-up (visita presso il centro o esami clinici svolti altrove o data del decesso) e la data di diagnosi e la sede di recidiva (se applicabile).

Variabili di interesse

Ulteriori variabili cliniche prese in considerazione per l’analisi multi-variata erano: il fumo di sigaretta; l’eventuale presenza di co-morbilità polmonari e cardiache; il diabete mellito e la terapia insulinica in corso; la presenza di cirrosi, ascite, encefalopatia epatica (EE) e varici esofagee; la bilirubina, creatinina sierica, sodiemia, albuminemia, fosfatasi alcalina e alfa-feto-proteina (AFP) all’atto del trapianto; lo score dell’American Society of Anesthesiology (ASA); le complicazioni post-trapianto, la loro data d’insorgenza, e la loro stratificazione secondo la calssificazione Dindo-Clavien. (Tabella 3).

Ad ogni paziente è stato assegnato un codice univoco nel totale rispetto della privacy.

Source documents

Sono stati utilizzati vari tipi di supporti:

- La cartella clinica del paziente, con particolare riferimento a;

o La scheda di valutazione anestesiologica per i parametri fisici quali altezza e peso, l’abitudine del fumo, le co-morbilità cardiache, polmonari, il diabete mellito e l’ASA score;

o La scheda di sintesi con la quale il paziente viene candidato a LT. Questa mostra le informazioni più recenti in termini di parametri

32 clinici (ascite, EE, cirrosi, varici), i parametri ematochimici (bilirubina, creatinina, sodio, albumina, fosfatasi alcalina e AFP), e i parametri radiologici (numero e diametro massimo delle lesioni); o Il resoconto dell’esame anatomopatologico del fegato nativo con la

diagnosi istologica, numero di lesioni, dimensioni delle lesioni, invasione vascolare, status dei linfonodi e grading tumorale;

o La cartella clinica per valutare la durata della degenza ed eventuali complicanze;

o Eventuali esami strumentali e/o visite correlate ad una recidiva di malattia;

o Le visite periodiche effettuate presso il centro di Pisa come data di ultimo follow-up.

- Sistemi informatici di gestione dell’anagrafica per la data di nascita/morte; - Sistemi digitali di gestione dell’imaging da cui sono state recuperate le TC

più vicine al trapianto ed eventuali altri esami strumentali correlati alla recidiva.

Le scansioni sono quindi state anonimizzate e correlate con il codice univoco assegnato al paziente, importate su un supporto fisico

Trattamento dei dati

Secondo la normativa vigente in tema di privacy (regolamento GDPR dell’UE 679/2016 recepito in Italia il 25 maggio 2018).

33

Analisi della sarcopenia

Il file DICOM di ogni paziente è stato caricato tramite un pacchetto software FatSeg, compilato in-house presso il centro Erasmus MC University Medical Centre (Rotterdam, Olanda); si occupa della misurazione di tessuti molli a partire dalle TC, sviluppato a partire dalla versione 2.4 del pacchetto MeVisLab. Il software è stato nel 2017 oggetto di studi e di validazioni. 113 Si arriva quindi a livello di L3 dove è possibile vedere entrambi i processi trasversi della vertebra. Non sempre è possibile vederli entrambi per l’angolazione del paziente che effettua la TC. Viene quindi selezionata la finestra di Unità Hounsfield compresa fra -30 e +150 allo scopo di eliminare dall’immagine vasi e organi. Viene quindi misurata manualmente l’area di muscolatura presente a questo livello in cm2 e il valore medio di densità in UH. I muscoli presi in considerazione sono lo psoas, il paraspinale, il trasverso dell’addome, l’obliquo esterno, l’obliquo interno e il retto dell’addome. Immagini dettagliate di come si effettua la misurazione sono presentate in Figura 7. Questo valore deve essere aggiustato per l’altezza del paziente, in quanto i soggetti più alti tendono ad avere un valore maggiore; si preferisce quindi utilizzare L3 index, calcolato come rapporto fra il valore di densità in UH a livello di L3 e il quadrato dell’altezza.

Utilizzando l’indice L3 sono stati quindi determinati dei cut-off per definire il paziente sarcopenico: 114

- Maschio BMI < 25, L3 index < 43; - Maschio BMI ≥ 25, L3 index < 53;

34

Analisi statistica

In considerazione della distribuzione dei loro valori, le variabili dello studio sono state descritte come medie e deviazioni standard (DS); mediane, estremi e interquartili e frequenze (%), laddove appropriato. La distribuzione delle variabili continue è stata verificata con il test Shapiro-Wilk. Per l’analisi univariata, le variabili a distribuzione categorica sono state paragonate mediante il test chi quadro ed il Fisher’s exact test; le variabili a distribuzione continua sono state analizzate mediante il t-test (Welch’s) nel caso di valori a distribuzione normale o con il Mann-Whitney test per valori distribuiti in modo non parametrico. La sopravvivenza attuariale globale (OS), libera da recidiva neoplastica (RFS) e libera da malattia (DFS) sono state analizzate mediante il metodo di Kaplan Meier e le comparazioni tra gruppi sono state effettuate mediante il metodo log-rank. Le variabili risultate significative all’analisi univariate e con p<0.2 sono state introdotte nell’analisi multivariata. Questa è stata eseguita mediante regressione lineare con eliminazione stepwise backward eseguita automaticamente e utilizzando f2 (=distribuzione della varianza) o R2 (=correlazione) come tipo di effetto a seconda della interazione tra variabile indipendente (i.e. AFP) e variabile dipendente (sopravvivenza). Il livello di significatività statistica è stato fissato a 0.05.

35

RISULTATI

La popolazione individuata secondo i criteri di inclusione esposti risulta composta da

98 pazienti.

Le caratteristiche demografiche e cliniche della popolazione sono riportate in

Tabella 4, Figura 8, Figura 9, Figura 10, Figura 11, Figura 12.

Le caratteristiche della popolazione per quanto attiene la valutazione della sarcopenia sono indicate in Tabella 5, Figura 13, Figura 15.

Le caratteristiche istologiche della neoplasia sono illustrate in Tabella 6.

La durata media (DS) della degenza post-trapianto è stata di 13,1 (7,1) giorni.

Trentaquattro (34,7%) pazienti hanno presentato almeno una complicanza nel corso

della degenza post-trapianto, di cui 5 (5,1%) pazienti di grado 1; 20 (20,4%) di grado 2; 5 (5,1%) di grado 3 e 4 (4,1%) di grado 4 secondo la classificazione Dindo-Clavien.

Ad un follow-up medio (DS) di 1751 (1062,4) giorni dal trapianto, 16 (16,3%) pazienti sono deceduti (Tabella 7). Di essi, 11 (11,2%) sono deceduti per recidiva neoplastica, mentre 5 (5,1%) per cause non legate alla recidiva neoplastica (3 per recidiva di infezione HCV-correlata del graft epatico; 1 per colangiopatia ischemica del graft epatico e 1 per infezione multiorgano (Tabella 7).

La sopravvivenza attuariale globale (OS) dei pazienti nella presente casistica è stata, pertanto, pari al 97,9% a 12 mesi; 95,9% a 24 mesi; 90,8% a 3 anni; 86,7% a 4 anni; 85,7% a 5 anni; 84,7% a 6 anni; 84,7% a 7 anni; 83,6% a 8 anni.

Ad un follow-up medio (DS) di 456 (324,4) giorni, 12 pazienti (12,2%) hanno presentato una recidiva di HCC. La recidiva era localizzata in sede polmonare in 4 (4,1%) pazienti; in sede epatica in 4 (4,1%) pazienti e in sede multiorgano in 4

36 (4,1%). Undici (91,7%) tali pazienti sono deceduti per cause connesse alla progressione neoplastica.

La sopravvivenza attuariale libera da recidiva neoplastica (RFS) è stata pari a: 97,5% a 1 anno; 95,9% a 2 anni; 91,8% a 3 anni; 88,7% a 4, 5 e 6 anni; 87,7% a 7 e 8 anni. La sopravvivenza attuariale libera da malattia (DFS) – ossia la sopravvivenza libera da recidiva neoplastica, recidiva di malattia nativa o patologia del graft – è stata pari a: 95,9% a 1 anno; 89,8% a 2 anni; 83,7% a 3 anni; 76,5% a 4 anni; 73,4% a 5 anni; 69,4% a 6 anni; 68,4% a 7 anni e 67,3% a 8 anni.

Nessun paziente è stato sottoposto a ri-trapianto. Pertanto, la sopravvivenza del graft della presente casistica è sovrapponibile a quella dei pazienti (OS).

All’analisi univariata (Tabella 8), le uniche variabili cliniche correlate con il rischio di mortalità post-trapianto sono state: l’età del donatore (p=0.042); il livello pre-trapianto di AFP (p<0.0001)

,

lo stadio anatomopatologico al di fuori dei criteri di Milano (p=0.041) e l’infezione HCV-correlata quale indicazione a trapianto (p=0.037). Le variabili correlate con il rischio di recidiva di HCC post-trapianto sono state il livello pre-trapianto di AFP (p<0.0001) e lo stadio anatomopatologico al di fuori dei criteri di Milano (p=0.039), mentre le variabili correlate con il rischio composito di recidiva di HCC, recidiva di patologia nativa e di patologia da trapianto sono state l’età del donatore (p=0.024); il livello pre-trapianto di AFP (p<0.0001); lo stadio anatomopatologico al di fuori dei criteri di Milano (p=0.041), l’infezione HCV del ricevente (p=0.031) e lo score MELD al trapianto (p=0.038) (Tabella 8). La sarcopenia – sia come variabile discreta sulla base del cut-off L3 index, sia come variabile continua L3 – non si è rivelata essere correlata in maniera statisticamente

37 significativa con il rischio di mortalità post-trapianto, di recidiva neoplastica o di patologia composita.

L’analisi multivariata (Tabella 9) ha confermato il ruolo predittivo del livello pre-trapianto di AFP per la sopravvivenza globale del paziente (p<0.0001), per il rischio di recidiva di HCC (p<0.0001) e di sopravvivenza libera da malattia (DFS) (p<0.0001). L’età del donatore e lo status HCV del ricevente si sono rivelate variabili predittive della sopravvivenza libera da malattia (p=0.032 e p=0.025 rispettivamente).

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DISCUSSIONE

La maggior parte della letteratura scientifica riguardante il ruolo terapeutico del LT nel trattamento dell’HCC ha rivolto il proprio interesse a criteri predittivi di recidiva post-trapianto di tipo morfo-radiologico, biochimico e istologico. Prova ne sono i numerosi sistemi stadiativi elaborati in ambito trapiantologico e volti a predire il rischio di recidiva di HCC post-trapianto. In ambito oncologico, la sarcopenia ha recentemente riscosso un sempre crescente interesse come marcatore predittivo di peggiore outcome, aumento del rischio di recidiva neoplastica e di scarsa risposta alla terapia. Tuttavia, ad oggi sono scarsi gli studi che abbiano indagato il ruolo della sarcopenia quale fattore di rischio di recidiva di HCC dopo il LT.

Sulla base delle evidenze attualmente disponibili in letteratura, si può ipotizzare che la sarcopenia possa esercitare un ruolo favorente la recidiva neoplastica, sia in modo diretto – quale espressione di ridotta immunocompetenza dell’individuo – sia in modo indiretto, come surrogato di una maggiore aggressività biologica della neoplasia. Esiste, quindi, una base teorica ed evidenze scientifiche che suggeriscono di indagare il ruolo della sarcopenia nella popolazione di pazienti sottoposti a LT per HCC. Peraltro, recenti evidenze scientifiche suggeriscono l’ampia prevalenza della sarcopenia nella popolazione di pazienti epatopatici cronici, i quali rappresentano la principale categoria di malati affetti da HCC. Pur nel contesto di steatosi epatica, sindrome metabolica e obesità, i pazienti possono presentare sarcopenia, deplezione della massa e della forza muscolare e riduzione delle riserve metaboliche organiche. Per tali ragioni, abbiamo condotto uno studio retrospettivo monocentrico sul ruolo della sarcopenia come fattore predittivo di recidiva di HCC dopo LT, rivolgendo il

39 nostro interesse in primis ai pazienti trapiantati per HCC al di fuori dei criteri di Milano, in quanto più elevato è il rischio di recidiva neoplastica in tale categoria di individui.

I risultati della nostra analisi dimostrano, innanzitutto, come la sarcopenia sia frequente (40,8%) tra i pazienti con HCC al di fuori dei MC. Il carattere selettivo della nostra casistica e la limitazione numerica della presente analisi (98 pazienti) non ci consentono di stabilire se tale frequenza sia propria dei pazienti con HCC avanzato o sia in comune alla popolazione di pazienti epatopatici. Inoltre, la sarcopenia sfugge all’analisi clinica di routine, come dimostrato dal fatto che il 41,8% dei pazienti della presente esperienza fosse normopeso e il 52% sovrappeso. La valutazione della sarcopenia, pertanto, richiede strumenti clinici e diagnostici radiologici più appropriati di quelli comunemente in uso nella comune clinica trapiantologica epatica e a cui abbiamo fatto riferimento nell’introduzione della presente tesi.

Nonostante sia così frequente, la sarcopenia non si è rivelata predire il rischio di mortalità post-trapianto, di recidiva di HCC o di patologia del graft. Al contrario, le variabili predittive di rischio di recidiva neoplastica sono risultate essere il livello sierico di AFP e lo stadio neoplastico all’istologia del fegato nativo. Valore, il primo, disponibile ex ante all’atto del trapianto; il secondo, disponibile solo ex post a seguito di esame istologico del fegato nativo. La nostra esperienza, inoltre, conferma il ruolo di alcune variabili classiche (età del donatore, status HCV del ricevente, MELD del ricevente) nel predire la probabilità di patologia del graft.

Le ragioni della mancanza di correlazione tra sarcopenia e recidiva di HCC post-trapianto – che sembra essere influenzata più dalle caratteristiche biologiche della

40 neoplasia (AFP) che dalle caratteristiche qualitative e quantitative della massa muscolare del paziente – devono essere ricercate nella limitata numerosità del campione oggetto di studio; in un’implicita selezione dei pazienti sottoposti a LT presso la nostra istituzione (ossia, la tendenza a declinare il trapianto per pazienti in condizioni cliniche sfavorevoli) e nella preponderanza di pazienti normo e sovrappeso, che in totale rappresentavano il 90% dell’intero gruppo di studio.

Inoltre, alla luce della patogenesi della sarcopenia nel malato di HCC – indotta dalle citochine tumorali e dall’insufficienza epatica con ridotto anabolismo, si potrebbe ipotizzare che il trapianto di fegato, agendo sull’origine della condizione, possa risolvere o mitigare la sarcopenia, rendendo l’outcome del paziente sarcopenico sovrapponibile a quello del paziente non sarcopenico. Per confermare questa ipotesi sarebbe quindi necessario introdurre uno studio di tipo longitudinale allo scopo di valutare eventuale regressione della sarcopenia nella popolazione.

Ciononostante, l’assenza di una correlazione non deve essere interpretata in senso sfavorevole. Al contrario, essa testimonia come sia possibile garantire risultati favorevoli ai pazienti sarcopenici in termini di sopravvivenza globale e libera da recidiva neoplastica, purché in condizioni di normo-sovrappeso. In tali pazienti, è confermato il ruolo predittivo dei marcatori biologici classici della letteratura internazionale: AFP, stadio istologico della neoplasia, oltre che età del donatore, HCV e MELD al trapianto per quanto concerne la sopravvivenza libera da patologia. Il passo successivo deve consistere nella valutazione del ruolo predittivo della sarcopenia nei pazienti affetti da HCC entro i MC e nei pazienti epatopatici senza HCC, così come l’ampliamento della presente casistica in direzione multicentrica.

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CONCLUSIONE

Il presente studio non ha evidenziato un ruolo predittivo della sarcopenia con riferimento al rischio di recidiva di HCC nei pazienti sottoposti a LT al di fuori dei MC. Tale rischio è maggiormente correlato a marcatori noti di aggressività biologica, tra i quali l’AFP riveste un ruolo preminente. L’assenza di tale correlazione è probabilmente dovuta al fatto che la quasi totalità della popolazione in studio fosse normo-sovrappeso. La sarcopenia non dovrebbe costituire un elemento per escludere i pazienti dalla possibilità terapeutica offerta dal trapianto.

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Figura 1

È illustrato il rapporto fra forza muscolare (misurata con grip test) e l’avanzare dell’età. Per evitare di raggiungere stati di sarcopenia e/o di disabilità con scarse performance fisiche risulta essenziale elevare il picco nella giovane età, mantenere la forza nell’età adulta e ridurre la perdita nella vecchiaia.

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Figura 2

La figura illustra i sottogruppi della sarcopenia e categorizzati come forma primaria (aging) e secondarie (disease, inactivity, malnutrition). Numerosi fattori hanno un ruolo importante in ciascuna categoria, per cui l’interazione di questi, anche con piccoli aggiustamenti, può determinare una variazione importante della quantità e qualità di muscolo.

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Figura 3

Il questionario SARC-F attualmente utilizzato come principale strumento di approccio alla sarcopenia.

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Figura 4

L’algoritmo diagnostico EWGSOP2 per identificare i casi di sarcopenia. L’acronimo FACS (find, assess, confirm, severity) descrive gli step progressivi per la definizione della patologia, in un continuum diagnostico che parte dal questionario SARC-F (o dalla clinica), passando per la valutazione della forza muscolare, quindi valutazione di qualità/quantità muscolare e delle performance fisiche per valutare il grado di disabilità.

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Figura 5

Incidenza di recidiva post-chirurgica di metastasi epatiche di carcinoma colorettale in funzione della sarcopenia97.

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Figura 6

Sopravvivenza attuariale post-resezione chirurgica in funzione della sarcopenia in pazienti affetti da metastasi epatiche di carcinoma colorettale97.

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Figura 7

La figura illustra come sono ottenuti i valori di densità media e di L3 index. Arrivati a livello di L3, nel momento in cui sia possibile vedere entrambi i processi trasversi, viene manualmente posto un confine (in giallo) e si evidenzia in rosso la zona muscolare interessata. Il software restituisce quindi valori di area (cm3) e densità media della selezione (HU).

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Figura 8

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Figura 9

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Figura 10

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Figura 11

È illustrata la dispersione della variabile altezza misurata in MT all’interno della popolazione.

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Figura 12

È illustrata la dispersione dell’indice di massa corporea (BMI) (peso/altezza2₎

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Figura 13

È illustrata la distribuzione del valore di L3 totale e L3 index all’interno della popolazione.

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Figura 14

È possibile osservare la distribuzione del valore di HU medio della scansione all’interno della popolazione.

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Figura 15

Sopravvivenza attuariale globale (OS), libera da recidiva neoplastica (RFS) e libera da malattia (DFS) della popolazione oggetto di studio.

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